肥胖患者減重手術護理查房疾病知識

病史匯報病情進展010203目錄content護理診斷及措施04提問環節05疾病知識1疾病的定義疾病介紹病態實體通常具有以下三個標準中的至少兩個：公認的病原體、可識別的一組體征和癥狀，或一致的解剖學改變身體機能、系統或器官的中斷、停止或紊亂肥胖的定義疾病介紹機體總脂肪含量過多和/或局部脂肪含量增多及分布異常是由遺傳和環境等因素共同作用我國超過一半成人超重/肥胖，6～17歲、6歲以下兒童和青少年超重/肥胖率分別達到19.0%和10.4%慢性代謝性疾病代謝綜合征疾病介紹高血糖空腹血糖（FPG）≥6.1mmol/L（110mg/dl）和（或）2hPG≥7.8mmol/L（140mg/dl），和（或）已確診糖尿病并治療者。血脂紊亂空腹血甘油三酯≥1.7mmol/L（150mg/dl），和（或）空腹血HDL-C<0.9mmol/L（35mg/dl）（男），<1.0mmol/L（39mg/dl）（女）。超重和（或）肥胖BMI≥25。高血壓收縮壓/舒張壓≥140/90mmHg，和（或）已確診高血壓并治療者。肥胖的診斷疾病介紹超重：25-27.5I度肥胖：27.5-32.5II度肥胖：32.5-37.5

III度肥胖：＞37.5肥胖的危害疾病介紹

肥胖可導致較高的早期死亡風險，并增加總體死亡率。由于過多脂肪組織的質量效應或其直接的代謝效應，還與各種慢性病發生相關，包括糖尿病、腦卒中、冠狀動脈疾病、高血壓、呼吸系統疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、骨關節炎和膽結石等。肥胖甚至還與多種腫瘤的發生相關。此外，肥胖對個體可能產生不良心理和社會后果。手術適應癥-單純肥胖病人疾病介紹（1）BMI≥37.5，建議積極手術（2）32.5≤BMI<37.5，推薦手術（3）27.5≤BMI<32，經改變生活方式和內科治療難以控制，且至少符合2項代謝綜合征組分，或存在合并癥，綜合評估后可考慮手術（4）男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm，參考影像學檢查提示中心型肥胖，經MDT討論后可酌情提高手術推薦等級。手術適應癥-Ⅱ型糖尿病T2DM病人疾病介紹(1)BMI≥32.5，建議積極手術(2)27.5≤BMI<32.5，推薦手術(3)25≤BMI<27.5的病人，男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm及參考影像學檢查提示中心型肥胖，經MDT討論后，可酌情提高手術推薦等級(4)25≤BMI<27.5，經改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少符合2項代謝綜合征組分，或存在合并癥，慎重開展手術手術方式-腹腔鏡胃袖狀切除術（LSG）疾病介紹

完全游離胃底和胃大彎，應用32-36Fr胃管作為胃內支撐，距幽門2-6cm處作為胃大彎切割起點，向上切割，完全切除胃底和胃大彎，完整保留賁門。最常見的并發癥為胃食管反流病，術中如發現食管裂孔疝應一期行修補處理加強縫合有助于減少切緣出血的發生。

手術方式-腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術（LRYGB）疾病介紹

在賁門下方建立容積為15-30mL的胃小囊，曠置全部胃底食物支與膽胰支長度之和＞200cm，關閉系膜裂孔和Petersenl可隙，防止術后發生內疝同時限制攝入與減少吸收，除減重效果顯著外，可改善糖代謝及其他代謝指標。合并中重度反流性食管炎或代謝綜合征嚴重的肥胖病人可優先考慮有胃癌前期病變或者有胃癌家族史，須慎重選擇。（手術復雜，并發癥較多）手術方式-膽胰轉流十二指腸轉位術（BPD/DS）疾病介紹

