第三章

老年生理與病理特點第一節(jié)

生理特點臟腑生理機(jī)能的衰退是機(jī)體衰老變化的根本原因，也是老年生理的主要特點。老年人在臟腑、陰陽、氣血、精神、形體外貌和動作起居等方面的變化，可歸納為以下五個方面：一、臟腑漸衰人體陰陽氣血之盛衰，形體百骸的壯羸，都取決于臟腑功能的強(qiáng)弱。人的臟腑功能實際在老年到來之前就已開始衰退，而且隨著年齡的增長，衰退會按照一定的規(guī)律不斷加重，最后終致臟腑薄脆。《靈樞.天年》指出：“四十歲，五臟六腑十二經(jīng)脈皆大盛以平定，媵理始疏，榮華頹落，發(fā)頗斑白，平盛不搖，故好坐。五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明。六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈墮，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯。八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤。九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛。百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣。”從五臟的生理功能來看，肝的疏泄功能與人體氣機(jī)的調(diào)達(dá)順暢、升降出入密切相關(guān)。氣機(jī)的調(diào)暢關(guān)系到情志、消化、血運以及水道的正常。五十歲后，肝氣始衰，故常寡言少欲，多疑善慮，急躁易怒，失眠多夢，曖氣腹脹，食納減少。心主血脈、藏神功能與人體的血運、神志密切相關(guān)。六十歲后，心力不濟(jì)，心血不足，故常心悸、氣短，脈或弦或遲，面色白，形體清矍；神不守舍，則健忘驚惕，失眠或言語善誤。脾主運化升清與氣血生化、肌肉四肢密切相關(guān)。年老以后，脾氣逐漸虛弱，至七十歲后，脾氣更虛，故常有神疲乏力、頭暈?zāi)垦！⒓{呆乏味、脫腹作脹、肌肉瘦削、唇淡無華等。肺主氣、司呼吸、通調(diào)水道的功能與呼吸、肌媵皮膚潤養(yǎng)密切相關(guān)。老年人肺氣漸弱，特別是八十歲以后，肺氣甚虛，故常見呼吸微弱，胸悶氣短，唇青舌紫，不耐勞作，皮膚枯燥，易感外邪，痰涕多，嗅覺差，甚至小便失暢。腎藏精生髓、主水的功能與體內(nèi)水液平衡、納氣協(xié)調(diào)呼吸及神志密切相關(guān)。到了老年，隨著腎氣的虛衰，五臟六腑生化功能亦相繼減退，表現(xiàn)為生殖器官萎縮，性功能逐漸消失，精神疲憊，腰膝酸軟，記憶力減退，呼吸氣短并隨勞加重，步態(tài)不穩(wěn)，牙齒稀疏脫落或易于折斷，牙根外露，毛發(fā)變白或枯槁不榮，耳聾失聰，眼瞼浮腫，目下如臥蠶，小便排出無力，夜尿頻繁，大便秘結(jié)或滑泄等。若發(fā)展至腎精枯竭，不能化生陰陽，濡養(yǎng)臟腑，即《靈樞天年》“九十歲，腎氣焦，四肢筋脈空虛”之時，則臟腑百脈空虛而天年將盡。因此，以五臟為核心的臟腑功能虧虛是人體衰老的根源。老年人陰陽氣血衰少，抗邪能力低下，易于發(fā)病而難于康復(fù)，故有“虛若風(fēng)燭，百疾易攻”之說。二、陰陽漸虛《素問.生氣通天論》云：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕。”人體的生理機(jī)能活動，以陰陽協(xié)調(diào)、平衡為健康的保證。老年以后，新陳代謝機(jī)能衰退，臟腑、氣血的陰陽平衡失調(diào)，在生理上會出現(xiàn)多種衰老的征象。《素問.陰陽應(yīng)象大論》載：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣。”從陰氣虧虛描述了老年生理變化的特點。