腦膠質瘤診療指南

（2022年版）

一、概述

腦膠質瘤是指起源于腦神經膠質細胞的腫瘤，是最常

見的原發性顱內腫瘤，2021年版WHO中樞神經系統腫瘤分

類將腦膠質瘤分為1～4級，1、2級為低級別腦膠質瘤，3、

4級為高級別腦膠質瘤1。本指南主要涉及星形細胞、少突

膠質細胞和室管膜細胞來源的成人高、低級別腦膠質瘤的

診治2,3。

我國腦膠質瘤年發病率為5～8/10萬，5年病死率在全

身腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌。腦膠質瘤發病機制尚不明

了，目前確定的兩個危險因素是：暴露于高劑量電離輻射

和與罕見綜合征相關的高外顯率基因遺傳突變。此外，亞

硝酸鹽食品、病毒或細菌感染等致癌因素也可能參與腦膠

質瘤的發生。

腦膠質瘤臨床表現主要包括顱內壓增高、神經功能及

認知功能障礙和癲癇發作三大類。目前，臨床診斷主要依

靠CT及MRI等影像學診斷，彌散加權成像（diffusion

weightedimaging，DWI）、彌散張量成像（diffusion

tensorimaging，DTI）、灌注加權成像（perfusion

weightedimaging，PWI）、磁共振波譜成像（magnetic

resonancespectroscopy，MRS）、功能磁共振成像

（functionalmagneticresonanceimaging，fMRI）、正

1

電子發射體層成像（positronemissiontomography，PET）

等對腦膠質瘤的鑒別診斷及治療效果評價有重要意義。

腦膠質瘤確診需要通過腫瘤切除手術或活檢手術獲取

標本，進行組織病理和分子病理整合診斷，確定病理分級

和分子亞型。分子標志物對腦膠質瘤的個體化治療及臨床

預后判斷具有重要意義。腦膠質瘤治療以手術切除為主，

結合放療、化療等綜合治療方法。手術可以緩解臨床癥狀，

延長生存期，并獲得足夠腫瘤標本用以明確病理學診斷和

進行分子遺傳學檢測。手術治療原則是最大范圍安全切除

腫瘤，而常規神經導航、功能神經導航、術中神經電生理

監測和術中MRI實時影像等新技術有助于實現最大范圍安

全切除腫瘤。放療可殺滅或抑制腫瘤細胞，延長患者生存

期，常規分割外照射是腦膠質瘤放療的標準治療。膠質母

細胞瘤（glioblastoma，GBM）術后放療聯合替莫唑胺同步

并輔助替莫唑胺化療，已成為成人新診斷GBM的標準治療

方案。

腦膠質瘤治療需要神經外科、神經影像科、放射治療

科、神經腫瘤科、病理科和神經康復科等多學科合作

（multi-disciplinaryteam，MDT），遵循循證醫學原則，

采取個體化綜合治療，優化和規范治療方案，以期達到最

大治療效益，盡可能延長患者的無進展生存時間和總生存

時間，提高生存質量。為使患者獲得最優化的綜合治療，

醫師需要對患者進行密切隨訪和全程管理，定期影像學復

2

查，兼顧考慮患者的日常生活、社會和家庭活動、營養支

持、疼痛控制、康復治療和心理調控等諸多問題。

二、影像學診斷

（一）腦膠質瘤常規影像學特征。

神經影像常規檢查目前主要包括CT和MRI。這兩種成

像方法可以相對清晰精確地顯示腦解剖結構特征及腦腫瘤

病變形態學特征，如部位、大小、周邊水腫狀態、病變區

域內組織均勻性、占位效應、血腦屏障破壞程度及病變造

成的其他合并征象等。在圖像信息上MRI優于CT。CT主要

顯示腦膠質瘤病變組織與正常腦組織的密度差值，特征性

密度表現如鈣化、出血及囊性變等，病變累及的部位，水

腫狀況及占位效應等；常規MRI主要顯示腦膠質瘤出血、

壞死、水腫組織等的不同信號強度差異及占位效應，并且

可以顯示病變的侵襲范圍。多模態MRI不僅能反映腦膠質

瘤的形態學特征，還可以體現腫瘤組織的功能及代謝狀況。

常規MRI掃描，主要獲取T1加權像、T2加權像、液體

衰減反轉恢復（fluidattenuatedinversionrecovery，

FLAIR）序列成像及進行磁共振對比劑的強化掃描。腦膠質

瘤邊界不清，表現為長T1、長T2信號影，信號可以不均勻，

周邊水腫輕重不一。因腫瘤對血腦屏障的破壞程度不同，

增強掃描征象不一。腦膠質瘤可發生于腦內各部位。低級

