2022醫院醫療機構醫療風險管理方案（詳細版）目錄一、醫療風險管理原則 2二、醫療風險管理組織體系 2三、醫療風險管理基礎 3四、醫療風險管理內容 41、基本內容 42、高風險監測內容 43、醫療風險信息收集內容 5五、醫療風險管理過程 61、醫療風險預警 62、醫療風險識別 63、醫療風險分析評估 74、醫療風險干預處理 75、醫療風險發生處理流程 8醫療風險指醫療過程中的不確定性因素存在造成損害的可能性，或者是已經直接或者間接造成了損害。醫療風險管理指管理主（醫院各級領導管理人員臨床醫務人員、后勤保障人員等各類人員）針對醫療風險進行指揮、控制的第1頁共9頁協調活動。為最大限度規避和控制醫療損害，有效做好醫風險管理，根據中國醫院協會醫療風險管理標準、規范，制定本方案。一、醫療風險管理原則1醫療風險管理以加強醫療質量規范醫療服務行為、保障醫療安全、預防和妥善處理醫療糾紛、保護醫患雙方合法權益為目標。2、醫療風險管理是醫院整體管理體系中重要組成部分重大決策和重大事項都應當考慮醫療風險管理因素。3、醫療風險管理應充分考慮國家政策、法律法規等部環境因素和醫院自身定位、質量安全目標等內部因素，并充分考慮知情同意、患者參與等醫學人文因素。4、醫療風險管理應進行持續改進的閉環管理，對醫發展過程中的各種風險變化及時做出恰當地管理措施。二、醫療風險管理組織體系醫療風險管理實行院、科兩級管理體系，即醫院各質量與安全管理委員會和科室質量與安全管理小組進行管理。各質量與安全管理委員會每半年進行醫療風險管理的全面討論，科室質控小組至少每季度組織一次醫療風險管理自查和全面討論。第2頁共9頁包括醫務、護理、院感、質控、投訴等部門在內的各職能科室建立醫療風險信息溝通和管理協調機制，至少每半年召開一次聯席會議討論分析各運行環節中的醫療風險信息，制定控制措施，并負責監督管理。三、醫療風險管理基礎1、規章制度建設。建立完善的資質授權管理制度，衛生技術人員應依法執業，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動、開展的醫療技術應符合醫療技術臨床應用管理要求建立全員參與覆蓋臨床診療服務全過程的醫療、護理質量管理與控制工作制度，嚴格落實醫護核心制度；建立和完善不良事件報告、醫療安全管理、醫療投訴糾紛處理等相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的風險管理，落實患者安全目標；建立完善包括醫患溝通、知情同意、保護隱私在內的患者權利保護制度充分尊重和保護患者的各項權利建立并形成信息管理、物資管理、設備管理、后勤保障等相關風險保障機制，做好整個管理環節的銜接。2、進行必要的培訓。醫療風險管理培訓應覆蓋包括臨床醫生、護士、技術人員、行政管理人員、后勤保障人員在內的全體工作人員，通過培訓，使之了解風險管理知識、掌握風險處置能力。培訓的內容包括醫療質量安全制度培訓、第3頁共9頁患者安全目標培訓、法律法規和國家政策培訓、臨床診療范常規培訓、應對高風險情況的醫療技術能力培訓、應急案培訓、醫學人文培訓等。3建立相適應的應急管理體系重點在公共衛生事件、各類急危重搶救突發醫療不良事件針對火災地震等災難事件、輻射與生物安全事件、重大醫療糾紛、高風險診療活動等的應急管理體系建設，建立應急管理組織架構、制定相應的應急預案、進行充分的應急演練和根據演練中發現的問題不斷改進應急管理。四、醫療風險管理內容1、基本內容醫療風險管理基本內容包括：基于患者安全目標的風險管理、患者就醫流程風險管理、醫療資質風險管理、醫療技術風險管理、感染控制風險管理、藥物應用風險管理、手術和侵入性操作風險管理、麻醉和鎮靜風險管理、疼痛風險管理、血液和血液成分風險管理、約束隔離風險管理、不良事件風險管理再入院和再手術風險管理病歷記錄風險管理、醫療裝備風險管理、醫療信息風險管理、后勤保障風險管理等。