第二十四章頸部疾病第一節甲狀腺疾病新疆醫科大學第一附屬醫院消化血管外科中心甲狀腺疾病-1

教學目的和要求：

掌握甲狀腺的解剖和生理。

掌握單純性甲狀腺腫的病因和治療。

掌握甲亢的外科治療（分類及特點、手術適應癥、術前準備、術后并發癥和處理）。

熟悉甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌病理分類、臨床特點、診斷及處理原則。

重點：甲狀腺的解剖；單純性甲狀腺腫的病因、臨床表現、手術適應癥；.甲亢的分類、手術適應癥、術前檢查、術前準備、術后并發癥和處理。

難點：甲亢的術前準備、術后并發癥和處理；不同類型甲狀腺癌的臨床特點及處理方法。甲狀腺疾病-1一、甲狀腺的解剖和生理概要（一）甲狀腺的解剖

1、甲狀腺的形態左右兩葉峽部椎體葉成人重約30克正常：看不到不易摸到吞咽時上下移動甲狀腺疾病-1一、甲狀腺的解剖和生理概要甲狀腺疾病-1一、甲狀腺的解剖和生理概要2、甲狀腺的包膜

內層—固有被膜(真被膜)外層—外科被膜(假被膜)手術時應在兩層被膜之間分離甲狀腺。甲狀腺疾病-1一、甲狀腺的解剖和生理概要3、甲狀腺的血供動脈：兩側甲狀腺上動脈兩側甲狀腺下動脈靜脈：上靜脈頸內靜脈中靜脈頸內靜脈下靜脈無名靜脈甲狀腺上動脈甲狀腺下動脈頸總動脈頸外動脈頸內靜脈無名靜脈甲狀腺下靜脈甲狀腺上靜脈甲狀腺中靜脈甲狀腺疾病-1一、甲狀腺的解剖和生理概要4、甲狀腺的神經喉返神經（迷走神經）支配聲帶運動喉上神經（迷走神經）內支:感覺支支配聲門上方咽部感覺外支:運動支使聲帶緊張喉上神經喉上神經外支喉上神經內支喉返神經迷走神經甲狀腺疾病-1一、甲狀腺的解剖和生理概要※手術中處理甲狀腺上、下動脈時，應避免損傷喉上及喉返神經。結扎上動脈緊貼腺體結扎下動脈遠離腺體或被膜內結扎分支甲狀腺與氣管、食管、血管、神經的解剖關系（側面觀）危險區甲狀腺疾病-1一、甲狀腺的解剖和生理概要（二）甲狀腺的生理

合成、貯存和分泌甲狀腺激素甲狀腺激素主要包括四碘甲狀腺原氨酸（T4）和三碘甲狀腺素原氨酸（T3）。T3的量（10%）雖遠較T4（90%）為少，但T3生理作用較T4高4～5倍。

甲狀腺疾病-1一、甲狀腺的解剖和生理概要

甲狀腺素的功能加速細胞的氧化率、全面增高人體的代謝；促進蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解；嚴重影響體內水的代謝。促進人體的生長發育，出生后影響腦與長骨的生長發育。甲狀腺激素甲狀腺疾病-1一、甲狀腺的解剖和生理概要甲狀腺激素：

尿氮排出

，肝內糖原

，儲存脂肪

；氧耗或熱量放出

；尿量

。甲狀腺激素：人體代謝全面降低以及體內水的蓄積，臨床上出現粘液水腫。甲狀腺疾病-1一、甲狀腺的解剖和生理概要

下丘腦↓垂體前葉↓促甲狀腺激素（TSH）↓甲狀腺（細胞和腺體）↓甲狀腺合成和分泌甲狀腺素（T3、T4)甲狀腺激素需要量↑（寒冷、妊娠期婦女、發育期青少年）甲狀腺激素合成障礙（應用抗甲狀腺藥物）負反饋負反饋甲狀腺素合成和分泌調節甲狀腺疾病-1二、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）（一）病因及病理：1、病因（1）甲狀腺激素原料“碘”缺乏

又稱為地方性甲狀腺腫(endemicgoiter)。甲狀腺疾病-1二、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）（2）甲狀腺素需要量增加

青春期、妊娠期、哺乳期和絕經期，甲狀腺激素的需要量甲狀腺腫大。這種生理現象，常在成人或妊娠哺乳期后自行縮小，稱之為生理性甲狀腺腫(physiologicalgoiter)。甲狀腺疾病-1二、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）（3）甲狀腺素合成和分泌障礙

