脊柱科中醫(yī)特色護(hù)理查房2021年01月21日——腰椎管狹窄癥中醫(yī)護(hù)理查房目錄CONTENTS一、病史匯報(bào)二、床旁查體三、護(hù)理問題及護(hù)理措施四、護(hù)理效果評價(jià)五、討論壹病史匯報(bào)12一般資料3入院評估4診療經(jīng)過用藥護(hù)理一、病史匯報(bào)姓名：程××性別：女年齡：51歲身高：153cm體重：65kg發(fā)病節(jié)氣：不詳婚姻：已婚職業(yè)：居民民族：漢族學(xué)歷：初中出生地：四川省綿陽市北川醫(yī)療經(jīng)濟(jì)：居保主訴：反復(fù)腰部疼痛4+年，加重伴右下肢疼痛麻木不適2+年，加重1+月一、病史匯報(bào)——一般資料

1、個(gè)人資料2、現(xiàn)病史入院前4+年開始反復(fù)出現(xiàn)腰部疼痛不適，疼痛為酸脹痛，勞累后疼痛加重，經(jīng)臥床休息，口服止痛藥后癥狀緩解。1+月前癥狀加重，患者為求進(jìn)一步治療，到我院就診。一、病史匯報(bào)——一般資料2+年前疼痛加重，伴右下肢疼痛麻木不適，間歇性跛行，疼痛為放射痛，自大腿后方放射到小腿前外側(cè)，足背，治療后癥狀無緩解4、個(gè)人史:5、月經(jīng)及婚育史：6、家族史:自訴慢性胃腸炎多年，未正規(guī)治療，2020.6因前庭神經(jīng)元炎住院治療后好轉(zhuǎn)，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病病史；否認(rèn)傳染病病史，自訴磺胺、甲硝唑過敏。預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)疫區(qū)居住、生活史，居住條件可，否認(rèn)吸煙飲酒史。適齡結(jié)婚，育有2兒1女，配偶及子女均體健。否認(rèn)家族傳染病及遺傳病史。3、既往史:一、病史匯報(bào)——一般資料評估內(nèi)容評估結(jié)果望診望神神志清楚望色面色少華望形形體正常望態(tài)形態(tài)可望舌舌紫暗，有瘀斑，苔薄白望皮膚皮膚無黃染等異常聞診聞聲音語聲清晰，氣息均勻聞氣味無口臭及異常體味切診脈診脈沉澀評估內(nèi)容評估結(jié)果問診一問寒熱無畏寒發(fā)熱二問汗無汗出，無自汗及盜汗三問頭身無頭暈頭痛四問便大小便可五問飲食納可六問胸腹無不適七問聾無耳聾耳鳴八問渴無口干、口渴九問舊病自訴磺胺、甲硝唑過敏十問經(jīng)期經(jīng)期正常，無痛經(jīng)一、病史匯報(bào)——入院評估患者因“反復(fù)腰痛伴右下肢麻木2+年，加重1+月”入院，四診合參，本病當(dāng)屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之“痹病”的范疇。風(fēng)濕瘀滯，氣血運(yùn)行不暢，阻滯氣血運(yùn)行，發(fā)為腰痹，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄白，舌下脈絡(luò)叢稍迂曲，脈沉澀，四診合參，辯證為“血瘀氣滯證”。辨證分型體格檢查T:36.7℃P:72次/分R:20次/分BP:144/94mmHgNRS:3分（輕度疼痛）Barthel：75分（輕度依賴）壓力性損傷：18分（低危）跌倒墜床：15分（低危）VTE:2分（低危）入院評估——體格檢查專科檢查L4-S1椎棘突壓痛（+）、叩擊痛（+）右側(cè)椎旁肌肉壓痛（+）右側(cè)臀部壓痛（+）右小腿前外側(cè)及足背痛覺、觸覺稍減弱其余正常入院評估——專科檢查入院評估——實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目結(jié)果紅細(xì)胞沉降率22（偏高）r-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶36U/L（偏高）二氧化碳29.1mmol/L（偏高）梅毒螺旋體特異抗體120.79COI（+）尿液結(jié)晶53.6/ul（高）入院評估——輔助檢查