別腦膠質瘤常規MRI呈長T1、長T2信號影，邊界不清，周

邊輕度水腫影，局部輕度占位征象，如鄰近腦室可致其輕

3

度受壓，中線移位不明顯，腦池基本正常，病變區域內少

見出血、壞死及囊變等表現；增強掃描顯示病變極少數出

現輕度異常強化影。高級別腦膠質瘤MRI信號明顯不均勻，

呈混雜T1、T2信號影，周邊明顯指狀水腫影；占位征象明

顯，鄰近腦室受壓變形，中線結構移位，腦溝、腦池受壓；

增強掃描呈明顯花環狀及結節樣異常強化影。

不同級別腦膠質瘤的PET成像特征各異。目前廣泛使用

的示蹤劑為氟-18-氟代脫氧葡萄糖（18F-

fluorodeoxyglucose，18F-FDG）及碳-11蛋氨酸（11C-

methionine，11C-MET）。低級別腦膠質瘤一般代謝活性低于

正常腦灰質，高級別腦膠質瘤代謝活性可接近或高于正常

腦灰質，但不同級別腦膠質瘤之間的18F-FDG代謝活性存在

較大重疊（2級證據）4。氨基酸腫瘤顯像具有良好的病變-

本底對比度，對腦膠質瘤的分級評價優于18F-FDG，但仍存

在一定重疊。

臨床診斷懷疑腦膠質瘤擬行活檢時，可用PET確定病

變代謝活性最高的區域。18F-FET和11C-MET比，18F-FDG具

有更高的信噪比和病變對比度（2級證據）5。PET聯合MRI

檢查比單獨MRI檢查更能準確界定放療靶區（1級證據）6。

相對于常規MRI技術，氨基酸PET可以提高勾畫腫瘤生物

學容積的準確度，發現潛在的被腫瘤細胞浸潤/侵襲的腦組

織（在常規MRI圖像上可無異常發現），并將其納入到患者

的放療靶區中（2級證據）7,8。18F-FDGPET由于腫瘤/皮層

4

對比度較低，因而不適用于輔助制定放療靶區（2級證據)9。

神經外科臨床醫師對神經影像診斷的要求很明確：首

先是進行定位診斷，確定腫瘤的大小、范圍、腫瘤與周圍

重要結構（包括重要動脈、皮層靜脈、皮層功能區及神經

纖維束等）的毗鄰關系及形態學特征等，這對制定腦膠質

瘤手術方案具有重要的作用；其次是對神經影像學提出功

能狀況的診斷要求，如腫瘤生長代謝、血供狀態及腫瘤對

周邊腦組織侵襲程度等，這對患者術后的綜合療效評估具

有關鍵作用。除基礎T1、T2、增強T1等常規MRI序列，多

模態MRI序列如DWI、PWI、MRS等，不僅能反映腦膠質瘤

的形態學特征，還可以體現腫瘤組織的功能及代謝狀況。

DWI高信號區域提示細胞密度大，代表高級別病變區；PWI

高灌注區域提示血容量增多，多為高級別病變區；MRS中膽

堿（choline，Cho）和Cho／N-乙酰天門冬氨酸（N-

acetyl-aspartate，NAA）比值升高，與腫瘤級別呈正相關。

DTI、血氧水平依賴（bloodoxygenationlevel

dependent，BOLD）等fMRI序列，可明確腫瘤與重要功能

皮層及皮層下結構的關系，為手術切除過程中實施腦功能

保護提供證據支持。多模態MRI對于腦膠質瘤的鑒別診斷、

確定手術邊界、預后判斷、監測治療效果及明確有無復發

等具有重要意義，是形態成像診斷的一個重要補充。

5

表1腦膠質瘤影像學診斷要點

腫瘤類型影像學特征性表現

低級別腦膠質瘤主要指彌漫性星形膠質彌漫性星形膠質細胞瘤MRI信號相

細胞瘤、少突膠質細胞對均勻，長T1、長T2和FLAIR高

瘤、少突星形膠質細胞信號，多無強化；少突膠質細胞瘤

瘤3種。特殊類型還包表現同彌漫性星形腦膠質瘤，常伴

括：PXA、第三腦室脊鈣化。PXA多見于顳葉，位置表

索瘤樣腦膠質瘤和毛細淺，有囊變及壁結節。增強掃描，

胞型星形細胞瘤等。壁結節及鄰近腦膜有強化。第三腦

室脊索瘤樣腦膠質瘤位于第三腦室

內。毛細胞型星形細胞瘤以實性為

主，常見于鞍上和小腦半球。

間變性腦膠質瘤（3主要包括間變性星形細當MRI/CT表現似星形細胞瘤或少突

級）胞瘤、間變性少突膠質膠質細胞瘤伴強化時，提示間變腦

細胞瘤。膠質瘤可能性大。

4級腦膠質瘤膠質母細胞瘤；彌漫性膠質母細胞瘤特征為不規則形周邊

中線膠質瘤。強化和中央大量壞死，強化外可見

水腫。彌漫中線膠質瘤常發生于丘

腦、腦干等中線結構，MRI表現為

長T1長T2信號，增強掃描可有不

同程度的強化。

室管膜腫瘤主要指2級和3級室管室管膜腫瘤邊界清楚，多位于腦室

