重癥病人的評價和認識重癥病人的評價和認識課程目的早期識別重癥病人早期信號：癥狀與體征早期干預的重要性病情嚴重性的評估與判斷常用評分方法非特異性病情嚴重程度評分 特定器官功能障礙評分重癥評分系統的評價2重癥病人的評價和認識第一部分：發現重癥病人3重癥病人的評價和認識病例

病史:73歲，男性，左半結腸切除術后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級。查體:患者表現焦慮，體溫37.7

C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。記錄:護理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗：血氣分析，BE-6,乳酸5治療:

無創通氣，強心，利尿4重癥病人的評價和認識傳統的診治流程病史時間。。。。治療診斷檢查查體耗時漫長，不適用于重癥病人！5重癥病人的評價和認識早期識別重癥病人致死性因素伴隨情況基本疾病干預方法的影響利于判斷?掩蓋病情?6重癥病人的評價和認識不易識別的重癥病人年輕病人：耐受性強，癥狀體征出現晚免疫抑制病人：炎癥反應差創傷病人：出現復合、多發創傷可能性大特殊疾病：如嚴重心律失常，非進行性加重7重癥病人的評價和認識早期診斷及治療時間緊迫，診斷與治療常需要同時進行明確重點，哪些生理指標要首先糾正初步判斷，發現危及生命情況即使病因不清楚生命支持，為下一步檢查治療爭取時間8重癥病人的評價和認識第二部分：重癥病人的評價重癥病人的評價和認識評價步驟病史查體表格記錄化驗檢查治療10重癥病人的評價和認識一病史采集第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？主要特點目擊者、家屬、醫護主要表現更多細節信息主訴既往疾病，手術住院過程藥物和過敏史家族史系統回顧11重癥病人的評價和認識二查體第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？望，聽，觸（ABCs）氣道呼吸和氧和循環神志按器官系統查體呼吸系統心血管系統腹部及消化道中樞神經肌肉系統內分泌及凝血系統12重癥病人的評價和認識Airway氣道病因：創傷，出血，嘔吐，異物，中樞神經系統異常（軟組織或舌頭阻塞氣道），感染，炎癥等看：紫紺，呼吸節律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變聽：呼吸雜音，完全阻塞沒有聲音感覺：氣流減少或沒有13重癥病人的評價和認識Breathing呼吸中樞驅動力缺失：中樞神經系統障礙呼吸肌力下降：胸廓異常，疼痛，肌肉病變等肺部疾病：氣胸，血胸，COPD，哮喘，肺水腫，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫紺，呼吸節律和頻率，呼吸輔助肌肉活動，三凹征，神志改變，呼吸幅度，氧和聽：呼吸雜音，不能言語，叩診濁音感覺：胸廓活動，氣管位置，捻發音等14重癥病人的評價和認識呼吸急促

涉及呼吸、循環、代謝等多方面必須高度注意無論何種程度是反映病情惡化最重要的、獨立的，危險指標重癥病人的評價和認識Circulation循環病因：原發：缺血，心律失常，瓣膜病變，心肌病變，心包填塞繼發：藥物，缺氧，電解質紊亂，貧血，感染等看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改變等聽：心臟雜音感覺：脈搏節律，奇脈等16重癥病人的評價和認識三表格記錄第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？基礎生命體征心率，心律血壓呼吸頻率，氧飽和度清醒程度病歷記錄查體記錄診斷和鑒別診斷病程記錄17重癥病人的評價和認識四化驗檢查第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？血氣分析動脈或者靜脈快速血乳酸ScvO2血糖血常規，生化胸片心電圖微生物檢查18重癥病人的評價和認識代謝性酸中毒是反映危及生命狀態的最重要指標重癥病人的評價和認識五治療第一階段——第一分鐘什么是主要生理問題？第二階段——隨后回顧什么是可能的病因？與上述步驟同時進行確保氣道通暢和氧和充足建立靜脈通道，輸液評價即時的復蘇治療反應完善治療，評價反應，回顧病情趨勢提供器官功能支持治療選擇最適合的場所取得相關專家的建議和協助20重癥病人的評價和認識病例

病史:73歲，男性，左半結腸切除術后3天，主訴呼吸困難。雙肺底少量濕羅音。既往冠心病，心功能II級。查體:患者表現焦慮，體溫37.7

C，血壓120/55mmHg，脈搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧飽和度92%。記錄:護理記錄顯示,2天正平衡3000ml化驗：血氣分析，BE-6,乳酸5治療:

