前列腺電切術(shù)引發(fā)TURP綜合征一例患者情況患者，男性，61歲，63kg，173cm,主因：“尿頻尿急，排尿困難2年余”，入院診斷：“前列腺增生癥，膀胱炎”，擬于2020-5-20行“經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)”。既往史：無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查：基本正常心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，HR：58bpm心臟彩超：室壁運(yùn)動(dòng)尚協(xié)調(diào)，二、三尖瓣返流（輕）EF:61%,FS:33%胸片：正常手術(shù)過(guò)程麻醉方式：全身麻醉入室：心電監(jiān)護(hù)：BP：120/72mmHg,HR:58bpm,SpO2:100%誘導(dǎo)：長(zhǎng)托寧：0.5mg

舒芬：20ug,丙泊酚：100mg,順阿曲庫(kù)銨：10mg,2%利多卡因：40mg氣管插管：7.5普通管維持：TCI丙泊酚：2ug/ml瑞芬:2ng/ml手術(shù)過(guò)程：開始前2h生命體征基本平穩(wěn)，之后發(fā)現(xiàn)血壓逐漸降低，脈壓差縮小，約92/71mmHg，間斷予去甲推注，4~8ug/次，心率較前稍有下降，維持在50bpm左右，期間偶有室性早搏。此時(shí)輸注液體：1100ml,術(shù)者操作過(guò)程不太順利，間斷有出血，予探查止血。提出問(wèn)題發(fā)生了什么？如何處理？持續(xù)半小時(shí)后測(cè)血?dú)猓篜H：7.575，pCO2：25.1，pO2：320，HCO3-：23.2，K+：4.2，Na+:122,Cl-:96,Ca2+：1.0，Hct：38.5，Lac：1.6，Glu:4.7,Hb:12.6予呋塞米：20mg靜注予乳酸林格液500ml+5g10%濃氯化鈉靜點(diǎn)橈動(dòng)脈穿刺測(cè)血壓半小時(shí)后手術(shù)結(jié)束，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)2h35min，補(bǔ)液1600ml,出血200ml.術(shù)畢30min,測(cè)血?dú)猓篜H:7.456，pCO2:36.8，pO2:602，HCO3-：25.9，K+：4.6，Na+:127,Cl-:98,Ca2+：1.09，Hct：37.7，Lac:1.1，Glu:5.1,Hb:12.3手術(shù)結(jié)束后約45min患者清醒拔管回病房。術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛1、TURP綜合征的定義、癥狀和體征是什么?2、TURP術(shù)中沖洗液大量吸收對(duì)心肺、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)有何影響？3、急性低鈉血癥對(duì)心血管系統(tǒng)有什么影響？4、體內(nèi)鈉離子的生理作用是什么？沖洗液大量吸收對(duì)血清鈉離子有哪些影響？5、TURP綜合征推薦采用什么治療方法？6、糾正低鈉血癥總是需要給予鹽水嗎？快速糾正低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)是什么？7、TURP術(shù)中發(fā)生低血壓的原因是什么？8、比較單極、雙極、激光TURP？9、激光TURP技術(shù)有何不同？10、TURP術(shù)中所用沖洗液有哪些重要特點(diǎn)？11、TURP術(shù)中患者如何吸收沖洗液？一般來(lái)說(shuō)，沖洗液會(huì)被吸收多少？12、如何估計(jì)TURP術(shù)中沖洗液的吸收量？13、手術(shù)時(shí)間與TURP綜合征的關(guān)系如何？14、哪些因素會(huì)增加TURP綜合征的發(fā)生率？15、哪些預(yù)防措施可降低TURP綜合征的發(fā)生率？16、哪種婦科手術(shù)所伴發(fā)的綜合征與TURP綜合征相似？17、TURP術(shù)中持續(xù)膀胱沖洗對(duì)體溫有何影響？18、TURP手術(shù)適合選用哪種麻醉技術(shù)？為什么？1、TURP綜合征的定義、癥狀和體征是什么?經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，即沖洗液（低張）快速吸收入血而致TURP綜合征。特點(diǎn)：血管內(nèi)容物量轉(zhuǎn)移血漿-溶質(zhì)（滲透壓）效應(yīng)血管內(nèi)容量負(fù)荷過(guò)重，出現(xiàn)低鈉血癥，表現(xiàn)為低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、CVP升高以及癲癇樣發(fā)作。早期行電解質(zhì)檢查可為診斷提供線索。癥狀和體征心肺：高血壓