DRMRIMRI中醫(yī)診斷

腰痛病（血瘀氣滯證）西醫(yī)診斷1.腰椎管狹窄癥：L4/5，L5/S1椎間盤突出2.腰4、腰5椎體退變性滑脫3.腰4-骶1椎體失穩(wěn)一、病史匯報(bào)——入院診斷4.慢性胃腸炎于2021-01-0508:50步行入院，術(shù)前給予灸法、低頻脈沖電治療、中藥塌漬、埋針、腰椎牽引等專科治療，完善相關(guān)檢查。于01-08在全麻下行“腰椎后路切開減壓植骨融合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)畢于12:40入AICU，于15:40安返病房。患者生命體征平穩(wěn)。血漿管及尿管通暢在位。0102一、病史匯報(bào)——診療經(jīng)過03于01-1211：00拔除尿管，患者小便自解，淡黃清亮，量可。1-1303:00患者小便不能自解，經(jīng)誘導(dǎo)排尿無效，遵醫(yī)囑予以保留導(dǎo)尿,1-15拔除完整性血漿引流管，1-16指導(dǎo)患者佩戴支具下床活動(dòng)，1-17拔除完整尿管，患者小便自解，淡黃清亮，量可。用藥時(shí)間藥名及用法作用觀察要點(diǎn)術(shù)前用藥///術(shù)后用藥頭孢唑林鈉2givgttq8h抗感染無異常反應(yīng)發(fā)生奧美拉唑鈉40mgivgttqd抑酸護(hù)胃無異常反應(yīng)發(fā)生氯諾昔康8mgivgttbid消炎鎮(zhèn)痛無胃腸道反應(yīng)發(fā)生地塞米松鈉10mgivgttqd抗炎消腫無胃腸道及神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)發(fā)生療傷膠囊口服1.2gtid活血化瘀無出血反應(yīng)發(fā)生加味八珍口服液口服20mltid補(bǔ)益氣血無異常反應(yīng)發(fā)生加吧噴丁膠囊口服

