抑郁癥的早期識別Earlyidentificationofdepression昆山市精神衛生中心2024/6/10抑郁癥網格化識別路徑研究項目活動抑郁癥網格化識別路徑研究項目活動2019年度昆山市哲學社會科學應用研究課題《抑郁癥網格化識別路徑研究》目錄1、抑郁癥的診斷2、前驅癥狀法3、易感性法4、生物內表型法

ICD-10抑郁發作的診斷要點典型癥狀：1、心境低落，2、興趣和愉快感喪失，3、勞累感增加和活動減少的精力降低。其它癥狀：1、注意的能力降低，2、自我評價自信降低，3、自罪觀念和無價觀感，4、認為前途暗淡悲觀，5、自傷或自殺的觀念或行為，6、睡眠障礙，7、食欲下降。輕度抑郁發作：2/3+2/7日常工作、社交有一定困難。中度抑郁發作：2/3+3/7社交、家務有相當困難。重度抑郁發作：3/3+4/7明顯痛苦、激越或遲滯。輕中度抑郁發作應該標明是否伴有軀體癥狀重度抑郁發作應該標明是否伴有精神病性癥狀識別方法研究

前驅癥狀法是依據前驅期癥狀識別早期患者，但現象學指標的客觀性和特異性較差；

易感性法是依據家系或個體風險因素界定風險人群，但缺少縱向研究支持，很難直接用于預警；

生物內表型法是尋找與疾病相關的潛在生物學標記，但多為臨床期研究，不能確定其中哪些可作為前驅期征象。

前驅癥狀法1抑郁癥的縱向發展過程大致呈現為幾個不同的階段，即：病前期、前驅期、臨床期。抑郁癥前驅期是指從易感個體首次發生變化到其首次出現明顯臨床癥狀之間的一段時期，在此期間出現的前驅癥狀是疾病的先兆標志。抑郁癥前驅期的時間跨度大約為6周至23個月(Iacovielloetal.,2010)。

前驅癥狀法2

抑郁癥前驅癥狀的特征是心境和精力的調節出現異常(Skjelstad,Malt,&Holte,2010)。研究發現，抑郁癥常見的前驅癥狀有：焦慮、緊張、易激惹、興趣喪失、睡眠障礙、動機減少、心境沮喪、胃腸功能紊亂、疲乏、注意力不集中、精力下降、食欲減退或增強、體重減少或增加、失眠、猶豫不決、絕望、自殺念頭、沉思、憂慮、自信不足、依賴、身體不適、效率下降、無助感等(Fava&Tossani,2007;Iacovielloetal.,2010;Kovacs&Lopez-Duran,2010)。

前驅癥狀法3

抑郁癥早期癥狀的探測，在多數研究中是通過臨床精神檢查或癥狀量表評定等行為學方法(McGillivray&McCabe,2007;Pietschetal.,2012;Reay,Matthey,Ellwood,&Scott,2011)，有些研究所采用的調查方法是回顧性的(Iacovielloetal.,2010)。由于前驅癥狀的特異性不強，僅憑早期現象學的測量來預警疾病的發生是不可能的，也是不可取的(Skjelstadetal.,2010)。

PHQ-9PDQ-5

易感性法1

易感性是指增加個體患病風險的穩定特質。遺傳因素決定了個體對某種疾病的易感傾向，認知、情緒發展與情緒調節本身屬于個體特質。易感性法就是指通過尋找個體的這些傾向或特質來識別那些具有高危風險人群的方法。

易感性法2-家系風險研究

遺傳因素在傳統研究中被視為抑郁癥發生的危險因素(Hammen,2009)，遺傳度的影響大約是40-50%，證據顯示抑郁癥患者一級親屬發生抑郁癥的危險性大約為10~13%(Bagana,2013)。同時有研究發現早發型抑郁癥、反復發作抑郁癥（發病年齡<30歲）患者親屬患病的相對風險度（RelativeRisk,RR）可達到4~5(楊福中，禹順英，施慎遜，2008)。抑郁癥家族史是最常被研究的抑郁癥易感性，被認為有多個遺傳組分(Kovacs&Lopez-Duran,2010)。一個國際性的共識是，遺傳和家庭相關因素促進抑郁癥發作頻率及嚴重程度的增加(Bagana,2013)。因此，家系高風險研究，是抑郁癥早期識別研究中較為常用和可靠的研究方式。易感性法3-個體認知風險研究

