重型顱腦損傷后顱內高壓的治療研究進展洪家康重型顱腦損傷后顱內高壓的治療研究進展重型顱腦損傷TBI

（重型：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫）1）深昏迷，時間在12h以上，意識障礙逐漸加深或再度出現昏迷2）有明顯神經系統陽性體征。3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯變化。重型顱腦損傷后顱內壓增高預示著不良的神經功能預后及極高的死亡率，一直是臨床治療中的研究熱點。重型顱腦損傷后顱內高壓的治療研究進展高滲脫水治療、巴比妥類藥物使用高滲脫水是目前較常用的降低顱內壓的治療措施。目前臨床上甘露醇使用廣泛。有少量研究表示在使用高滲鹽水與甘露醇相比，1h內能更加有效的降低顱內壓，但長時間內二者無明顯差異。有研究認為乳酸鈉與甘露醇相比降顱壓作用更強大，持續時間更長。但是目前沒有一種藥物在多項研究中均被證實比甘露醇降顱壓效果更好巴比妥類藥物副作用較大，現均已較少使用。重型顱腦損傷后顱內高壓的治療研究進展亞低溫與誘導常溫亞低溫治療是目前常用的重型顱腦損傷的治療方法之一作用機制：1、抑制有害基因的表達；2、清除自由基；3、抑制炎性反應和免疫反應；4、降低高代謝和毒性產物；5、抑制程序性死亡的激活；6、減輕酸中毒；7、減少興奮性氨基酸遞質釋放；8、減輕腦腫脹的等曾經普遍認為溫度越低越好，后來發現深低溫麻醉并發癥多。20世紀90年代由美國的Clifton開始了亞低溫動物實驗，并認為亞低溫具有腦保護作用。并逐漸開始全世界范圍的臨床應用。重型顱腦損傷后顱內高壓的治療研究進展亞低溫與誘導常溫進入21世紀，Clifton發表了兩篇顛覆性的文獻，2001年一篇發表在

NEJM,2011年一篇發表在LancetNeurol，均為多中心RCT。對研究組重型顱腦損傷的患者采用亞低溫治療，結果研究組與對照組死亡率沒有顯著差別。2015年12月周良輔發表評述：亞低溫治療帶來的并發癥抵消了治療效果。“誘導常溫”即將患者體溫控制在36.5℃~37℃多篇文獻指出：誘導常溫可降低TBI患者的腦代謝危象，控制ICP。回顧性分析日本神經創傷數據庫（2014）與Clifton2011年的文章比較，誘導常溫比亞低溫效果更好。重型顱腦損傷后顱內高壓的治療研究進展亞低溫與誘導常溫降溫/控溫方法無創的有制冷毯，制冷凝膠，冰帽等，降溫慢，難控，可能出現皮膚凍傷有創的有股動脈插管降溫和經鼻腔蒸發冷卻。血管內降溫又快速，準確、穩定的有點，缺點是可能發生感染，出血、血栓形成。周良輔認為：誘導低溫的溫度正由深變淺、趨向常溫。誘導常溫既可避免亞低溫和發熱的副作用，又科維持正常的體內環境，促進腦和全身機能恢復。重型顱腦損傷后顱內高壓的治療研究進展亞低溫與誘導常溫亞低溫技術不能提高所有重型顱腦創傷患者的預后，但可顯著提高因顱內挫裂傷出血產生占位效應(evacuatedmasslesion)患者的預后和生存質量，為此清晰地規范了亞低溫臨床應用的指征，減少因“濫用”低溫導致的并發癥。江基堯于2016年6月一篇文章中提到“低溫治療應該用于去骨瓣減壓術后、高滲脫水等治療無法控制的存在惡性顱高壓(ICP>4．00kPa)的重型顱腦創傷患者。同時也指出：若不能有效防治低溫可能引起的全身并發癥(肺部感染、胃腸道動力異常、出凝血功能異常、電解質紊亂)，也會導致嚴重后果，完全抵消亞低溫產生的腦保護益處”重型顱腦損傷后顱內高壓的治療研究進展亞低溫與誘導常溫關于亞低溫治療，雖然在臨床工作中，有很多應用，但是高質量的研究證據（Ⅰ即證據）均不能驗證這種治療的益處。亞低溫治療被認為可以再短時間內降低顱內壓，但不能改善遠期預后。實際上國外亞低溫治療多為短時程（<48小時），被認為無效，但是長時程（>48h）,部分患者有效，需要進一步認證。2011年Clifton在撰文指出：美國低溫僅維持48h，過早符文引起ICP反跳是導致美國低溫治療無效的重要原因。