0.2g

bid消炎止痛無異常反應(yīng)發(fā)生鹽酸曲馬多片口服

100mgbid止痛無異常反應(yīng)發(fā)生氯化鉀注射液口服10mltid維持電解質(zhì)平衡無異常反應(yīng)發(fā)生甲鈷胺片口服0.5mgtid營養(yǎng)神經(jīng)無異常反應(yīng)發(fā)生艾司唑侖片口服1mgqn鎮(zhèn)靜安神無異常反應(yīng)發(fā)生強(qiáng)的松片口服10mgqd抗炎無感染反應(yīng)發(fā)生尼美舒利分散片口服0.1gbid消炎止痛無胃腸道反應(yīng)發(fā)生奧美拉唑腸溶膠囊口服10mgbid抑酸護(hù)胃無異常反應(yīng)發(fā)生一、病史匯報(bào)——用藥護(hù)理貳床旁查體叁護(hù)理問題及護(hù)理措施四、護(hù)理問題1.腦脊液漏：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2.癃閉：與長期留置尿管及排尿形式改變有關(guān)3.不寐：與擔(dān)心愈后有關(guān)4.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后氣滯血瘀有關(guān)5.自理能力下降：與術(shù)后氣血虧虛及臥床有關(guān)6.軀體移動(dòng)障礙：與術(shù)后氣血虧虛及體力與耐力降低有關(guān)7.情志不暢：與知識(shí)缺乏、擔(dān)心疾病預(yù)后，肝郁氣滯有關(guān)8.有管道滑脫的風(fēng)險(xiǎn)：與留置血漿管及尿管有關(guān)9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后臥床傷氣，氣血運(yùn)行不暢有關(guān)10.潛在并發(fā)癥：出血、椎間隙感染、神經(jīng)根粘連、深靜脈血栓、肺部感染、尿路感染、便秘01.腦脊液漏：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者引流量逐日減少，無頭痛等不適護(hù)理評價(jià)：患者引流液逐日減少，無頭痛、頭暈等不適，于1-15拔除完整血漿引流管，傷口敷料清潔干燥。①引流方式:遵醫(yī)囑血漿引流管去負(fù)壓，血漿引流管予以二次固定。避免折疊、扭曲，保持引流通暢。班班交接。②觀察引流液的色、質(zhì)、量。如24h內(nèi)＞300ml，或引流液呈鮮紅色等異常情況，及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理。③病情觀察：重點(diǎn)觀察患者生命體征。及時(shí)詢問患者感受：有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等低顱內(nèi)壓現(xiàn)象。④體位指導(dǎo)：協(xié)助患者取俯臥位，或頭低足高位，側(cè)臥位為輔，盡量不要仰臥位。⑤囑其多飲淡鹽水。1g食鹽（約1粒黃豆大小）兌入100ml水中。⑥遵醫(yī)囑按計(jì)劃補(bǔ)液。觀察穿刺部有無血腫、有無靜脈炎、胃腸道反應(yīng)等。⑦予以情志護(hù)理。向患者及家屬講解腦脊液漏相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)信心。四、護(hù)理措施患者術(shù)后血漿引流量四、護(hù)理措施日期01-0801-0901-1001-1101-1201-1301-14量（ml）37040035035050105色淡紅淡紅淡紅淡紅淡紅淡紅淡紅質(zhì)淡血性淡血性淡血性淡血性淡血性淡血性淡血性02.癃閉：與長期留置尿管及排尿形式改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者小便自解護(hù)理評價(jià)：1.17拔除完整性球囊尿管，患者小便自解，淡黃清亮，量可。①遵醫(yī)囑在無菌操作下行保留導(dǎo)尿。②心理護(hù)理，向患者及家屬講解癃閉的相關(guān)知識(shí)，消除其焦慮情緒。③提供排尿的環(huán)境。排尿時(shí)遮擋床幔，保持安靜。④調(diào)整體位和姿勢。囑家屬在其排尿時(shí)抬高床頭30°。⑤利用條件反射誘導(dǎo)排尿，如聽流水聲、用溫水沖洗會(huì)陰。⑥腹部穴位按摩、熱敷病人下腹部，解除肌肉緊張。⑦埋針治療：中極、曲骨、三陰交穴等刺激排尿。⑧多飲水。每日飲水量達(dá)2000ml，起到自然沖洗的作用，每日會(huì)陰護(hù)理兩次，防尿路感染。四、護(hù)理措施目的時(shí)機(jī)、頻次注意事項(xiàng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)，強(qiáng)健脾胃，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血。每日三組，可在晨起、午睡醒后、睡前進(jìn)行，每組60次順時(shí)針按摩，手法輕重適宜，既能刺激腸蠕動(dòng)，又不產(chǎn)生不適感。腹部穴位按摩·治療目的：穴位刺激，調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)埋針治療·取穴部位：雙側(cè)中極、曲骨、三陰交·治療頻次：隔天一次。·按壓方式：每天三次，間隔時(shí)間4小時(shí)。每次每個(gè)穴位按壓10-20下。·注意事項(xiàng)：保持治療部位皮膚清潔干燥，詢問患者治療感受，如有刺痛、瘙癢等及時(shí)告知。

03.不寐：與擔(dān)心預(yù)后，肝氣不舒有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者夜間睡眠改善。護(hù)理評價(jià)：1.16患者自訴夜寐安寧①評估患者睡眠差，入寐難，易醒。②白天集中安排治療；夜間保持病室環(huán)境安靜；巡視病室做到“四輕”（說話輕，走路輕，操作輕，開關(guān)門窗輕）。③中醫(yī)特色治療：耳穴埋豆治療。④五音療法：患者陰虛火旺，肝陽擾動(dòng)，氣郁不舒，依據(jù)“五音入五臟”，向患者推薦《胡笳十八拍》，解郁養(yǎng)肝，每天3次，晨起、午睡前、晚睡前，每次15分鐘。⑤浴足療法：睡前溫?zé)崴竽_或泡腳，溫度38-41℃，1次/d，每次20min，防燙傷。⑥1.13遵醫(yī)囑予以艾司唑侖1mgqn。觀察用藥療效。⑦向患者及家屬介紹成功病例，消除其焦慮情緒。四、護(hù)理措施治療目的：鎮(zhèn)靜安神耳穴埋豆取穴部位：雙耳腎、神門、交感、心按壓手法：每天三次進(jìn)行按壓（睡前加強(qiáng)），采用對壓法，手法輕柔重壓，每個(gè)穴位按壓1-2分鐘。