孫思邈《養(yǎng)老大例》載：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至。”朱丹溪《養(yǎng)老論》亦指出：“人身之陰，難成易虧，六七十后，陰不足以配陽，孤陽幾欲飛越。”“夫老人內(nèi)虛脾弱，陰虧性急。內(nèi)虛胃熱則易饑而思食，脾弱難化則食已而再飽。陰虛難降則氣郁而成疾。”以上分別從老年人陽氣衰、陰不足兩個方面論述了老人陰陽失調(diào)的生理變化特點。人之氣血陰陽在營養(yǎng)臟腑、維系其功能活動的過程中不斷被消耗，又不斷地從飲食物里得到生化和補(bǔ)充，老年以后，這種正常的生化供求關(guān)系便難以繼續(xù)維持。因此，與小兒為“稚陰稚陽之體”相比，老年人就稱得上是“殘陰殘陽之身”了。殘陰殘陽就是老年人的基本生理特點。這一基本生理特點直接影響著一切老年病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，有時甚至起著決定性作用。三、易感外邪老年人臟腑薄脆，精氣匱乏，陰不能營守于內(nèi)，陽不能衛(wèi)護(hù)于外，適應(yīng)能力和防御能力都比較低下，即所謂“媵理不密，衛(wèi)外不固”，容易感受外邪而發(fā)病，正如《養(yǎng)老奉親書》所說“神氣浮弱，返同小兒”“易于動作，多感外疾”。主要表現(xiàn)為如下特點：1.易感陰邪老年人正氣虛衰，以陽氣不足較為突出。陽虛不能溫運氣血，寒自內(nèi)生，“陰得陰助”，故外感常以寒、濕陰邪居多，再加上從化，因此，老年人風(fēng)寒感冒、寒凝腹痛、寒濕吐下以及寒痹、濕痹等陰邪引起的病證較多。2.微邪即感老年人形體虛羸，不耐寒溫，正常氣候的變化也可成為致病的原因。《錦囊秘錄》說：“虛為百病之由……正氣弱者，雖即微邪，亦得易襲，襲則必重，故最多病，病亦難痊。”故臨床每遇節(jié)氣迭變之時，老年人患時令感冒、夏月中暑、秋冬喘咳等病的發(fā)生率都明顯高于青年人，而且患病之后常常由急轉(zhuǎn)慢，延久難愈。3.感邪深重《醫(yī)原紀(jì)略風(fēng)無定體論》記載：“邪乘虛人，一分虛則感一分邪以湊之，十分虛則感十分邪。”指出在一般情況下，正氣虛弱的程度決定著感邪的淺深輕重。因此，老年人臟腑虛衰，氣血不足，感受外邪時年齡越大，感邪越重，具有“感邪深重”且隨齡遞增的特點。臨床上，年齡愈大的老人，當(dāng)感受外邪侵襲后，愈容易在出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛等一般表證的同時，呈現(xiàn)既吐且利、大汗出、脈反沉或微細(xì)欲絕等心腎機(jī)能衰減的全身性虛寒證候。四、情志不寧老年人卻由于心力漸退，肝膽氣衰，疏泄和決斷功能不力，思想意識和精神活動低下，加上政治、經(jīng)濟(jì)、文化、家庭、交際等多種社會因素的影響，對生活的興趣、未來的寄托以及精神刺激的耐受能力不如青壯年人，較容易產(chǎn)生異常情感，并為異常情志所傷而發(fā)病，臨床表現(xiàn)為健忘、語言善誤、寤寐失調(diào)、視聽不穩(wěn)、情志抑郁、性情不定等。1.性情不定老年人與青壯年人相比，性格不夠穩(wěn)定，情緒容易變化，即所謂“性氣不定”。老年人持有一定的經(jīng)驗，容易形成獨特的心理模式。其情志態(tài)度、好惡習(xí)慣等常是經(jīng)歷的概括，容易表現(xiàn)得主觀、自信，或保守、固執(zhí)。當(dāng)經(jīng)驗脫離實際，客觀不能符合主觀時，又會產(chǎn)生精神上的壓力，表現(xiàn)為急迫、沮喪，或自卑、自憐而喜怒無常。2.情志抑郁老年人與青壯年人相比，還容易產(chǎn)生憂、思、悲、哀、驚、恐等負(fù)性情感而情志抑郁。因為老年人經(jīng)歷了滄海桑田，酸甜苦辣，榮辱富賤，常常沉溺在回憶過去有留戀也有遺憾的情感之中，即使境遇順利者，也難免“夕陽無限好，只是近黃昏”的感慨。