無創通氣，強心，利尿21重癥病人的評價和認識總結早期識別是防止病情惡化的重點呼吸急促是早期最重要的獨立預測指標穩定生命體征的行動應該總在對原發病進行精確診斷之前開始詳細的了解病史非常重要注重指標對治療的反應重癥病人的評價和認識第三部分：ICU評分系統重癥病人的評價和認識評分系統的意義量化，公平評價疾病嚴重程度評價不同單位之間的治療效果評價臨床研究中不同組別的病情危重程度評價新藥及新治療措施的有效性質量控制，資源分配24重癥病人的評價和認識評分系統模型的建立與評價建立方法臨床經驗總結，選擇臨床參數，并給以分值收集各種可能影響預后和病情的因素，進行Logistic回歸分析，篩選出于病情和預后密切相關的指標評價指標AUROCC>0.8CAL擬合優度檢驗25重癥病人的評價和認識ICU常用評分系統非特異性病情嚴重程度評分APACHEIITISSMODSSOFALODS特定器官功能障礙評分RansonRamsay26重癥病人的評價和認識急性生理與慢性健康評分（APACHE）

AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluationKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ簡便可靠，設計合理，預測準確，免費，目前應用普遍。作為重癥患者病情分類和預后的預測系統，分值越高，表示病情越重，預后越差，病死率越高。27重癥病人的評價和認識APACHEⅡ的結構和使用方法APACHE－Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。A項：急性生理學評分共12項。B項：年齡評分從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0-6分。C項：慢性健康評分。凡有所列器官或系統功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病行急診手術或未手術治療者加5分，擇期手術治療者加2分。28重癥病人的評價和認識A急性生理評分前11項由臨床最常用的生命體征、血常規、血液生化和血氣分析指標構成各項指標依據其偏離正常值的程度分別計為1-4分，正常為0分。在評價肺氧合功能時如吸氧濃度（FiO2）＜0.5，用動脈氧分壓（PaO2）作為評分指標；如FiO2≥0.5，則用肺泡-動脈氧壓差［（A－ａ）DO2］作為評分指標。29重癥病人的評價和認識對血液酸堿度的測定首選動脈血PH值，如無血氣分析則記錄靜脈血HCO3。如為急性腎功能衰竭，則血肌酐（Cr）項的記分加倍。第12項為Glasgow評分（GCS）主要反映中樞神經系統功能其評分越高，表示病情越輕，正常為15分以15減去GCS實際得分后再計入急性健康評分。A急性生理評分30重癥病人的評價和認識B年齡評分從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0-6分。31重癥病人的評價和認識C慢性健康評分有下列器官或系統功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病如行急診手術或未手術治療者加5分，擇期手術治療者加2分。心血管系統：休息或輕微活動時出現心絞痛或心功能不全的表現，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國紐約心臟病協會制定的心功能Ⅳ級標準。32重癥病人的評價和認識C慢性健康評分呼吸系統：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動嚴重受限，不能上樓梯或做家務，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發性紅細胞增多癥，嚴重肺動脈高壓（＞5.33kPa），或需呼吸機支持。肝臟：活檢證實肝硬化，伴門靜脈高壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。33重癥病人的評價和認識C慢性健康評分腎臟：接受長期透析治療。免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學治療、放射治療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。34重癥病人的評價和認識Knaus等認為：患有上述慢性疾病和器官功能障礙時，急診手術較擇期手術死亡率高，且未手術者的死亡率也高，這可能與未手術者因病情重而不能承受手術治療有關，因此未手術和急診手術同樣計分。以上A、B、C三項之和即為APACHE－Ⅱ評分。

35重癥病人的評價和認識生理指標不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＞0.5)＞7061-7055-60＜556、動脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.536重癥病人的評價和認識9、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評分（GCS）=15-實測GCS值A、總急性生理評分（APS）=12項評分總和C、慢性健康善評分；器官功能嚴重不足或免疫力低下病人的評分；a、不能手術或急診手術者-5分b、擇期手術者-2分APACHEⅡ評分；A+B+C的和A;APS評分B：年齡評分C：慢性健康狀況評分B、年齡評分年齡（歲）

