PAGE５３４PAGE１重點科室院感管理質量評估細則—口腔科評估項目評估要素分值評估方法評分標準布局與設備1.診療區域布局合理，按功能分區：診療區、技工室、清洗消毒區、候診區、生活區。31.現場檢查1.缺清洗消毒間-2,其他缺一區-0.22.診療區域環境整齊，通風良好，牙椅間以屏障相隔或采用獨立單間，單位牙椅面積不少于3×3m2，按四手操作布局設計；診療室地面、墻面、天花板應采用光滑無孔隙、易清潔、防水防火、防塵材料，設計上不留不可視區。32.現場檢查2.診療環境欠整齊，通風不良-0.5牙椅間無屏障相隔-0.5單位牙椅面積<3×3m2-0.5墻面或天花板不清潔-0.5設計上留不可視區-0.53.應有無菌物品、清潔物品貯存柜。器械回收盒、醫療廢物包裝容器（袋）及銳器盒放置合理。23.現場檢查3.無無菌物品貯存柜（室）-0.3無清潔物品貯存柜（室）-0.3回收盒（袋）放置不合理或不清潔（其中一項不合格-0.2）4.洗手池數目與牙椅數目比例為1:1，洗手設施完善，包括感應式或腳踏式水龍頭、流動水、清潔劑、干手設施（紙巾、干手機、毛巾）等，有手衛生指引。診室內洗手池保持清潔。34.現場檢查4.比例不達標-1洗手設施不完善，其中缺一項（共四項）各-0.2無手衛生指引-0.5洗手池有污跡-0.55.綜合治療臺牙椅水路可選用獨立水源或過濾式裝置，或帶有自動水汽消毒控制設備。污水接入醫院污水無公害處理系統。25.現場檢查5.獨立水源、過濾式裝置、自動水汽消毒控制設備（三項全無-1）污水排放不符合要求-16.綜合醫院口腔科如配置清洗消毒間，其面積不小于10m2，污染區域、清潔區域分區明顯，標識清晰，布局流程符合消毒隔離原則，物流從污到潔單向流程設計。通風良好或有抽風設施。清洗消毒間應具備必要的清洗、消毒器械設施和設備，其中：污染區域：流動水源及水池，蒸餾水或純水，高壓水汽槍，器械回收盒，超聲清洗機，手機清潔注油機等。清潔區域：自動封口紙塑包裝袋或熱塑封口機，標簽機，壓力蒸汽滅菌器。壓力蒸汽滅菌器應符合口腔器械消毒滅菌要求應采用防返溢式地漏，排污系統接醫院污水處理系統。76.現場檢查6.清洗消毒間面積<10m2-0.2潔污分區不清-0.3無標志或標志不清-0.2布局之間有交叉或逆行（非單向流程設計）-0.4設備缺一項（共十項）各-0.5壓力蒸汽滅菌器不符合口腔器械消毒滅菌要求不得分地漏不符合要求-0.2口腔診療過程中的感染控制口腔醫療操作遵循消毒隔離和無菌技術原則1.開診前①診療區域的清潔與治療室接觸范圍表面隔離防護；（見表1）②清潔綜合治療臺水路及下水管道，方法：沖洗水路2分鐘，抽吸式沖洗吸唾器30秒，沖洗痰盂下水管道；③準備和檢查所需診療物品；④醫務人員進行口腔診療操作前，應當戴口罩、帽子，可能出現病人血液、體液噴濺時，戴護目鏡；⑤為病人準備個人防護用品。病人基本防護用品包括，防污胸巾、護目鏡等；⑥檢查使用后可重復醫療衛生用品（器械或材料等）和醫療廢物的儲存設施是否齊全。71.現場查看（現場無患者以模擬操作方式考核）1.診療區域有污漬-0.2區域無隔離防護-0.3（未使用避污膜）沖洗水路<2min-0.2沖洗吸唾器<30s-0.2未沖洗痰盂下水管道-0.2防護用品欠缺-0.3診療物品、可重復使用醫療用品、醫療廢物儲存設施不齊全-0.52.