如果境遇坎坷，家庭不和，志愿不遂，或疾病傷害，親友死別，甚至天災(zāi)人禍，意外損傷，勢必怨嗟煩惱，憂思悲哀或驚恐不定，產(chǎn)生所謂的“老朽感”“孤獨感”“被遺棄感”“憂郁感”甚至“死亡感”而表現(xiàn)得心灰意冷，郁郁寡歡，或愛嘮叨，愛發(fā)脾氣，或怕痛恐病，經(jīng)常自尋煩惱，或猜疑他人，對他人的行為總愛追根問底。如果懷疑受到了別人的冷落挖苦，就悶悶不樂，甚至感到生不如死。正如《格致余論》所言：“夫老人內(nèi)虛脾弱，陰虧性急……至于視聽言動，皆成廢懶，百不如意，怒火易熾。”老人憂思太過，所欲不遂，常多疑善慮，或悲傷哭泣，神情不安，夜不能寐。老年人因年暮志衰而易傷七情。七情所傷不同于外感六淫之邪，先傷肌媵皮毛，而是直接影響臟腑經(jīng)絡(luò)功能，造成陰陽氣血失調(diào)，即《靈樞百病始生》所說：“喜怒不節(jié)則傷臟，臟傷則病起于陰也。”因此，老年人的情志變化直接影響著許多內(nèi)傷疾病的發(fā)生和發(fā)展。有資料表明，精神情緒的不安和緊張，不但會使血壓增高，也會使血中膽固醇含量過高。持續(xù)的精神緊張，可使腎上腺皮質(zhì)類固醇分泌過多，抗體形成減慢，身體免疫力降低，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性破壞，而容易發(fā)生許多疾病。臨床上，過喜傷心，神散不藏而失眠、心悸，大怒傷肝，肝陽暴漲而中風(fēng)昏仆、眩暈頭痛、耳鳴耳聾、嘔逆吐血，憂思悲哀，肺脾氣塞，心氣郁結(jié)而胸悶心痛、腹脹納呆，甚至如癡如呆，發(fā)為癲疾，恐懼傷腎，神無所歸而驚悸怔忡、失眠健忘、癲狂昏厥等，在老年人是屢見不鮮的。有的時候，大喜、大怒之類情志變化，甚至可以成為老年人猝死的原因。五、易生積滯老年人脾胃虛弱，易生積滯，容易出現(xiàn)食欲減退，受納減少。此外，老年人牙齒松動，咀嚼困難，或兒孫孝敬，食縱口福，調(diào)養(yǎng)身體，進(jìn)補(bǔ)無度，以及興居怠情、飲食不潔、偏食五味、嗜好煙酒等，亦是積滯易停的不可忽略的原因。臨床上經(jīng)常出現(xiàn)口淡納呆、腕脅疼痛、惡心嘔吐、曖腐吞酸、腹痛泄瀉、腹脹便秘、痔瘡下血等脾虛積滯的疾病。第二節(jié)

老年病病理特點老年病是在老年人臟腑漸衰，陰陽漸虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，因此，“以虛為本”是老年病的根本病理特點。所謂“虛”，是指以正氣不足為主要矛盾的一種病理變化，包括了人體機(jī)能不足，抗病能力低下，內(nèi)臟實質(zhì)損害，以及營養(yǎng)物質(zhì)匱乏等。正氣在疾病過程中的作用是驅(qū)邪、抗邪、運化氣血津液以及修復(fù)損傷的機(jī)體。老年人發(fā)病過程中，正虛無力抗邪，則正邪相持而虛中夾實；無力運血化津，則血停為瘀、津凝為痰，而多瘀多痰為患；無力抗邪，則邪乘虛入而易傳變；無力修復(fù)，則氣血乏源而陰陽易竭。因此，虛中夾雜、易傳易變、多瘀多痰和陰陽易竭是老年病的基本病理特點。這些特點對老年病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸常常起著決定性作用。一、虛中夾實老年人臟腑陰陽氣血日漸虛損的生理特點決定了其病理特點是虛中夾實，主要包括媵理不密而易感外邪，年暮志衰而內(nèi)傷七情，脾胃虛薄而內(nèi)生積滯，以及陰陽衰殘、內(nèi)生邪氣而引起的疾病。陽衰氣耗，溫煦失職，則生內(nèi)寒、內(nèi)濕；陰損血虛，不能潛陽，則生內(nèi)熱與內(nèi)火。一方面是陰陽氣血耗損，另一方面是寒濕火熱羈留，構(gòu)成“真氣虛而邪氣實”的虛中夾實病理。老年病常見的各臟虛中夾實病理有:心氣虛、心陽虛、心陰虛、心血虛與心脈瘀阻、胸陽閉阻、痰阻心竅或心火亢盛同在；肺氣虛、肺陰虛與外邪犯肺、熱邪壅肺或痰濁阻肺同見；脾氣虛、脾陽虛與寒濕困脾或濕熱壅脾相兼；肝血虛、肝陰虛與肝氣郁結(jié)、肝脈瘀阻、肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動、肝火上炎兼夾；腎氣、腎陽、腎陰虛或腎之陰陽兩虛與下焦?jié)駸帷⒑疂駣A雜。