心動(dòng)過(guò)緩

心律失常

呼吸窘迫

發(fā)紺

低血壓

休克

死亡血液和腎：

高甘氨酸血癥

血氨升高

低鈉血癥

低滲透壓

溶血/貧血

急性腎衰

死亡中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

惡心/嘔吐意識(shí)不清/煩躁不安失明抽搐/驚厥昏睡/麻痹瞳孔擴(kuò)大/無(wú)反應(yīng)昏迷死亡

TURP綜合征出現(xiàn)可早至手術(shù)開始后數(shù)分鐘，也可晚致術(shù)后數(shù)小時(shí)。患者首先可主訴眩暈、頭痛、惡心、胸部和嗓子發(fā)緊和氣短，接著出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)不清及干嘔。有些患者主訴腹痛。血壓升高（SBP和DBP），心率下降。如不迅速處理，將出現(xiàn)發(fā)紺、低血壓，最終心跳停止。如全麻，典型表現(xiàn)是血壓先升后降，氧飽和度下降，嚴(yán)重的頑固性心動(dòng)過(guò)緩。心電圖可出現(xiàn)結(jié)性心律、ST段改變、U波和QRS波增寬。全麻蘇醒延遲。2、TURP術(shù)中沖洗液大量吸收對(duì)心肺、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)有何影響？引起血容量升高和高血壓，并誘發(fā)心絞痛、肺水腫對(duì)腎功能也有不良影響，術(shù)中沖洗液吸收量與術(shù)后尿量呈負(fù)相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)：水中毒，表現(xiàn)為去大腦體位、陣攣和Babinski反射陽(yáng)性，最終出現(xiàn)驚厥并陷入昏迷。檢查雙眼顯示視乳頭水腫、瞳孔擴(kuò)大、對(duì)光反射遲鈍。腦電圖示雙側(cè)半球低電壓。3、急性低鈉血癥對(duì)心血管系統(tǒng)有什么影響？Na+<120mmol/L,可出現(xiàn)心血管抑制<115mmol/L，可致心動(dòng)過(guò)緩、QRS波增寬、ST段抬高、室性逸搏、T波倒置<110mmol/L，呼吸心跳停止4、體內(nèi)鈉離子的生理作用？沖洗液大量吸收對(duì)血清鈉離子有哪些影響？維持細(xì)胞興奮功能，特別是心臟和腦組織鈉離子濃度降低可使腦、心和腎功能改變TURP術(shù)中，血清鈉離子濃度通常會(huì)下降3~10mmol/L,但是低鈉血癥的嚴(yán)重程度與術(shù)中沖洗液的吸收量并不一致血清鈉離子濃度降低主要取決于沖洗液的吸收速率而不是吸收量5、TURP綜合征患者推薦采用什么治療方法？盡快結(jié)束手術(shù)呋塞米20mgiv控制氣道行動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒀鍧B透壓和鈉離子濃度分析推薦予高張鹽水（3%~5%），100ml/h，不超過(guò)300ml如出現(xiàn)驚厥，予抗驚厥藥，必要時(shí)予肌松劑如出現(xiàn)肺水腫或低血壓，推薦有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)藥物使用及輸液如出現(xiàn)失血，應(yīng)考慮給予濃縮紅細(xì)胞，一般講，輸液應(yīng)謹(jǐn)慎，這些患者可能有肺水腫。6、糾正低鈉血癥總是需要給予鹽水嗎？快速糾正低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)是什么？使用高張鹽水糾正低鈉血癥并不總是必需的，有時(shí)甚至有害，除非患者出現(xiàn)低鈉血癥的臨床體征，否則不推薦給予鹽水，自發(fā)或人工利尿通常可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)糾正低鈉血癥行TURP患者術(shù)中循環(huán)常常處于超負(fù)荷狀態(tài)，輸入鹽水可誘發(fā)肺水腫，另外，快速靜脈予高張鹽水可能會(huì)引起中樞腦橋脫髓鞘病變（滲透性脫髓鞘綜合征），引起致命性為減少輸入鹽水造成的不良反應(yīng)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血清滲透壓，首先積極糾正低鈉血癥直至癥狀完全緩解，隨后糾正速度不得超過(guò)1.5mmol/(L.h)鈉離子的補(bǔ)充計(jì)算：Na+（mmol）=（140-實(shí)測(cè)Na+)*體重*0.21gNaCl含有17mmolNa+7、TURP術(shù)中低血壓的原因是什么？常見原因：循環(huán)超負(fù)荷合并充血性心力衰竭、心肌梗死、心肌缺血、失血導(dǎo)致的嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重低鈉血癥、水中毒8、比較單極、雙極、激光TURP單極：能量高，在最低限度凝血下快速切除前列腺組織。