診療過程中：①戴手套操作時，避免接觸醫用防污膜覆蓋外的部位，減少對周圍環境的污染。②為減少醫護人員手套對周圍環境的污染，治療過程中應采用避污隔離技術，更換手套，加戴塑料薄膜手套，使用后即棄；使用一次性紙巾取物，用后即棄；設備、物表遇污染后用消毒劑擦拭消毒。③盡量使用強吸吸引氣霧和唾液，減少對診療環境的污染。④取用調拌材料時，容器內取材不能污染，用干燥清潔或無菌器械取出未用完的材料，不能回收。⑤進行侵入性操作時，遵循無菌操作原則。72.現場查看（如現場無患者采用模擬患者方式考核）2.污染手套接觸未覆蓋防污膜部位-0.4抽查醫護人員，未采用避污隔離技術各-0.1未采用強、弱吸-0.3污染容器內材料-0.5未用完的材料回收-0.5現場查看侵入性操作，未遵循無菌原則發現一項-0.83.診療后：①一次性使用物品“一人一用一棄”，使用后按《醫療廢物管理條例》分類收集。包括手套、病人胸巾、治療巾、吸唾管、醫用防污膜等。一次性口鏡、鑷子、探針等用后置于銳器盒內。②可重復使用器械“一人一用一滅菌”，使用后保濕存放于器械回收盒內，密閉運送供應室。③手機‘一人一用一滅菌”，盡快送供應室或清洗消毒間清洗滅菌。④手機每次使用后，踩腳踏控制板沖洗水路30秒，減少手機回吸污染。建議使用防回吸手機或使用防回吸裝置。⑤每治療一個病人后，清潔吸唾管道和痰盂，更換避污膜；更換手套、洗手或手消毒。⑥擦拭消毒治療區域所有接觸面，更換三用槍工作尖并擦拭消毒與機身連接外，擦拭消毒吸唾管與管道接口處。103.現場查看（現場無患者以模擬操作方式考核）3.一次性無菌物品未“一人一用一棄”或醫療廢物未分類收集，一票否決。可重復使用器械、手機等存放不合理。-1.5運送方法錯誤-0.2手機使用后，踩腳踏控制板沖洗水踏<30秒-0.2治療后，未清潔吸唾管道和痰盂-0.2未更換避污膜-0.1未更換手套-1未洗手或消毒-0.5未擦拭消毒區域接觸面-0.5現場檢查和提問，其中一項錯誤。-0.54.全天診療結束后①牙椅水路的清洗消毒：沖洗水路2分鐘，獨立水源式牙椅或超聲波潔牙機水路保持干燥過夜。②吸唾管道、痰盂及其下水管道的清潔消毒，使用含氯消毒液1000毫升以上沖洗。③診室不存放污染器械過夜。④牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒、遇污染應及時清潔、消毒。⑤從事潔牙、牙周治療等污染治療的醫護人員，每天更換工作服。⑥口腔診療過程中產生的醫療廢物應當按照《醫療廢物管理條例》及有關法規、規章的規定進行處理。64.現場查看和提問4.檢查沖洗水路工具及操作指引、現場操作不合格者-1未使用消毒液清潔消毒痰盂及下水道-1查看現場，診室存放污染器械過夜-1醫療廢物未按章處理-1提問回答一處不正確-1口腔診療器械的清洗、消毒、滅菌1.從事口腔診療器械的消毒人員必須培訓上崗。口腔專科護理人員應定期參加市級及以上的培訓學習。21.查看記錄1.消毒人員未經培訓-1查培訓計劃等，未定期派人員參加市級或以上的培訓-12.口腔器械處理原則①進入病人口腔內的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或滅菌”的要求。㈡從事器械清洗、消毒及滅菌的工作人員，須做好個人防護。