重型顱腦損傷后顱內高壓的治療研究進展顱內壓及灌注壓監測顱高壓及腦缺血是繼發性腦損傷的主要表現，因此對于重型顱腦損傷患者，都要進行顱內壓及腦灌注壓的監測，確保病情發生變化時能盡早干預，提高重型顱腦損傷救治的成功率。《神經外科重癥管理專家共識(2013版)》神經外科重癥患者必要時可行有創顱內壓動態監測。顱內壓增高癥是神經外科重癥患者的主要特點，也是危及患者生命的重點監測項目。因此顱內壓是醫護人員關注的重點。有創顱內壓監測原則上可以適用于腦血管病、重癥感染、重型顱腦損傷、圍手術期重癥患者等，但是尚缺乏統一的監測適應證。重型顱腦損傷后顱內高壓的治療研究進展顱內壓及灌注壓監測顱內壓監測指征(1)顱腦損傷:①GCS評分3～8分，且頭顱CT掃描異常(有血腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓)(B-2);②評分3～8分，但CT無明顯異常者，如果患者年齡＞40歲，收縮壓＜90mmHg且高度懷疑有顱內病情進展性變化時，根據具體情況也可以考慮進行顱內壓監測(C-3);③GCS9～12分，應根據臨床表現、影像資料、是否需要鎮靜以及合并傷情況綜合評估，如患者有顱內壓增高之可能，必要時也行顱內壓監測(C-3)。(2)有明顯意識障礙的蛛網膜下腔出血、自發性腦出血以及出血破入腦室系統需要腦室外引流者，根據患者具體情況決定實施顱內壓監測(C-3)。重型顱腦損傷后顱內高壓的治療研究進展顱內壓及灌注壓監測美國2007年《嚴重顱腦創傷處理指南》推薦所有可搶救的重型TBI和有異常頭顱CT表現的患者都應監測ICP(異常的頭部CT掃描提示：血腫、挫傷、腫脹、腦疝或腦積水)（Ⅱ級證據）。ICP達到20-25mmHg就應采取措施降低顱內壓。2011年《中國顱腦創傷顱內壓監測專家共識》對于頭顱CT顯示嚴重腦挫裂傷、顱內出血占位的重型顱腦創傷患者或者顱腦創傷開顱術后存在顱高壓的患者，強烈推薦使用ICP監測技術。顱內壓監測可以實時觀測到顱內壓力，并根據壓力的變化主機采取控制顱壓的干預手段，如過度通氣、高滲行藥物、手術清除顱內病變或去骨瓣。在發達國家有創顱內壓監測已成為重型顱腦損傷診療的常規。重型顱腦損傷后顱內高壓的治療研究進展顱內壓及灌注壓監測2013年中華神經外科學會神經創傷專業組制訂了《顱腦創傷去骨瓣減壓中國專家共識》建議對于意識進行性下降、頭顱CT顯示顱內出血占位效應增加、ICP呈進行性升高[>4．00kPa(30mmHg)]、藥物無法控制的急性顱腦創傷患者應開顱手術，采取去大骨瓣減壓術。Chesnut教授帶領的南美研究團隊研究發現:當ICP≤2．67kPa時，ICP監測不能提高顱腦創傷患者的治療效果。該研究結果只能告訴我們，ICP正常或者輕度升高的顱腦創傷患者采用ICP監測技術不能帶來任何益處，反而可能增加并發癥風險和經濟費用。但是，該結果并不能說明對于存在嚴重顱高壓的顱腦創傷患者ICP監測技術也無益。重型顱腦損傷后顱內高壓的治療研究進展顱內壓及灌注壓監測澳大利亞Cooper團隊研究表明，ICP≤2．67kPa(20mmHg)的腦挫裂傷患者行去骨瓣減壓術無效，據此明確規范了急性腦挫裂傷患者去骨瓣減壓術的指征，提出不要盲目擴大去骨瓣減壓術的指征；而對于ICP≤2．67kPa的顱腦創傷患者，行ICP監測并不能提高顱腦創傷患者的治療效果,故提出了合理應用ICP監測的指征，即ICP監測技術主要用于嚴重腦挫裂傷、顱內有出血占位的重型顱腦創傷患者或顱腦創傷開顱術后存在顱高壓的患者。重型顱腦損傷后顱內高壓的治療研究進展顱內壓及灌注壓監測正常情況下，腦血管通過生理活動自我調節，維持顱內壓相對穩定。目前多數指南推薦聯合控制ICP和CCP治療重型顱腦損傷后顱內壓的增高，降低ICP同時，提高CPP至60mmHg已達成共識。近年來學者推出了較為務實的TBI治療方案，運用最佳的CPP代替限制范圍內的CPP。重型顱腦損傷后顱內高壓的治療研究進展外科手術治療對于重型顱腦損傷后顱內壓增高的患者，可采取多種手術方法降低顱內壓，組織或較少繼發性腦損傷。目前指南主張根據患者病情適時采取外科手術干預。Cooper團隊的多中心隨機對照的前瞻實驗中去骨瓣減壓科明顯的降低顱內壓