直腸癌TN分期、直腸癌超聲分期診斷結構及中上段直腸癌和下段直腸癌及直腸肛管癌分期區別要點直腸癌是消化系統中常見的惡性腫瘤之一。對于直腸癌患者而言，腫瘤的分期是至關重要的。分期不僅幫助醫生了解腫瘤的發展程度，制定個性化的治療方案，還能預測患者的治療效果和預后。直腸癌TNM分期原發腫瘤（T）Tx

原發腫瘤無法評價T0

無原發腫瘤證據Tis

原位癌：局限于上皮內或侵犯黏膜固有層T1

腫瘤侵犯黏膜下層T2

腫瘤侵犯固有肌層T3

瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織T4a

腫瘤穿透腹膜臟層T4b

腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結構注:T3期的亞類，根據T3期腫瘤穿透腸壁固有肌層后侵入直腸系膜內的垂直距離又分為幾個亞類。英國MRC的MERCURRY研究所確立的標準（四個亞類）：T3a（<1mm）T3b（1～5mm）T3c（6～15mm）T3d（>15mm）中國結直腸癌診療規范T3a（<5mm）T3b（5～10mm）T3c（>10mm）圖1

直腸癌T分期示意圖區域淋巴結（N）Nx

區域淋巴結無法評價N0

無區域淋巴結轉移N1

有1~3枚區域淋巴結轉移N1a

有1枚區域淋巴結轉移N1b

有2~3枚區域淋巴結轉移N1c

漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結腸/直腸周圍組織內有腫瘤種植（TD，tumordeposit），無區域淋巴結轉移N2

有4枚以上區域淋巴結轉移N2a

4~6枚區域淋巴結轉移N2b

7枚及更多區域淋巴結轉移遠處轉移（M）M0

無遠處轉移M1

有遠處轉移M1a

遠處轉移局限于單個器官（如肝，肺，卵巢，非區域淋巴結），但沒有腹膜轉移M1b

遠處轉移分布于一個以上的器官M1c

腹膜轉移有或沒有其他器官轉移直腸癌TNM分期表直腸癌超聲分期診斷必須掌握的解剖結構概念

直腸癌分段根據原發腫瘤下端距肛緣的距離將直腸癌分為三段：上段（10~15cm）、中段（5~10cm）、下段（0~5cm）。腫瘤長度：直腸腫瘤上端到下端的距離，因部分病例腫瘤病灶走行彎曲，可分段測量，匯總獲得。直腸系膜定義從直腸四周包裹著直腸的脂肪結締組織，其內存血管、神經和淋巴組織，也是腸系膜的一部分，從乙狀結腸系膜延續而來[1]。其游離面的膜性結構是臟層腹膜，非游離面的膜性結構也是臟層筋膜。爭議傳統解剖學認為，腹膜反折以下的直腸無系膜結構[2]。即傳統的直腸解剖概念是沒有系膜的，1978年英國學者Heald等[3]詳細描述了直腸周圍的脂肪淋巴組織，將其稱為直腸系膜，并據此提出了全直腸系膜切除術。目前認為，直腸系膜是由結腸系膜延續而來。臨床意義直腸系膜是否完整切除，是直腸癌根治手術質量控制的標準，直腸系膜切除質量與直腸癌患者預后相關。根據我國結直腸系膜、筋膜和間隙的定義及名稱：結腸系膜和直腸系膜是腸系膜的一部分，是連續性的解剖結構。結腸系膜和直腸系膜的完整性與否是判斷結直腸外科手術質量的標準之一，并且與預后相關［投票贊同率：98.4%（62/63）］。

直腸系膜筋膜與臟層筋膜的關系定義緊貼于腹腔內所包裹臟器及系膜外的筋膜統稱為臟層筋膜。在胚胎發育早期，原始消化管及其系膜周圍被臟層筋膜包裹，在結腸發育過程中，乙狀結腸系膜、橫結腸系膜、升結腸及降結腸系膜前葉臟層筋膜暴露于腹腔，被漿膜化形成腹膜結構（稱為臟層腹膜），而升結腸及降結腸系膜后葉埋于深處，仍以筋膜形式存在。廣義的臟層筋膜是指覆蓋于結腸系膜腹側及背側和直腸系膜表面的纖維結締組織（含臟層腹膜），而狹義的臟層筋膜則指緊貼在無腹膜覆蓋的結腸和直腸系膜表面的筋膜。結腸系膜和直腸系膜的臟層筋膜相延續，臨床上將直腸系膜的臟層筋膜稱為“直腸系膜筋膜”或“直腸固有筋膜”。圖4