在能保證術后維生素和營養素補充前提下的超級肥胖病人(BMI>50)、肥胖合并嚴重代謝綜合征病人或病史較長的T2DM病人，在距離回盲瓣約250cm處將小腸橫斷將小腸橫斷近端與回腸在距離回盲瓣50-100cm處進行吻合手術方式-腹腔鏡可調節胃綁帶術（LAGB）疾病介紹

胃食管連接處下建立一條直徑為0.5-1cm的胃后通路，將一條具有可調節性的硅膠束帶放置其中并加以固定，胃囊在束帶上方形成一個10-15ml的胃小囊，食物進入胃小囊后就會產生飽脹感，從而減少了飲食量而達到減肥效果病史匯報2一般情況姓名：xxx

性別：女年齡：34歲職業：公司職工民族：漢族病案號：0013358428

文化程度：高中

婚姻：已婚籍貫：溫州市入院時間：2023-2-6

入院方式：步行病史匯報主訴：體重增加10年余現病史：患者10年前懷孕后出現體重明顯增加，最高為100kg，伴妊娠期糖尿病，無頭暈，無惡心、嘔吐，無消瘦乏力，無四肢麻木，無尿頻尿急尿痛，模糊，無潮熱，無多尿等不適，產后通過飲食、運動控制體重，體重降至60kg。5年前患者再次懷孕后，出現體重再次增至100kg，產后通過飲食運動調節無效，為求手術治療遂來我院就診，擬“代謝綜合征，Ⅱ型糖尿病”收住入院。既往史：既往糖尿病病史5月，未予藥物控制，具體控制情況不詳。病史病史匯報入院查體體溫:36.9℃

Morse跌倒評分：0分營養篩查：1分脈搏：101次/分

Braden評分：23分體重：97kg呼吸：20次/分ADL評分：100分身高：167cm血壓：146/105mmHg

疼痛評分：0分BMI：34.78kg/㎡

腰圍：105cm

臀圍：113cm

小腿圍：39cm病史匯報入院查體病史匯報系統名稱資料收集/體格檢查精神/神經系統神志清，精神佳、無性格行為改變，睡眠一般。能與醫務人員交流、定向力正常，計算力正常，反應靈敏，記憶力正常。呼吸系統呼吸平穩，無咳嗽咳痰，兩肺呼吸音清，R:20次/分循環系統BP:146/105mmHg，P:101次/分消化系統胃納佳，無惡心嘔吐。無訴腹脹、腹痛，無壓痛及反跳痛，腹部軟，腸鳴音正常，移動性濁音（－），無腹瀉。泌尿生殖系統自主排尿，尿自控與年齡相仿，尿色清，尿量正常。入院查體病史匯報系統名稱系統名稱資料收集/體格檢查皮膚肌肉骨骼系統尾骶部皮膚完整，無肝掌、蜘蛛痣，口腔黏膜濕潤完整，晨起牙齦無出血。感覺活動乏力，肌力正常，四肢活動自如。流行病史患者否認病毒性肝炎病史、結核病史，否認輸血史、手術外傷史。心理、認知無宗教信仰，能適應患者角色，與他人能語言溝通，認知能力正常，但對自身疾病有一定了解，關心疾病預后。家庭經濟可。目前最大的愿望是能手術順利出院減重成功。家屬對患者的健康關心，能給予患者家庭心理支持。戈登形態病史匯報系統名稱1、健康認知、健康管理型態：患者體重增加10年余。2、營養代謝型態：入院后胃納佳，營養過剩。3、排泄型態：平時大小便正常。4、活動運動型態：平時偶爾運動，入院后病房休息。5、睡眠休息型態：平時睡眠正常。6、認知感受型態：患者視力、聽力、味覺正常，感知無異常。7、角色、人際關系型態：患者溝通無障礙，家庭成員體健，關系和睦，與病友關系融洽。8、性、生殖型態：已婚，現有子女2個9、自我感覺、自我概念型態：患者現希望通過治療使病情好轉。10、應對、應激耐受型態：患者關心疾病情況以及預后情況。11、價值、信仰型態：無宗教信仰。病情進展3病情進展系統名稱入院治療