評分值＜

44045-542APACHEⅡ總值評分；55-64365-745≥75637重癥病人的評價和認識Glasgow昏迷評分(GCS)睜眼(E)語言(V)運動(M)自主睜眼4語言正常5遵囑動作6語言刺激睜眼3語言混亂4疼痛定位5疼痛刺激睜眼2用詞不恰當3疼痛刺激屈曲4不睜眼1聲音無法理解2疼痛(異常)屈曲3無語言1疼痛伸展2疼痛無反應138重癥病人的評價和認識病例女性，56歲。腦出血，急診血腫清除術后。既往：高血壓病。冠心病，心功能Ⅳ級。查體：昏迷，疼痛刺激僅有肢體伸展反應。體溫38.3，血壓175/85mmHg，HR160bpm,RR28bpm,FiO240%化驗：PaO265mmHg，pH7.36，Na148，K3.2，Cr1.5mg/dl，HCT17.8%,WCC11。39重癥病人的評價和認識生理指標不正常值高限0不正常值低限＋4＋3＋2＋1＋1＋2＋3＋41、體溫（肛溫）(C）≥4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9≤29.92、平均動脈壓（mmHg）≥160130-159110-12970-10950-69≤493、心室率（次/分）≥180140-179110-13970-10955-69≤394、呼吸（次/分）≥5035-4925-3412-2410-116-9≤55、氧合a:A-aDO2(F!O2＞0.5)≥500350-499200-349＜200b:paO2(F!O2＜0.5)＞7061-7055-60＜556、動脈PH≥7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.24≤7.157、血漿鈉（mmol/L）≥180160-179155-159150-154130-149120-129111-119≤1108、血漿鉀（mmol/L）≥76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9＜2.540重癥病人的評價和認識9、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評分加倍）≥3.52-3.41.5-1.90.6-1.4＜0.610、HCT(%)≥6050-59.946-49.930-45.920-29.9＜2011、白細胞（千/mm3)≥4020-39.915-19.93-14.91-2.9＜112、Glasgow評分（GCS）=15-實測GCS值=15-411A、總急性生理評分（APS）=12項評分總和C、慢性健康善評分；器官功能嚴重不足或免疫力低下病人的評分；a、不能手術或急診手術者-5分b、擇期手術者-2分APACHEⅡ評分；A+B+C的和A;APS評分B：年齡評分C：慢性健康狀況評分B、年齡評分年齡（歲）

評分值＜

44045-542APACHEⅡ總值評分；A2555-643B365-745C5≥7563341重癥病人的評價和認識APACHEⅡ的臨床應用動態危重疾病評分來評價醫療措施的效果醫療質量和醫療費用控制評價評估病情，有利于制定治療方案。用評分選擇手術時機科研或學術交流，控制對照組間的病情可比性預測預后Ln(1/R－R)=-3.517+(APACHEⅡ得分×0.146)+病種風險系數+0.603（僅用于急診手術者）42重癥病人的評價和認識多臟器功能障礙病情評分多臟器功能障礙評分(MultipleOrganDysfunctionScore)Marshall1995年提出，Richard2001年改良參數少，評分簡單，對病死率和預后預測準確不足：只反映6個常見器官功能的一個指標，不能全面反映其功能狀態對其他影響預后的因素沒有考慮43重癥病人的評價和認識MODS器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統PaO2/FIO2,mmHg≥301226-300151-22576-150<76血液系統血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝臟膽紅素,μmol/L≤2021–6061–120121–240>240PAHR壓力調整心率HR·(CVP/MAP)≤1010.1-15

15.1-20

20.1-30

>30中樞神經系統Glasgowcomascore1513–1410–127–9≤6腎臟肌酐,μmol/L<100101–200201–350351–500>50044重癥病人的評價和認識多臟器功能障礙病情評分全身性感染相關性器官功能衰竭評分（SepsisRelatedOrganFailureAssessment，SOFA）1994年歐洲重癥醫學會提出早期，動態監測6個器官，0-4分每日記錄最差值趨向于使用最高評分和評分差值評價病情45重癥病人的評價和認識SOFA器官衰竭變量0分1分2分3分4分呼吸系統PaO2/FIO2,mmHg≥400<400<300<200onMV<100onMV血液系統血小板,109/L≥150<150<100<50<20肝臟膽紅素,mg/dL<1.21.2–1.92.0–5.96.0–11.9>12.0心血管系統平均動脈壓,mmHg