04.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后氣滯血瘀有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕或消失護(hù)理評價(jià)：1.16患者術(shù)區(qū)NRS評分0分，1.18自訴骶尾部脹痛，NRS評分為2分，1.20訴左下肢酸痛，NRS評分2分。

①疼痛評估：患者術(shù)區(qū)脹痛，NRS評分為4分。

②限制家屬探視，提供安靜舒適的環(huán)境，協(xié)助取舒適體位。（俯臥位為主，側(cè)臥位為輔，進(jìn)食時(shí)床頭抬高30°約一拳頭高）③遵醫(yī)囑鎮(zhèn)痛泵止痛，靜脈輸注氯諾昔康8mgbid消炎止痛,觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫及靜脈炎。④遵醫(yī)囑予以低頻脈沖電治療及中藥塌漬(雙側(cè)腰背部），防止電擊傷及燙傷。

⑤心理疏導(dǎo)：鼓勵(lì)說出疼痛感受。可通過深呼吸聽舒緩輕音樂《流水》等分散注意力，以減輕疼痛。四、護(hù)理措施骶尾部及左下肢疼痛病因①患者自身疾病影響：患者為L4.L5椎體退變性滑脫，椎體滑移引起的牽拉痛。②手術(shù)傷口牽扯引起疼痛。③術(shù)中對神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)痛。④內(nèi)固定所致僵硬感。⑤神經(jīng)炎癥反應(yīng)所致。05.自理能力下降：與術(shù)后氣血虧虛及臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者基本恢復(fù)自我照護(hù)能力護(hù)理評價(jià)：1.20患者自理能力評分75分（輕度依賴）①患者術(shù)后Barthel評分為20分，重度依賴。②將床頭呼叫器、常用物品放于患者可及之處。③鼓勵(lì)患者在床上做力所能及的事，如穿衣，吃飯、漱口等，給予生活上的必要照顧，逐步恢復(fù)自我照護(hù)能力。④用藥護(hù)理；遵醫(yī)囑口服加味八珍口服液20mltid，補(bǔ)益氣血。⑤飲食調(diào)護(hù)：指導(dǎo)宜進(jìn)食益氣補(bǔ)血之品，如紅棗、桂圓、蓮子、枸杞等，湯劑：木耳生姜紅棗湯等。四、護(hù)理措施06.軀體移動(dòng)障礙：與術(shù)后氣血虧虛及體力與耐力降低有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人在幫助下/能夠獨(dú)立進(jìn)行軀體活動(dòng)護(hù)理評價(jià)：患者在幫助下可進(jìn)行軀體活動(dòng)①將床頭呼叫器、常用物品放于患者可及之處。②教會(huì)患者軸線翻身及坐、臥、行的正確姿勢。③指導(dǎo)患者行功能鍛煉，如股四頭肌等長收縮練習(xí)，上肢手抓拿，加強(qiáng)肌肉強(qiáng)度。④飲食調(diào)護(hù)：指導(dǎo)宜進(jìn)食益氣補(bǔ)血之品，如紅棗、桂圓、蓮子、枸杞等，藥膳方：人參當(dāng)歸烏雞湯湯劑：木耳生姜紅棗湯，增強(qiáng)體質(zhì)。四、護(hù)理措施07.情志不暢：與知識(shí)缺乏、擔(dān)心疾病預(yù)后，肝郁氣滯有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能掌握疾病相關(guān)知識(shí)，暢情志護(hù)理評價(jià)：患者基本掌握疾病康復(fù)知識(shí)，情緒穩(wěn)定①講解疾病康復(fù)相關(guān)知識(shí)：生活起居、用藥護(hù)理、飲食調(diào)護(hù)、功能鍛煉。②講解疾病成功案例，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心。③教會(huì)患者調(diào)節(jié)情緒，遇事保持心態(tài)平和。四、護(hù)理措施3.自我防護(hù)：不宜久坐，避免彎腰、負(fù)重、提重物，如需彎腰最好采取屈髖屈膝，下蹲式減少對椎體的壓力。4.指導(dǎo)正確的咳嗽、打噴嚏的方法，保持大便通暢，避免誘發(fā)和加重疼痛。1.慎起居，避風(fēng)寒:避免腰部受涼；生活起居順應(yīng)四時(shí)變化，做到春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰。春、夏季夜臥早起，秋、冬季早臥晚起。2.支具佩戴與活動(dòng)：佩戴腰圍時(shí)，要先佩戴好腰圍后再坐起或下床，臥下后再取下掉腰圍。術(shù)后一月內(nèi)以臥床休息為主。健康指導(dǎo)生活起居2.服藥期間忌生冷、肥甘厚膩之品。3.觀察用藥療效及不良反應(yīng)。4.口服藥宜飯后半小時(shí)。健康指導(dǎo)——用藥指導(dǎo)1.指導(dǎo)患者按時(shí)、按量服藥。用藥指導(dǎo)