二級護理減重飲食、(TPF-D瑞代）腸內營養乳液500mlpoqd異甘草酸鎂針（天晴甘美）200mgivgtt保肝治療病情進展系統名稱治療經過外科Ⅱ級護理，減重飲食，完善各項輔助檢查2月06日擬2月10日行“腹腔鏡胃大部切除術（Sleeve+JJB）”，做好常規術前準備2月09日完善術前相關檢查及準備，做好術前宣教2月7-8日患者在全麻下行“腹腔鏡袖狀胃切除，空腸旁路吻合術，腹腔鏡下肝組織活檢術”于2023年2月10日17：10返回病房。手術當天：醫囑予特級護理，心電監護吸氧，測血糖q6h，禁食。術后帶回左腹腔引流管一根，導尿管在位通暢。跌倒評分46分，Braden評分17分，ADL評分25分，營養風險篩查評分2分。2月10日病情進展系統名稱治療經過今醫囑予出院。停特級護理，改二級護理，停心電監護吸氧。醫囑予亞甲蘭2ml口服后腹腔引流管未見藍色液體排出，拔除尿管后小便自解，醫囑予瑞代500ml口服qd患者惡心不適予胃復安10mgim后稍緩解，醫囑予予拔除左腹腔引流管。2月13日2月12日2月11日患者用藥：頭孢唑啉鈉2gq8h消炎治療雷平40mgivbid保胃治療特耐40mgivbid止痛治療沐舒坦30mgivbid化痰治療吸入用布地奈德、特布他林霧化吸入用溶液霧化治療維生素K1止血治療5%GNS500ml+5%GS250ml+萬汶500ml補液支持2月10日病情進展輔助檢查2-7CT報告示：顱腦CT開掃未見明顯異常右肺中葉鈣化灶，脂肪肝，肝膈頂鈣化灶，闌尾改變病情進展輔助檢查2-7心超報告示：左室增大左房增大輕度肺動脈高壓伴輕度三尖瓣反流左室舒張功能減退病情進展輔助檢查病情進展輔助檢查2-8：輕度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病情進展輔助檢查術前術后病情進展輔助檢查術前術后病情進展輔助檢查病情進展輔助檢查病情進展查體匯報一般情況:

神志____情緒___,體溫___℃脈搏___次/分呼吸___次/分血壓___/___mmHg腰圍____臀圍____小腿圍____眼結膜___口腔___

專科查體:腹部視診:外形___，聽診:腸鳴音___次/分,觸診:腹部軟___,壓痛___反跳痛___左腹腔引流管__

雙下肢:水腫___足背動脈搏動___肢端___胸部:

視診:外形___呼吸運動___

聽診:呼吸音___痰鳴音___

背部及尾骶部皮膚___留置針___跌倒評分___Branden評分___ADL評分___NRS評分___護理診斷與措施4護理診斷與措施術前護理診斷護理診斷原因護理目標營養失調高于機體需要量與肥胖有關患者認識到體重過重的危險，體重有下降的趨勢自我形象紊亂與肥胖有關患者能接受自己的外表焦慮/恐懼與擔心手術有關患者情緒平穩，配合各項檢查及治療知識缺乏缺少疾病及手術相關知識患者對術前相關知識有一定了解護理診斷與措施術后護理診斷護理診斷原因護理目標疼痛與手術創傷有關患者疼痛減輕體液不足的風險與術中失液、術后禁食有關患者未發生體液不足有窒息的危險與睡眠呼吸暫停綜合征、術后惡心嘔吐有關發生窒息時護士能及時處理清理呼吸道低效與術后疼痛、痰液粘稠難以咳出有關保持患者呼吸道通暢，有效清除呼吸道分泌物有皮膚受損的危險與手術時間長及患者被動臥位有關患者皮膚完整護理診斷與措施術后護理診斷護理診斷原因護理目標有導管脫落的風險與導管護理不當有關無導管脫落發生潛在并發癥：與術后出血、吻合口瘺、營養失調-微量元素缺乏護士能夠識別并發癥并及時協助處理知識缺乏與缺少疾病及手術相關知識有關患者對手術及術后恢復相關知識有所了解焦慮/恐懼與擔心預后、手術效果有關患者情緒穩定，可積極配合治療護理診斷與措施術前護理措施護理診斷與措施術前護理措施-戒煙患者有吸煙史10年，平均10支/日，未戒煙。告知患者吸煙可導致呼吸道分泌物增多，易發生呼吸道感染。建議患者術前戒煙。告知患者戒煙的必要性。效果評價：患者入院后未吸煙（2-6）護理診斷與措施術前護理措施-有效咳嗽病人取端坐位，進行慢而深得呼吸，屏氣3一5s，然后用口緩慢呼氣，盡可能呼盡。做第二次深呼吸時，吸氣后屏氣3一5s后用力從胸部深處咳嗷，不要從口腔后面或咽喉部咳嗽，進行兩次短促有力的咳嗽。為了減輕術后咳嗷引起的傷口疼痛和減少傷口張力，可用雙手在咳嗽時按壓傷口邊緣，以保護傷口。效果評價：患者掌握有效咳嗽（2-9）護理診斷與措施術前護理措施-踝泵運動方式：1背伸跖屈運動：在無痛感或微微疼痛的范圍內，最大限度地向上勾腳尖，讓腳尖朝向自己，再最大限度向下繃腳尖，即反復快速伸屈跟關節的連續運動。2環繞踝關節運動：以踝關節為中心做踝關節360°環繞頻率及時長：每分鐘30-60次，每組2-3分鐘，除睡眠外每小時一組。背伸跖屈運動和環繞運動交替進行效果評價：患者掌握踝泵運動（2-9）護理診斷與措施術前護理措施-術前宣教（1）術前常規進行血、尿常規、凝血功能、肝、腎功能、內分泌檢查、睡眠實驗、喉鏡等檢查。（2）術前晚清淡飲食，晚十點禁食，術日晨四點禁水；做好個人清潔衛生，洗頭洗澡剪指甲，清理肚臍。（3）入科時由責任護士測量患者身高、體重、BMI指數，術前監測患者血壓、血糖情況，協助治療團隊做好術前準備。效果評價：患者完成術前準備（2-9）護理診斷與措施術前護理措施-心理護理肥胖患者往往缺乏自信，對體重十分敏感，在護理過程中需注意合適的交流方式，善于傾聽，可以通過介紹病友，交流減肥經驗，同時借鑒手術的成功案例增加患者戰勝肥胖的信心，建立良好的護患、患患關系。效果評價：患者焦慮、恐懼心理減輕，能積極配合治療護理（2-9）護理診斷與措施術后護理措施護理診斷與措施術后護理措施-病情觀察術后常規給予心電監護，持續監測患者脈搏、血壓、血氧飽和度及呼吸，該患者術前合并II型糖尿病，術后需檢測血糖波動情況。嚴密觀察腹部癥狀及體征，觀察患者有無腹痛、腹脹、嘔吐等表現，了解排氣排便情況。效果評價：患者病情穩定，醫囑予改外護II級，停心電監護、吸氧（2-11）

術后血糖控制在10mmol/L以內，肛門已排氣（2-12）護理診斷與措施術后護理措施-體位與活動麻醉清醒后4-6小時，指導病人取半臥位，利于呼吸及手術切口的引流;提倡術后4小時便開始床上翻身活動及四肢活動，術后l天床旁活動，第2天可以家屬扶著下地室內活動，逐漸下床活動，第3-4天可以在走廊內活動。預防術后墜積性肺炎、壓瘡及靜脈血栓的形成。促進腸蠕動恢復。效果評價：患者能在家屬協助下病區內活動（2-12）護理診斷與措施術后護理措施-呼吸道管理