首個抑郁認知理論提出那些易罹患抑郁癥的人群會按照更消極的方式看待周圍環境(Beck,1967)。在面對應激條件時，抑郁認知易感者比非認知易感者會感受到更高水平的應激，表現出更明顯的抑郁與焦慮癥狀(蟻金瑤等，2012)。有關認知方面的實證研究發現成人和兒童抑郁患者效價刺激加工存在負性偏差(李斌彬，周東豐，2015;Gotlib,Joormann,&Foland-Ross,2014)。采用最弱連接計算法識別抑郁認知易感者的研究也發現在效價刺激加工中，認知易感者存在負性注意偏向(肖倩，2014；鐘明天等，2012)。同時，抑郁癥家族史研究表明抑郁患者一級親屬在情緒材料知覺、注意、理解和記憶過程中存在負性認知偏差(Dearing&Gotlib,2009;Joormann,Talbot,&Gotlib,2007;Kujawaetal.,2011)。這些研究在一定程度上表明負性認知偏差可作為抑郁癥發作的一個重要預測因素。易感性法4-個體情緒發展與情緒調節風險研究

積極情緒偏低是抑郁癥的易罹患因素，且代表了一種氣質風險因素(Clark,Watson,&Mineka,1994)。抑郁癥患者后代積極情緒與消極情緒發展研究表明，抑郁癥患者高風險子女的情緒發展在幼兒期可能已發生扭曲，且以積極情緒偏低為主要特征(Olinoetal.,2011)?？梢?，弱化的積極情緒功能可能是抑郁癥易感性的來源之一。采用自我報告法研究抑郁癥患者情緒調節能力，發現情緒調節困難不僅與抑郁癥患者的當前癥狀有關(Garnefski&Kraaij,2006)，且在抑郁癥康復人群中表現明顯(Ehring,Fischer,Schnülle,B.sterling,&Tuschen-Caffier,2008)。采用電影片段誘發悲傷情緒以評估被試自發使用情緒抑制或認知重評策略，發現抑郁恢復組比健康控制組報告更多的情緒抑制(Ehring,Tuschen-Caffier,Schnülle,Fischer,&Gross,2010)。這些結果顯示情緒調節缺可能是抑郁癥的重要易感因素。

生物內表型法1

生物內表型是指介于基因型與表現型之間的中間標記。生物內表型法是指通過尋找這些中間標記來預測易感群體疾病發展可能性的方法。

生物內表型法2-神經影像學神經形態結構研究

神經形態結構研究表明抑郁癥患者背外側前額葉皮層體積減少(Bora,Fornito,Pantelis,&Yücel,2012)。而物理或藥物治療可改變前額葉皮層的代謝狀況(Lietal.,2010;Seminowiczetal.,2004)。有研究發現高風險人群右側額頂葉皮層厚度明顯小于健康人，而這種標記在無抑郁癥史的高風險人群中也有發現(Dubinetal.,2012)，表明額葉皮層體積減少并非抑郁癥發病或治療的結果。還有研究指出抑郁癥患者前扣帶回體積減少(Boraetal.,2012;Duetal.,2012)，且有證據顯示該部位體積減少在抑郁癥發病早期就已出現(Hanetal.,2014)。

生物內表型法3-神經影像學神經功能活動研究

采用獎賞學習任務和金錢獎賞延遲任務研究抑郁癥患者的獎賞加工，發現患者在獎賞結果處理或獎賞預期時其腹側紋狀體信號異常降低(Kumaretal.,2008;Pizzagallietal.,2009)。采用卡片猜測任務研究抑郁癥患者的未患病女兒與患病女兒的獎賞加工，發現患病女兒和未患病女兒在獎賞結果處理時其右腹側紋狀激活均比健康控制組降低(Sharpetal.,2014)。采用單光子發射計算機斷層成像技術檢查抑郁癥患者多巴胺轉運體損傷狀況，發現抑郁癥患者紋狀體多巴胺轉運體不足，表明該區域存在多巴胺能功能下降(Wu,Lou,Huang,&Shi,2011)。這些結果顯示腹側紋狀體功能異常可能有預警作用。生物內表型法3-神經生理學與神經化學研究