妨礙甲狀腺攝取無機碘化物（過氧酸鹽、硫氧酸鹽、硝酸鹽等）

藥物（磺胺、硫脲類）、含有硫脲類的蔬菜（羅卜、白菜）阻止甲狀腺激素的合成

隱性遺傳的先天缺陷（過氧化酶或蛋白水解酶等缺乏）

甲狀腺激素生物合成或分泌障礙

甲狀腺腫散發性甲狀腺腫

(sporadicgoiter)甲狀腺疾病-1二、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）

2、病理

最顯著的病理改變濾泡的高度擴張，充滿大量膠體濾泡壁細胞變為扁平

形態方面彌慢性結節性甲狀腺疾病-1二、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）（二）臨床表現：

1、甲狀腺腫大早期—雙側彌滿性進展—結節性纖維化和鈣化囊腫形成、囊內出血繼發性甲亢惡變甲狀腺疾病-1二、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）壓迫癥狀─壓迫氣管呼吸困難、氣管軟化壓迫食管吞咽不適壓迫深部大靜脈面部青紫、腫脹，頸部和胸前表淺靜脈的明顯擴張壓迫喉返神經聲音嘶啞壓迫頸交感神經霍納氏（Horner)綜合征氣管受壓左移甲狀腺疾病-1二、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）

2、甲狀腺功能和性質變化繼發甲狀腺機能亢進發生惡變。甲狀腺疾病-1二、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）甲狀腺疾病-1二、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）甲狀腺疾病-1二、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）（三）治療

1．青春發育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫多食含碘豐富的海帶，紫菜等。

2．20歲以前年輕人彌漫性單純性甲狀腺腫服少量甲狀腺素，抑制垂體前葉促甲狀腺激素的分泌。常用30～60mgbid，3～6個月一療程。

甲狀腺疾病-1二、單純性甲狀腺腫（simplegoiter）3.以下情況施行甲狀腺大部切除術。①壓迫氣管、食管、喉返神經、交感神經節和頸深靜脈而引起臨床癥狀者。②胸骨后甲狀腺腫。③巨大甲狀腺腫影響工作生活者。④結節性甲狀腺腫繼發有功能亢進者。⑤結節性甲狀腺腫疑有惡變者。甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）

（一）

甲亢臨床分類：

1、毒性彌漫性甲狀腺腫(toxicdiffusegoiter)原發性甲亢（primarythyroidism）Gravers病：最為常見，20～40歲女性多見。甲狀腺腫大

功能亢進。腺體呈彌漫性、對稱性腫大，常伴有眼球突出，亦稱突眼性甲狀腺腫(exophthalmicgoiter)。有時伴有脛前粘液水腫。

甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）

2、毒性多發結節性甲狀腺腫(toxicmultinodulargoiter)繼發性甲亢（secondarythyroidism）：較少見，多見于40歲以上，結節性甲狀腺腫或甲狀腺瘤多年，出現功能亢進。多無眼球突出和脛前粘液水腫，易發生心肌損害。

甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）

3、毒性甲狀腺腺瘤(toxicthyroidadenoma)高功能腺瘤：更少見，不突眼，無脛前粘液水腫。病因不明，腺體內有單個高功能結節，周圍腺組織萎縮。

甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）（二）臨床表現(Gravers病)1、甲狀腺腫大2、突眼癥3、神經系統：多亢奮4、高代謝綜合征5、心血管系統：特征—脈率、休息及睡眠時仍快，脈壓增大。是判斷病情程度和治療效果的重要標志。

甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）6、消化系統食欲

、體重、大便次數7、血液系統wbc、紫癜、貧血8、運動系統肌肉無力9、生殖系統女性月經、閉經男性陽萎10、皮膚及肢端表現脛前粘液水腫，皮膚暗紅、變后

甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）（三）輔助檢查1.血T3、T4測定2.甲狀腺攝I131率測定：2小時大于25%，或24小時大于50%，或峰值前移。3.基礎代謝率(BMR)測定甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）（四）治療控制甲亢癥群的基本方法為：①抗甲狀腺藥物②放射性同位素碘③手術三者中以抗甲狀腺藥物療法最方便和安全，應用最廣。甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）1、抗甲狀腺藥物治療適用于

①癥狀較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者；②20歲以下青少年及兒童，老年患者；③妊娠婦女；④甲狀腺次全切除后復發，又不適于放射性131碘治療者；⑤手術治療前準備；⑥輔助放射性131碘治療。甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）2.手術治療