術后常規予鼻塞給氧，遵醫囑予霧化吸入和沐舒坦化痰治療，并配合拍背，耐心教導患者有效咳嗽方法，使痰液排出，減少肺部感染的發生。該患者術前合并睡眠呼吸暫停綜合征，術后要密切觀察患者呼吸頻率、節律的變化，避免患者長時間仰臥，保證呼吸道通暢。夜班護士定時巡房，如發現呼吸暫停時間過長，及時搖醒患者，使患者恢復自主呼吸。該患者術后惡心嘔吐較明顯，術后預防性給予止吐藥，出現嘔吐時協助病人取合適體位，頭偏向一側，防止發生誤吸。效果評價：患者呼吸平穩，偶有咳嗽咳痰（2-12）護理診斷與措施術后護理措施-疼痛護理術后需及時評估患者疼痛情況，使用靜脈鎮痛泵，以緩解疼痛癥狀；進行各項護理操作盡量動作輕柔迅速，減少患者不適感；指導患者咳嗽活動時雙手按住傷口，以減少牽拉。效果評價：患者疼痛評分NRS評分1分在耐受范圍（2-13）護理診斷與措施術后護理措施-管道護理管道做好二次固定，尤其在患者翻身或下床活動時注意防止脫管;管道引流時嚴禁將引流袋提起高于引流管引流部位;在發生意外拔管時應立即通知醫護人員，不可自行處理。效果評價：患者引流管在位時引流通暢，現醫囑予引流管拔除（2-12）護理診斷與措施術后護理措施-在院飲食護理采取漸進式飲食方式，根據恢復程度按照流質、半流質、軟食、普食進食。術后第1天即可進食清水，提倡少量多次，小口慢咽，推薦使用有刻度的容器或50ml注射器，每次50ml，直至患者有飽脹感，從而測量患者術后胃容量，據此指導患者口服瑞代營養液。效果評價：患者已進食，每日進食4餐，每餐進食瑞代約50ml，無訴不適（2-13）護理診斷與措施術后護理措施-出院飲食護理餐次食物內容及量能量(kcal)蛋白質(g)脂肪(g)早餐

純乳清蛋白粉20克(120ml溫水沖服)

80200早加餐

脫脂牛奶150克

504.50.3午餐

蒸雞蛋羹半份(半個雞蛋+50克水)立適康勻漿膳纖維型30克(120ml溫水沖服)

1628.76

午加餐

適量水果，不宜太甜或者粗纖維多（10個小番茄或者半個蘋果）680.30.3晚餐

純乳清蛋白粉20克(120ml溫水沖服)

80

20

0晚加餐

脫脂牛奶150克

50

4.5

0.3補水：至少800ml

合計

49058（47.3%）6.9（12.7%）出院至第二周，采用流質飲食，總量1500-1800ml/天護理診斷與措施術后護理措施-出院飲食護理第二周至第六周，采用半流質飲食，6周之后在半流基礎上，逐漸過渡到軟食及普食，實物量逐漸增加。保持少食多餐，細嚼慢咽的原則餐次食物內容及量能量(kcal)蛋白質(g)脂肪(g)早餐