臟層筋膜和壁層筋膜解剖圖5

直腸臟層筋膜（直腸系膜筋膜）示意圖環周切緣（circumferentialresectionmargin，CRM）環周切緣是一個解剖的概念，也是外科手術切緣的解剖學標志。可以理解為直腸系膜筋膜。如果癌腫侵犯直腸系膜筋膜，則CRM（+）。需要注意的是當直腸系膜內陽性淋巴結距離直腸系膜筋膜（MF）間距<1mm時，CRM（+）。肛腸外科的進展之一，是直腸全系膜切除術，切除范圍包括直腸、直腸周圍系膜脂肪、以及周圍淋巴結等。術前明確腫瘤邊緣和直腸系膜筋膜（MF）之間的關系，是治愈性直腸全系膜切除術是否可行的解剖基礎。直腸系膜筋膜（綠線）與腹膜（黃線），低位直腸完全被直腸系膜筋膜覆蓋。在直腸中部，在后側和外側被直腸系膜筋膜覆蓋，在前側被臟層腹膜覆蓋（紅線表示腹膜反折）。在高位直腸，腹膜從前面延伸到側面，MF僅位于直腸系膜的背面。圖6

直腸周圍的腹膜反折和直腸系膜筋膜（MF）的關系壁外血管侵犯（ExtramuralVenousInvasion

，EMVI）EMVI被定義為腸壁固有肌層外的血管內發現原發腫瘤細胞存在，約31%的直腸患者中能發現EMVI陽性。腫瘤穿透固層，直接侵犯至直腸壁外血管，繼而發生遠處轉移，所以評估血管受侵情況非常重要。腫瘤和血管的關系進行評分，沒有累及為0分，可疑接觸計1分，接觸為2分，進入血管內為3分，血管被包繞破壞為4分，2分以下為EMVI陰性，3分以上為EMVI陽性。肛門括約肌復合體肛門括約肌復合體主要包括：肛門內括約肌(internalanalsphincter,IAS)、肛門外括約肌(externalanalsphincter,EAS)、聯合縱肌(conjoinedlongitudinalmuscle,LM)三個部分。肛門內括約肌、外括約肌、聯合縱肌和恥骨直腸肌圍繞肛管直腸交界處形成—個強有力的肌肉環，被稱為肛管直腸環。肛管直腸環是直腸指診時容易識別的解剖學標志，對肛管直腸控制排便功能具有重要意義，手術損傷將不可避免地導致排便失禁。對于影像學的分期，特別是下段直腸癌的分期中重點要觀察內、外括約肌、內外括約肌間隙以及肛提肌受累的情況。圖8

肛管示意圖正常直腸壁聲像圖腹膜返折以上部分直腸分為四層：漿膜層、肌層、黏膜層和黏膜下層。腹膜反折以下無漿膜層，由直腸系膜覆蓋成直腸外膜。正常肛管聲像圖肛管的劃分主要有兩種，一種是外科學上指肛緣到肛管直腸環平面的部分，成人平均長約4cm。另一種是解剖學上認為肛管是腸道的一部分，且始于齒狀線，止于肛緣，成人平均長約2.5cm。腔內超聲并不能很好的識別聯合縱肌，常高估外括約肌厚度。中上段直腸癌和下段直腸癌及直腸肛管癌分期區別中上段直腸癌和下段直腸癌。兩者由于解剖結構、腫瘤的生物學行為不同，在T分期、臨床策略上存在差異。中上段直腸癌指的是直腸的上部區域，通常認為是指腹膜反折以上的直腸部分。該區域的直腸被腹膜所覆蓋，解剖結構相對簡單。下段直腸癌是直腸的下部區域，通常是腹膜反折以下的部分，更接近肛門。這個區域的解剖結構更為復雜，周圍有更多的器官和組織，腫瘤更容易侵犯到鄰近的器官和組織，如前列腺、膀胱、陰道等。中上段直腸癌的T分期T1：腫瘤侵犯粘膜下層。T2：腫瘤侵犯固有肌層。T3：腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