健康指導(dǎo)——飲食調(diào)護(hù)1.術(shù)后24h指導(dǎo)病人行股四頭肌等長收縮練習(xí)，每日3組，每組20次。

健康指導(dǎo)——功能鍛煉2.踝泵練習(xí)，每日3組，每組15-20次，防止肌肉萎縮，增強(qiáng)機(jī)體循環(huán)功能。3.直腿抬高練習(xí)，每日3組，每組20-30次，抬高的幅度：從30°開始，逐漸增大，直到抬高60°，兩腿交替進(jìn)行，可促進(jìn)局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)、利于水腫消退、預(yù)防術(shù)后神經(jīng)根粘連。

健康指導(dǎo)——出院指導(dǎo)08有管道滑脫的風(fēng)險(xiǎn)：與留置血漿管及尿管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生非計(jì)劃拔管事件護(hù)理評價(jià)：患者未發(fā)生非計(jì)劃拔管事件①妥善固定：血漿引流管及尿管行二次固定。②講解管道維護(hù)知識(shí)：指導(dǎo)患者翻身時(shí)不要牽拉引流管，如有特殊，立即告知醫(yī)生護(hù)士。③加強(qiáng)巡視，做好交接。④加強(qiáng)患者及家屬管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。四、護(hù)理措施09.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與術(shù)后臥床傷氣，氣血運(yùn)行不暢有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：皮膚完整無破損護(hù)理評價(jià)：目前患者未發(fā)生壓力性損傷。①體位護(hù)理：教會(huì)患者軸線翻身，2h/次，避免不良體位，如半坐臥位；②鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：術(shù)后當(dāng)天：踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3組，每次15-20次，直腿抬高運(yùn)動(dòng)，每日3組，每次15-20次。③保持受壓部位清潔、干燥，避免潮濕因素。④指導(dǎo)家屬輕手法按摩受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)。⑤飲食調(diào)護(hù)：指導(dǎo)患者宜進(jìn)食活血化瘀、補(bǔ)益氣血之品，如紅棗、桂圓、蓮子、枸杞、山楂、白蘿卜、黑木耳等。膳食方：紅棗桂圓蓮子粥等。四、護(hù)理措施10.潛在并發(fā)癥：出血、椎間隙感染、神經(jīng)根粘連護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理評價(jià)：目前患者無出血、感染、神經(jīng)根粘連發(fā)生①嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，面色、神志等，密切觀察敷料的情況，觀察血漿引流的量、性質(zhì)、顏色，如有大量鮮紅血液引出、敷料滲液等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。②觀察患者腰腿疼癥狀緩解后，是否復(fù)發(fā)，并出現(xiàn)腰及下肢痙攣性抽痛、體溫升高等癥狀。③觀察患者雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)情況，有無肢體麻木等現(xiàn)象。四、護(hù)理措施10.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、肺部感染、尿路感染、便秘護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理評價(jià)：目前患者無深靜脈血栓、肺部感染、尿路感染、便秘發(fā)生④鼓勵(lì)早期活動(dòng)：術(shù)后當(dāng)天可行雙下肢直腿抬高、踝泵運(yùn)動(dòng)，每天3組，每組30下，循序漸進(jìn)。⑤注意保暖，防外感。教會(huì)患者正確咳