軟面條25克(去湯)碎菜葉1/3碗蒸或煮雞蛋半個1326.62.6早加餐

香蕉半根/其他等量水果純乳清蛋白粉10克8710.70.1午餐

薄粥1碗(相當于25克干大米)碎菜葉1/4碗瘦肉末20克雞蛋白25克（1個）油5克鹽2克1829.56.5午加餐

香蕉半根或等量其他水果脫脂牛奶125ml純乳清蛋白粉10克1089.50.4晚餐

脫脂牛奶125ml碎菜葉1/4碗小黃魚/蝦/蟹肉50克油5克鹽2克14313.36.9晚加餐

純乳清蛋白粉10克2050合計

71265（36.3%）16.5（20.8%）護理診斷與措施術后護理措施-并發癥護理-出血術后密切觀察腹腔引流液的色、質、量。同時密切觀察切口敷料情況，監測血壓和心率，若患者出現血壓下降、速脈、1h內血性引流液≥200ml等情況時，應考慮術后出血，立即通知醫生,開放靜脈通路，遵醫囑用藥，協助完成內鏡、CT等檢查，明確出血部位，對于活動性或大量出血的患者，協助做好急診手術準備。效果評價：住院期間，患者未出現出血（2-13）護理診斷與措施術后護理措施-并發癥護理-吻合口漏常發生在術后5-7d內，觀察患者是否出現發熱、心率增快、惡心、嘔吐及逐漸加重的腹痛等癥狀。一旦發現立即通知醫生，遵醫囑給予禁食、應用抗菌藥物、充分腹腔引流、全身營養支持等治療。瘺口常可愈合，如病情難以控制，則需手術干預。效果評價：住院期間，患者未出現吻合口漏（2-13）護理診斷與措施術后護理措施-并發癥護理-營養失調（微量元素缺乏）袖狀胃切除術后由于攝入不足與患者吸收功能下降，會導致微量元素缺乏并引起繼發性病變，較常見的有鐵、鈣、葉酸、維生素B1等微量元素缺乏，表現為脫發、貧血、骨質疏松、神經炎等癥狀，術后遵醫囑常規監測患者相關維生素和微量元素水平，以便及時發現維生素或礦物質缺乏，做到盡早糾正。效果評價：住院期間，患者未出現營養失調（2-13）護理診斷與措施術后護理措施-心理護理該患者術后有惡心嘔吐，伴創口疼痛不適，家屬及患者對手術知識認識不足，容易出現緊張、焦慮心情，此時護士應根據其心理針對性護理，首先醫護人員自身要有良好的心理素質，沉著冷靜，各項操作忙而不亂，給患者安全感。其次，可以主動與患者交流，分散患者注意力，鼓勵患者表達內心感受，以真誠的態度與患者溝通，如有疑問及時解答，使其解除后顧之憂。效果評價：患者情緒穩定，能積極配合各項治療及護理（2-13）護理診斷與措施術后護理措施-出院宣教病人出院前應做好出院指導，使病人明確減肥是一個循序漸進的過程。(1)飲食指導：每日飲水1500-1800ml／天；咀嚼食物需細嚼慢咽，進食至7分飽即可。減少糖類飲食，推薦低升糖指數食物；提倡高蛋白飲食。要改變不良的飲食習慣，少食多餐，不能暴飲暴食。(2)自我監測體重變化，或由家屬參與監測體重；定期復診，按時完成術后各項復查項目。（3）康復訓練指導：注意休息，充足睡眠，適量運動，保持良好心態（4）出院注意事項：注意衛生，保持切口干爽，若有明顯紅腫滲出，愈合不良等情況，請及時來我科門診就診,若出現以下情況，腹痛腹脹不能緩解；頻繁惡心嘔吐；持續發熱請及時急診就醫。效果評價：患者了解各項出院注意事項（2-13）護理診斷與措施延續性護理干預（1）定期隨訪：定期隨訪是保證術后療效、防止復胖發生的關鍵。（2）出院時加病人微信添加主任醫生微信，建立醫患聯系卡；（3）關注抖音公眾號（4）教會病人家屬測血壓、血糖的方法及注意事項并記錄；（5）要求出院后１個月、３個月、６個月及1年必須門診復查；護理診斷與措施延續性護理干預減重術后復查項目(注意時間點)：一、驗血項目（術后1、6、12、24、36、48、60個月時）

1.血常規、尿常規2.血生化（肝、腎功能，電解質全套K、Na、Mg、Ca、P，血脂全套）

3.血清維生素B1、2、3、5測定，血清維生素B12測定，葉酸測定4.25羥維生素D測定5.胃蛋白酶原I，胃蛋白酶原II6.鐵測定，血清總鐵結合力測定7.