至于臟腑之間的虛實夾雜病理，就更加復(fù)雜多變。二、多瘀多痰瘀血和痰飲在老年病發(fā)生發(fā)展中的作用不容忽視。《仙方四十九方》說：“氣血一息不運，則壅瘀矣。”一方面，瘀血、痰飲是疾病發(fā)展的病理產(chǎn)物。老年人無論外感或內(nèi)傷，臟腑虧損，可致氣機(jī)郁滯，氣滯血瘀，津停液聚，痰飲內(nèi)生。另一方面，瘀血、痰飲又是致病的重要因素。根據(jù)其停留的部位不同，老年患者常產(chǎn)生頭痛眩暈、胸痹心痛、脫腹脹痛、咳逆倚息、癡呆健忘、半身不遂、腹內(nèi)癥積、兩目黯黑、肌膚甲錯、唇黯舌青以及舌苔厚膩等。因此，歷代醫(yī)家都十分重視將活血化瘀方藥應(yīng)用于老年病，并取得較好療效。其意在重視瘀血與痰飲在老年病過程中所造成的危害。老年病過程中常呈現(xiàn)出“多瘀多痰”“痰瘀互結(jié)”“多虛多瘀”的特點。三、易傳易變老年人由于正氣虛衰，臟腑薄弱，患病后較易傳變，產(chǎn)生突變，各病之間相互影響具有一定的規(guī)律，或按五臟生克乘侮關(guān)系傳變，即“五臟有病，則各傳其所勝”，或按臟腑表里互傳，或臨近臟腑相傳，或經(jīng)絡(luò)直接相通的臟腑之間互傳。主要表現(xiàn)為:一是外感逆?zhèn)鳌Ｍ飧胁⌒叭舨话匆话阋?guī)律由表而里依次遞傳，呈現(xiàn)暴發(fā)性突變的，稱作逆?zhèn)鳌Ｄ鎮(zhèn)魇羌膊〉囊环N特殊傳變形式，原因是邪氣太盛或正氣太虛，特點是來勢兇猛，病情危重。老年人由于真元虧損，陰陽衰殘，若患外感溫病，就比較容易發(fā)生“逆?zhèn)鳌薄Ｈ缋夏耆嘶硷L(fēng)溫病，邪氣可從衛(wèi)分不經(jīng)氣分而直接傳入營血，蒙蔽心包，以致在發(fā)病不久后就神志昏迷，臨床須予以高度重視。二是臟腑傳化。主要指病邪在臟腑之間的傳變?nèi)菀浊已杆佟！督饏T要略.臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》謂“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之”，指明臟腑之間的傳變規(guī)律是邪實正虛則傳，邪實正不虛則不傳。如肝為風(fēng)木，主疏泄，氣易郁結(jié)；脾為濕土，主運化，氣常不足。當(dāng)患郁證時，肝氣郁結(jié)適逢脾氣不足，則邪傳脾臟，致使脾不健運而納呆腹脹、曖氣吞酸，甚至嘔吐泄瀉。又如老年人局部感染很容易發(fā)展成全身性感染，或出現(xiàn)中毒性休克，并可傳變?yōu)轭B固的慢性過程。老年人長期臥床不起，可發(fā)生運動機(jī)能減退性疾病，出現(xiàn)肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、褥瘡、靜脈血栓形成和肺栓塞等。四、陰陽易竭殘陰和殘陽構(gòu)成了老年病陰陽衰竭，甚至發(fā)生猝死或死亡的病理基礎(chǔ)。《醫(yī)門補(bǔ)要》說：“人至老年，未有氣血不虧者。一染外感，則邪熱蒸迫，使陽益衰而陰益涸。”《諸病源候論卒死候》又說：“猝死者，由三虛而遇賊風(fēng)所為也。三虛，謂乘年之衰一也，逢月之空二也，失時之和三也。人有此三虛，而為賊風(fēng)所傷，使陰氣偏竭于內(nèi)，陽氣阻隔于外，二氣壅閉，故暴絕而死。”這些論述闡明了老年人觸冒風(fēng)邪后容易發(fā)生陰竭陽隔而猝死的道理。臨床上，老年人亡陰除多見于外感熱邪逆?zhèn)餍陌猓诟邿帷×彝聻a、大出血時，也常發(fā)生。患者多表現(xiàn)為身體干癟，有低熱，皮膚皺褶，目眶凹陷，手足不溫，口渴喜冷飲，呼吸急促，唇舌干紅，脈虛數(shù)或細(xì)數(shù)。老年人亡陽多見于素