2、高風險監測內容（）住院和急診留觀患者高風險監測內容第4頁共9頁對于所有住院和急診留觀患者應進行患者醫療風險評估、標記和干預措施，評估內容包括患者的重名風險、過敏風險、傳染風險、供血風險、疼痛風險、血栓風險、跌倒墜床風險、發生褥瘡風險、交流障礙風險和營養不良風險。（）手術患者高風險監測內容所有需要進行手術或者比照手術管理的高風險操作的患者在手術之前應當進行手術風險評估和干預措施，評估內容包括新技術新項目手術、計劃外二次手術、患有特殊傳染病或感染性疾病等醫療管理風險評估，患者為社會問題人群患者為家庭經濟唯一支柱、醫療過程中患方已經出現不滿情緒等社會心理風險評估和高血糖、預計手術時間>3小時、手術有異物植入等手術部位感染風險評估等。3、醫療風險信息收集內容（）不良事件數據收集各職能科室定期（原則上每月要求一次）匯總本部門集到的不良事件，進行統計分析，并實行質量管理科歸口理，建立不良事件數據庫。（）投訴糾紛數據收集投訴數據來源包括來電、來信、來訪及上級轉辦等，一由投訴管理科進行受理登記，各職能科室負責承辦本業第5頁共9頁范圍內的投訴、糾紛，并建立登記。（）風險管理數據收集風險管理數據主要包括院感預警病例跌倒壓瘡VT、住院超0新技術新項目，職能科室收攏、匯總相關信息數據。五、醫療風險管理過程醫療風險管理包括醫療風險預警、識別、分析、評估、干預和處置等。1、醫療風險預警醫療風險預警是指對醫療活動中可能出現的各種不安全事件或者醫療風險進行監測、匯總、分析、預報，并提出相應的防范措施。預警應建立明確的預警報告內容和流程，并盡快將醫療風險信息向全院或重點科室、重點部門通告，做好防范準備。2、醫療風險識別醫療風險識別是發現、認可并記錄醫療風險的過程，主要根據醫院醫療安全信息，結合醫院臨床和管理工作流程，分析、識別醫療服務過程中的風險事件。醫療風險信息來源包括：上報的醫療（安全）不良事件；科室醫療糾紛預警；各部門常規醫療質量檢查；各級各類專業技術人員日常工作第6頁共9頁中的反映；衛生行政部門和上級領導機關監督檢查或通報；患方反映、投訴、舉報等。3、醫療風險分析評估對已經識別的醫療風險，應進行分析評估，考慮導致醫療風險的原因和醫療風險源、醫療風險后果及其發生的可能性，確認風險的性質，并獲得有關數據，為選擇處理方法，進行正確的風險管理決策提供依據。分析評估應包括醫院醫療管理、醫務人員能力和素養、患者病情變化、醫患溝通、環境影響因素等。4、醫療風險干預處理醫療風險干預處理是針對經過醫療風險識別、風險評之后的風險問題采取的措施。風險干預處理是風險管理的心內容，主要包括:（1）風險預防即采取積極預防措施預防風險事件的生。（2）風險承擔是指將風險損失的承擔責任保留在醫內部，由醫院自身承擔風險。主要指那些風險預計額在醫院支付能力內，且無法用回避風險、減少風險、轉移風險等策略應對時，才采用這種對策。（3）風險轉移將風險責任轉給保險公司等其他機構，第7頁共9頁是最常見的風險處理方式。（4）風險回避，即停止提供可能產生某種風險的醫服務項目。（5）風險取消。有些醫療服務項目，如果風險發生太高，或是購買保險的費用過高，對醫院影響大，可考慮取消這些服務項目，從而完全避免此類風險事件發生。（6）風險處理中的法律事項準備。對臨床高風險診項目相關醫療文書的書寫進行監控，尤其是知情同意告知等內容。定期更新或修訂醫院相關醫療文書。（7）風險教育。通過開展針對醫療安全事件、醫患通、醫療糾紛、法律法規等的教育學習，增強職工的風險意識。5、醫療風險發生處理流程（1）根據醫療風險信息來源不同，主管職能部門采相應的形式調查確認發生的事實，并指導風險發生部門進行相應的處理。（2）及時進行總結，