REM睡眠研究，Rao等采用多導睡眠描記法測量非雙相抑郁癥患者睡眠狀況發現，患者表現出REM睡眠潛伏期縮短、密度增高、周期增加的特點(Raoetal.,2002)。有研究顯示抑郁癥患者一級親屬表現出REM睡眠密度顯著更高的特征(Pillai,Kalmbach,&Ciesla,2011)。這些研究表明REM睡眠異常可能為抑郁癥的素質指標。HPA軸研究，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(HPA)軸活動過度是抑郁癥研究中最一致的生物學發現之一，主要表現為皮質醇分泌過多(Stetler&Miller,2011)。處于康復期和緩解期的抑郁癥患者唾液皮質醇濃度仍然高于健康者(Bhagwagar,Hafizi,&Cowen,2003;Holsenetal.,2013)，表明皮質醇反應異常為一種狀態獨立的生物學標記。Baeken等發現，高頻重復經顱磁刺激治療后病人唾液皮質醇濃度顯著下降，提示該治療對抑郁癥起效可能是通過抑制HPA軸而取得的，從治療角度反證了HPA軸異常在抑郁癥發病中的作用(Baekenetal.,2009)。神經遞質研究，采用磁共振波譜成像技術在中度抑郁癥患者背側前額葉皮層和痊愈患者枕葉區域發現γ-氨基丁酸濃度降低(Bhagwagaretal.,2007;Hasleretal.,2007)，提示皮層γ-氨基丁酸濃度可能與抑郁癥易感性相關。有研究認為腦內去甲腎上腺素和5-羥色胺功能的改變與抑郁癥病理學和抗抑郁藥作用機制密切相關(Castrén,2005)。研究發現5-羥色胺、兒茶酚胺或色氨酸的耗竭可使處于緩解期的抑郁癥患者和有抑郁癥家族史的健康人出現明顯的抑郁癥狀(Ruhé,Mason,&Schene,2007;Young,2013)，這提示可將腦內單胺類神經遞質降低作為抑郁癥的可靠生物標記。小結

前驅癥狀法雖能用于識別那些具有早期臨床指標的人群，但現象學指標的客觀性和特異性較差，不是理想的預警指標。易感性研究有助于早期識別是因為其能幫助界定抑郁癥風險群體。然而，此類研究缺少縱向研究結果支持，尚不能確定還需哪些其他因素參與才會導致抑郁癥的發作。因此很難將易感性直接用于預警。識別生物內表型可為預測易感群體疾病的發展提供可能性(Cook,Hunter,Abrams,Siegman,&Leuchter,2009)，但生物內表型法存在的問題是：多數研究為臨床期研究，不能確定這些研究所發現的生物內表型中哪些可作為前驅期征象。展望1

為完善前驅癥狀法，可考慮開發和使用對早期癥狀具有更高敏感性和特異性的篩查量表，以提高現象學研究的客觀性；還可考慮將早期癥狀篩查法簡易化，以便普及到高危家庭及其社區，通過醫生與家庭和社區的協作，將篩查起點前移，提高此類研究的前瞻性。為完善易感性法，可考慮開展長期追蹤隨訪研究，以期弄清各種風險因素對抑郁癥形成的不同作用及其程度，找出具有預警價值的風險因素。為完善生物內表型法，可考慮更多地開展以未發病的高危人群為對象的研究，并進行縱向追蹤隨訪，以明確哪些內表型可以用于早期預警。展望2

第二個思路是，可考慮把三類方法各自的優勢整合起來，形成系統的綜合性方法。例如，利用家系高風險設計尋找生物易感性標記，并以該標記為生物學基礎識別可靠前驅癥狀，構建更精確的風險預測模型；同時，采用縱向追蹤研究驗證該風險預測模型的適用性和可靠性，以便推廣到實際應用之中。在抑郁癥的病因和病理機制尚不十分清楚的現狀下，綜合性方法也許是目前的最佳選擇。使用這樣的思路和方法，不但有利于找到早期診斷的更全面、更客觀、更可靠的參考指標，而且有可能為探索抑郁癥的病因和病理機制提供線索，從而有望在將來從根本上解決抑郁癥早期識別和防治的問題。參考文獻

李斌彬,周東豐.(2015).抑郁癥對負性情