醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書甲方：醫(yī)院乙方：患者或其法定代理人患者基本信息-姓名：________-性別：_______-年齡：_______-住址：______________________________-住院號：_______________________調(diào)解人信息-律師事務(wù)所：______________-律師：______________________患者治療情況患者_(dá)_______于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，診斷為：-⑴___________-⑵___________患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。爭議情況乙方認(rèn)為___________________是甲方造成的。甲方認(rèn)為_______________________________。調(diào)解協(xié)議經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：1.甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。2.甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計________元。3.賠償款給付時間：____________________4.甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。5.若患者死亡，乙方同意在______年_______月_______日前從醫(yī)院運(yùn)出尸體自行處理。6.違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。7.本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報_________衛(wèi)生局一份。簽字蓋章甲方：__________乙方（或授權(quán)代理人）：__________調(diào)解人：___律師事務(wù)所律師：____________________年_____月_____日---醫(yī)療糾紛和解協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________；地址：________________乙方（患者）:________；性別____；身份證號：____________；住址：____________爭議情況乙方于____年____月____日因在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議。和解協(xié)議現(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。1.甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。2.甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：￥________元（大寫：人民幣________元）3.甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。4.在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。5.本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。6.協(xié)議地點(diǎn)________。簽字蓋章甲方代表人（簽章）：________乙方代表人（簽章）：____________年____月____日_____年____月____日---醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：貴州省XXXXXXX醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：調(diào)解機(jī)構(gòu)：患者信息-姓名：________-年齡：_______-性別：_______-籍貫：________-住址：________-職業(yè)：________協(xié)議地點(diǎn)：治療爭議患者于年月日因在醫(yī)方處住院（門診）科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生醫(yī)療行為爭議。經(jīng)XXXXXXX調(diào)解委員會調(diào)解，醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭議；本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照執(zhí)行。1.醫(yī)患雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。2.醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：（￥元）3.醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。4.在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。5.本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由