③盡量將可重復使用的器械保濕存放于密閉盒內送消毒供應室集中處理，口腔科內設清洗消毒間處理部分器械，如手機、根管擴大針等。④盡量選用紙塑式獨立包裝。所有口腔診療器械，首選高壓蒸汽滅菌。對不能進行高壓蒸氣滅菌的器械可采用環氧乙烷、等離子體、化學浸泡等方法進行消毒滅菌。⑤快速壓力蒸汽滅菌方法可不包括干燥程序，快速裸露滅菌者，一經打開使用，有效期不得超過4小時：布類包裝保存期為一周；紙塑獨立包裝者，有效期為6個月。⑥技工室內的灌模區潔污分明，灌模流程從污到潔。模型處理操作指引有清晰的消毒隔離要求。⑦滅菌過程必須按照《消毒技術規范》的要求進行工藝監測、化學監測和生物學監測。采用快速壓力蒸汽滅菌器做裸露滅菌時應當對每次滅菌進行工藝監測、化學監測，并定期進行生物學監測。8查看現場及記錄2.①不符合要求不得分②未做好個人防護-0.5③物品未按要求送供應室和清洗消毒間處理-1④包裝和滅菌方式選擇不正確-1⑤抽查滅菌后物品，發現過期或包裝破損一項-1，⑥灌模區潔污交叉-0.4無消毒隔離模型的操作指引-0.2⑦抽查滅菌監測無工藝監測記錄-0.5/爐，無化學監測記錄-0.5/包，生物監測缺一月-1（分數扣完為止，但有缺陷項目應作完整記錄）3.根據口腔診療器械的危險程度及材質特點，選擇適宜的消毒或者滅菌方法①接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者用于侵入性治療或介入無菌組織的各類口腔診療器械為高危險性器械，使用前必須達到滅菌標準。包括一次性器械、物品及可重復使用器械，如：撥牙器械，手術器械。根管治療器械，牙周治療器械，敷料，手機、車針、口鏡，探針，牙用鑷，玻板，調拌刀等。一次性器械或耗材如介入導管、植入耗材、牙周敷料等屬高危險性器械，供應商應以無菌形式提供，貯存過程按無菌物品要求貯存。5現場查看全程檢查高危險性器械、滅菌流程錯誤，器械未達滅菌標準。一票否決抽查滅菌后器械發現殘留污物或銹跡-2/例無菌耗材保存不合理-1②接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械為中危險性器械，使用前必須達到滅菌標準或高水平消毒標準。包括：一次性使用牙科材料、開口器、吸管、橡皮障及附件，測量儀掛鉤，銀汞輸送槍，三用槍噴頭，正畸科、修復科器械，取模托盤等。以上器械盡量采用滅菌方法處理。保持消毒或清潔、干燥狀態。③只接觸干凈的、完整皮膚的器械或設備，為低危險性器械，保持消毒或清潔、干燥狀態，如漱口杯。(5)不得使用過期的牙科材料及藥品現場查看使用前的中危險性器械未達消毒標準-2滅菌或消毒后中危險器械保存不合理-1使用過期的牙科材料及藥品-24.特殊口腔診療器械的清洗、滅菌方法。（1）牙科手機：手機的使用為“一人一機一滅菌”，手機撤離牙椅前空轉排水汽30秒。根據牙科手機結構和使用的特殊性，其清洗、消毒滅菌程序為：①清洗：器械使用后及時用流動水清洗外表面，采用機械清洗或超聲清洗或手工刷洗，然后用壓力水沖洗內腔。污染較重時，可加酶浸泡。②干燥：高壓氣槍吹干內腔及外表面或機械烘干。③內腔注油、養護：手工或機械注油，保證足夠的內腔沖洗與注油時間。④包裝：盡量采用獨立紙塑包裝，貼標簽注明滅菌日期；特殊情況下采用快速滅菌，可裸露不包裝；⑤滅菌：壓力蒸汽滅菌。