（1）手術指征：①抗甲狀腺藥物治療無效或停藥后復發者②碘治療后復發者③中度以上的Graversb病④毒性腺瘤和毒性結甲⑤胸骨后甲狀腺⑥腺體較大，壓迫鄰近器官甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）（2）手術禁忌證：①青少年甲亢②癥狀較輕者③高度突眼癥，術后有加重的可能

④患有其他重病或不適宜于手術的情況甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）（3）術前準備：

術前檢查：①測定基礎代謝率②喉鏡檢查③心電圖檢查④頸部X線攝片⑤血磷、血鈣測定甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）

藥物準備

是保證手術順利進行及減少術后并發癥的關鍵

碘劑準備硫氧嘧啶碘劑心得安

甲亢癥狀基本控制指標：

情緒穩定睡眠好轉體重增加脈率＜90次/分BMR＜+20%甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）（4）手術及手術后注意事項：

麻醉

術中嚴格止血、保護甲狀旁腺、避免喉返神經損傷

術后繼續服碘劑

術后觀察和護理

甲狀腺疾病-1三、甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）（5）手術及術后并發癥①術后呼吸困難和窒息（出血、水腫、氣管塌陷、雙側喉返神經損傷）②喉返神經或喉上神經損傷③甲狀旁腺功能減退④突眼加劇⑤永久性甲狀腺功能減退癥⑥甲狀腺危象甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤（一）甲狀腺腺瘤(thyroidadenoma)：1．病理及特點

濾泡狀腺瘤乳頭狀腺瘤混合型腺瘤

特點：多為單發結節，包膜完整；腫瘤組織與周圍甲狀腺組織不同；腺瘤內部結構相對一致；周圍正常腺體組織受壓。

甲狀腺濾泡狀腺瘤甲狀腺濾泡狀腺瘤甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤2、臨床表現單發圓形結節質地稍硬、光滑、無壓痛生長緩慢甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤3．診斷及鑒別診斷：

診斷病史體檢同位素掃描

“B”型超聲CT細針穿刺抽吸活檢(FNAB)甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤

甲狀腺腺瘤與結節性甲狀腺腫的單發結節鑒別:①甲狀腺腺瘤經多年仍保持單發，結節性甲狀腺腫的單發結節經一段時間后，多變為多個結節。②腺瘤有完整包膜，周圍組織正常，界限分明；結節性甲狀腺腫單發結節則無完整包膜，且周圍甲狀腺組織不正常。甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤4、治療

患側甲狀腺大部切除術原因：甲亢（20%）和惡變（10%）

年令輕、病程短、腫瘤小，可服用甲狀腺素甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤（二）甲狀腺癌

(thyroidcarcinoma)1、病理分類及生物學特性：

乳頭狀癌：約占甲狀腺癌的60%

濾泡狀癌：約占甲狀腺癌的20%

髓樣癌：約占5～10

未分化癌：約占甲狀腺癌的10～15甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺濾泡狀癌甲狀腺髓樣癌甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤2、臨床表現：甲狀腺腫塊：明顯增大、質硬、上下移動性減少（固定）、表面不光滑侵犯或壓迫周圍組織（晚期）：侵犯喉返神經

聲音嘶啞侵犯氣管

呼吸困難侵犯食道

吞咽困難侵犯頸叢淺支

耳、枕、肩等部位疼痛壓迫頸交感神經

Horner綜合征（同側瞳孔縮小、上眼鹼下垂、眼球內陷、同側頭面部無汗等）甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤局部淋巴結轉移：頸部硬而固定的淋巴結遠處轉移：多見干扁骨（如顱骨、椎骨和骨盆）和肺。髓樣癌：由于癌腫產生5－羥色胺和降鈣素，臨床上可出現腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤3、診斷：

兒童及男性甲狀腺結節（50％)。

成年男性甲狀腺內單發結節為甲狀腺癌的較女性高2倍。

甲狀腺結節增長較快，腫物其表面不光滑，質地堅硬，吞咽時活動度減小，或多年存在的甲狀腺結節，短期內明顯增大。

甲狀腺腫物并聲音嘶啞、呼吸困難、Horner氏綜合癥等，頸部淋巴結腫大。

甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤4、輔助檢查：

甲狀腺同位素掃描：冷結節（10～20％）

頸部X線平片檢查：細小沙粒樣鈣化

頸部B超頸部CTPET

穿刺細胞學檢查

術中冰凍切片檢查甲狀腺乳頭狀癌（穿刺）甲狀腺濾泡狀癌（穿刺）甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤甲狀腺疾病-1四、甲狀腺腫瘤甲狀腺癌骨轉移甲狀