word版本——可修改、可編輯第1頁，共2頁濟(jì)南市終止工傷保險關(guān)系協(xié)議（合同、協(xié)議書范本）甲方：**單位或個人乙方：**單位或個人簽訂日期：**年**月**日簽訂地點：**省**市**地濟(jì)南市終止工傷保險關(guān)系協(xié)議

申請解除或終止勞動(聘用)關(guān)系方(傷殘職工，以下稱甲方)：_______________

姓名：_______________

性別：_______________

身份證號碼：_______________

職業(yè)、工種或工作崗位：_______________

通訊地址：_______________

聯(lián)系電話：_______________

郵政編碼

申請解除或終止勞動(聘用)關(guān)系方(用人單位，以下稱乙方)：_______________

單位全稱：_______________

法定代表人：_______________

身份證號碼

委托代理人：_______________

身份證號碼

通訊地址：_______________

聯(lián)系電話：_______________

郵政編碼

終止工傷保險關(guān)系方(社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以下稱丙方)：_______________

單位全稱：_______________

法定代表人：_______________

身份證號碼

委托代理人：_______________

身份證號碼

通訊地址：_______________

聯(lián)系電話：_______________

郵政編碼

依據(jù)《工傷保險條例》(國務(wù)院令第586號)等有關(guān)政策規(guī)定，上述三方就終止工傷保險關(guān)系經(jīng)協(xié)商同意自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲乙雙方當(dāng)事人同意解除或終止勞動關(guān)系，終止勞動關(guān)系的時間為______年____月____日。

二、本協(xié)議書生效后，由乙方一次性支付給甲方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣萬仟佰拾元角分(￥：_______________)，由丙方一次性支付給甲方一次性醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣萬仟佰拾元角分(￥：_______________)。

三、本協(xié)議書生效后，已領(lǐng)取一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的，三方終止工傷保險關(guān)系，用人單位和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再支付甲方的工傷保險待遇。

四、甲、乙、丙三方無其他爭議。

五、三方需要補(bǔ)充的其他事項，另行約定。

六、本協(xié)議經(jīng)三方簽字并送達(dá)后即具有法律效力。

七、本協(xié)議一式三份，甲乙丙方各執(zhí)一份。

甲方：_______________(簽字、手印)乙方：_______________(簽章)

法人代表：_____________________年____月____日年月