⑥貯存：使用快速滅菌法滅菌的物品應盡早使用。裸露滅菌的器械存放于無菌容器中備用，一經打開使用，有效期不得超過4小時。采用國家許可的全自動清洗機清洗可將1-3步一次完成。15現場查看手機、潔牙手柄、各類根管器械未實行一人一用一滅菌，一票否決，操作不規范，-1分1、滅菌日期標志不清-1分/每包，扣完為止2、滅菌不符合要求-10分3、貯存時間過期-5分/每包，扣完為止4、程序中每錯誤一項扣0.5分，扣完為止。5、未使用避污膜-0.5分6、送供應室消毒物品無交接單-2（分數扣完為止，但有缺陷項目應作完整記錄）（2）超聲波潔牙手柄：潔牙手柄為“一人一機一滅菌”物品，手柄表面及工作接口處用中性清潔劑和軟毛刷手工刷洗，流水下沖洗，吹干后擦拭消毒手柄外部，干燥后獨立紙塑包裝，預真空壓力蒸氣滅菌方法同手機。（3）小器械小器械包括各類根管治療器械（如拔髓針、擴大針等）、車針、超聲潔牙機工作尖、拋光磨頭、成型片夾、橡皮障夾等。使用后及時椅旁去污預清潔，帶蓋小容器加酶浸泡，密閉暫存，送供應室或科室清洗間處理。小器械清洗、消毒、滅菌方法：流動水沖洗后，超聲波加酶清洗，流動水沖洗、干燥，或采用全自動熱清洗/消毒/干燥機、包裝，貼滅菌標簽，高壓蒸汽滅菌。（4）特殊物品的消毒：光固化燈、X-線機、NITI根管機、根管長度測量儀、無痛麻醉機、超聲波潔牙機、口腔內窺鏡等輔助治療儀與病人接觸部位及握持部位，應使用防污膜覆蓋，一人一更換。防污膜破損污染用消毒劑擦拭消毒。(5)送供應室消毒物品應有交接單口腔感染控制的管理與監控1.組織結構：科內有醫院感染控制小組，小組人員職責、分工明確，有工作計劃，有工作記錄。4.51.查看文件及記錄1.無醫院感染控制小組-1.5各組職責明確，缺一項-0.5人員未按要求配置-0.5無工作計劃及工作記錄，缺一項-0.52.相關政策法規的培訓：貫徹衛生部下發的相關文件及學習記錄。①衛生部文件《消毒技術操作規范》、《醫院感染管理辦法》②《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》（2005年5月）③《醫務人員艾滋病毒職業暴露防護工作指導原則》（試行）衛醫發[2004]108號2.52.查看文件及記錄2.查看文件及學習記錄，缺一項（共四項）-0.53.建立健全規章制度及操作指引①口腔感染控制業務學習制度②標準預防制度，個人防護制度，洗手制度，已知傳染病患者的特殊防護制度和措施③一次性無菌物品管理制度，口腔專科消耗性器材的控感管理制度④重復使用器械的感染控制管理制度，口腔診療器械消毒滅菌質量監控制度，滅菌監控制度⑤診療中感染控制制度⑥診療區域環境消毒管理制度，每日、每周、每月環境消毒制度⑦職業暴露處理及暴露后預防制度，銳器管理制度⑧綜合治療臺消毒制度，水路消毒制度（過濾水路的維護制度），下水道消毒制度⑨環境衛生學監測制度⑩化學消毒劑使用與監測制度eq\o\ac(○,11)醫療廢物管理制度eq\o\ac(○,12)特殊器械、材料的消毒滅菌制度：手機、模型（陰模、陽模）的消毒制度eq\o\ac(○,13)口腔專科醫院應提供：醫院感染報告制度，醫院感染漏報獎懲制度。63.查資料及現場查看3.規章制度不健全，一項-0.5缺操作指引或工作流程，一項扣0.2（扣完為止）4.職業暴露防護如發生銳器