人體作為能量載體，在單極電極和體表負(fù)極板間形成完整的電環(huán)路。不含電解質(zhì)的膀胱沖洗液雙極：電環(huán)路在前列腺切除器內(nèi)，能量不流經(jīng)人體。能量限制在前列腺切除位置，從雙極前列腺切除器的第二臂返回前列腺組織出血減少，可使用生理鹽水作為膀胱沖洗液雙極在并發(fā)癥發(fā)生率、輸血需求、避免出現(xiàn)TURP綜合征上有明顯優(yōu)勢(shì)9、激光TURP技術(shù)有何不同？激光波長(zhǎng)容易被水、氧合血紅蛋白和血液豐富的組織吸收，限制了其對(duì)組織的切除穿透。最大限度減少出血和沖洗液吸收優(yōu)勢(shì)：可使用蒸餾水或生理鹽水作為膀胱沖洗液最大限度減少?zèng)_洗液吸收最大限度減少甚至完全消除TURP綜合征的發(fā)生顯著減少出血，使得抗凝患者也可以手術(shù)不再?gòu)?qiáng)調(diào)區(qū)域麻醉為首選麻醉技術(shù)10、TURP術(shù)中所用沖洗液重要特點(diǎn)理想沖洗液：等張或接近等張液體、電離活性不強(qiáng)、無(wú)毒且透明單極避免含電解質(zhì)的溶液如低張性沖洗液入血，可導(dǎo)致低鈉血癥、低滲透壓、溶血當(dāng)使用生理鹽水行雙極及激光，可避免蒸餾水完全透明，無(wú)電解質(zhì)，過(guò)去常規(guī)作為TURP沖洗液但低張性，被吸收后可致溶血、休克、腎衰目前：1.2%和1.5%甘氨酸、3%甘露醇等11、TURP術(shù)中患者如何吸收沖洗液？一般來(lái)講，沖洗液會(huì)被吸收多少？使用單極和雙極技術(shù)時(shí)，可從開放的前列腺靜脈竇直接入血，同時(shí)在前列腺周圍和腹膜后間隙聚集，后一種主要見于術(shù)中侵及前列腺囊時(shí)文獻(xiàn)報(bào)道，可吸收多達(dá)8L沖洗液激光TURP由于切除區(qū)域狹長(zhǎng)且具有止血優(yōu)勢(shì)，可防止前列腺靜脈竇開放及沖洗液吸收12、如何估計(jì)TURP術(shù)中沖洗液的吸收量？公式：吸收容量=（術(shù)前Na+/術(shù)后Na+）*細(xì)胞外液容量-細(xì)胞外液容量（ECF）ECF=體重的20%~30%如：本患者術(shù)前體重：63kg,ECF約為體重20%，測(cè)得血清鈉離子濃度從140mmol/L降至122mmol/L,可計(jì)算出沖洗液吸收量為：(140/122)*ECF-ECF=0.15*ECF=0.15*63*20%=1.89L13、手術(shù)時(shí)間與TURP綜合征的關(guān)系如何？多少認(rèn)為：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短是決定因素但也有報(bào)道：在手術(shù)開始后15~20min即可發(fā)生手術(shù)時(shí)間和沖洗液吸收量相關(guān)性較差一份大樣本研究中發(fā)現(xiàn)：除非手術(shù)時(shí)間超過(guò)150min，否則行TURP術(shù)患者并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率與手術(shù)時(shí)間并不相關(guān)同樣，低鈉血癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度也與手術(shù)時(shí)間無(wú)關(guān)14、哪些因素會(huì)增加TURP綜合征的發(fā)生率？常見于前列腺巨大、術(shù)中侵及前列腺囊或沖洗液靜水壓過(guò)高時(shí)沖洗液壓力是決定沖洗液吸收速率的重要因素，這個(gè)壓力主要取決于輸液架上沖洗液的懸掛高度，當(dāng)高度超過(guò)60cm，沖洗液的吸收明顯增加。術(shù)中膀胱過(guò)度充盈也會(huì)使吸收加速。15、哪些預(yù)防措施可降低TURP綜合征的發(fā)生率？主要取決于外科醫(yī)生技術(shù)術(shù)前充分準(zhǔn)備，糾正水電失衡，合并充血性心衰應(yīng)積極使用利尿劑并限制入量；危重患者考慮保守術(shù)式術(shù)中關(guān)注血清鈉離子濃度術(shù)中預(yù)防措施保留前列腺囊，將沖洗液靜水壓限定在60cmH2O以內(nèi)，同時(shí)膀胱不應(yīng)過(guò)度充盈，限制手術(shù)時(shí)間出現(xiàn)后，立即治療。血鈉<120mmol/L，盡快結(jié)束手術(shù)術(shù)中輸液慎重16、哪種婦科手術(shù)所伴發(fā)的綜合征與TURP綜合征相似？宮腔鏡檢查包括診斷目的的宮腔內(nèi)檢查，及經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜或粘膜下肌瘤切除術(shù)17、TURP術(shù)中持續(xù)膀胱