膜腫瘤。特殊類型：黏內，信號混雜，出血、壞死、囊變

液乳頭型室管膜瘤為1和鈣化可并存，瘤體強化常明顯。

級。黏液乳頭型室管膜瘤好發于脊髓圓

錐和馬尾。

注：PXA，多形性黃色瘤型星形細胞瘤；FLAIR，液體抑制反轉恢復序列。

（二）腦膠質瘤鑒別診斷。

1.腦內轉移性病變

腦內轉移性病變以多發病變較為常見，多位于腦皮層

下，大小不等，水腫程度不一，表現多樣，多數為環狀或

結節樣強化影。腦內轉移性病變的18F-FDG代謝活性可低于、

接近或高于腦灰質；氨基酸代謝活性一般高于腦灰質。單

發轉移癌需要與高級別腦膠質瘤鑒別，影像學上可以根據

病變大小、病變累及部位、增強表現，結合病史、年齡及

6

相關其他輔助檢查結果綜合鑒別。

2.腦內感染性病變

腦內感染性病變，特別是腦膿腫，需與高級別腦膠質

瘤鑒別。兩者均有水腫及占位征象，強化呈環形。腦膿腫

的壁常較光滑，無壁結節，而高級別腦膠質瘤多呈菜花樣

強化，囊內信號混雜，可伴腫瘤卒中。絕大部分高級別腦

膠質瘤的氨基酸代謝活性明顯高于正常腦組織，而腦膿腫

一般呈低代謝。

3.腦內脫髓鞘樣病變

與腦膠質瘤易發生混淆的是腫瘤樣脫髓鞘病變，增強

掃描可見結節樣強化影，診斷性治療后復查，病變縮小明

顯，易復發，實驗室檢查有助于鑒別診斷。

4.淋巴瘤

對于免疫功能正常的患者，淋巴瘤的MRI信號多較均

勻，瘤內出血及壞死少見，增強呈明顯均勻強化。18F-FDG

代謝活性一般較高級別腦膠質瘤高且代謝分布較均勻。

5.其他神經上皮來源腫瘤

包括中樞神經細胞瘤等?？梢愿鶕[瘤發生部位、增

強表現進行初步鑒別診斷。

（三）腦膠質瘤影像學分級。

1.常規MRI檢查

除部分2級腦膠質瘤（如多形性黃色星形細胞瘤、第

三腦室脊索瘤樣腦膠質瘤和室管膜瘤等）外，高級別腦膠

7

質瘤MRI常有強化伴卒中、壞死及囊變。MRI有無強化及強

化程度受到諸多因素影響，如使用激素、注射對比劑的量、

機器型號及掃描技術等。

2.多模態MRI檢查

包括DWI、PWI及MRS等。DWI高信號區域，提示細胞

密度大，代表高級別病變區；PWI高灌注區域，提示血容量

增多，多為高級別病變區；MRS中Cho和Cho/NAA比值升高，

與腫瘤級別正相關。

3.PET

腦膠質瘤代謝成像的腫瘤-本底對比度偏低，而氨基酸

腫瘤顯像具有較好的組織對比度，因此建議采用氨基酸PET

腦顯像評價腦膠質瘤級別（2級證據）10。11C-METPET評估

準確度高于MRI，高級別腦膠質瘤的11C-MET代謝活性通常

高于低級別腦膠質瘤，但高/低級別腦膠質瘤間仍存在一定

的重疊（2級證據）11-13。必要時建議使用18F-FDGPET動態

成像分析以提高對腦膠質瘤的影像學分級。

（四）腦膠質瘤治療后影像學評估。

腦膠質瘤術后24～72小時內需復查MRI（平掃+增強），

評估腫瘤切除程度，并以此作為腦膠質瘤術后基線影像學

資料，用于后續比對。膠質瘤治療效果的影像學評價參見

RANO標準（表2）14。

8

表2腦膠質瘤治療效果評估RANO標準

完全緩解部分緩解疾病穩定疾病進展

T1增強無縮小≥50%變化在-50%～+25%增加≥25%

T2-FLAIR穩定或減小穩定或減小穩定或減小增加

新發病變無無無有

激素使用無穩定或減少穩定或減少不適用*

臨床癥狀穩定或改善穩定或改善穩定或改善惡化

需滿足條件以上全部以上全部以上全部任意一項

注：*在出現持續的臨床癥狀惡化時，即為疾病進展，但不能單純的將激素用量

增加作為疾病進展的依據。

腦膠質瘤按照復發部位包括原位復發、遠處復發和脊

髓播散等特殊方式，其中以原位復發最為多見15。組織病理

學診斷仍然是金標準。假性進展多見于放/化療后3個月內，

少數患者可見于10～18個月內。常表現為病變周邊的環形

強化，水腫明顯，有占位征象，需要結合臨床謹慎判斷。

對于高級別腦膠質瘤，氨基酸PET對鑒別治療相關變化

（假性進展、放射性壞死）和腫瘤復發/進展的準確度較高

（2級證據）16,17。放射性壞死多見于放療3個月后，目前

尚無特異性檢查手段鑒別放射性壞死與腫瘤進展/復發。對

于高級別膠質瘤，18F-FDGPET用于評價術后腫瘤復發和放

射性壞死較MRI優勢不明顯，氨基酸PET用于鑒別腫瘤進

展和治療相關反應具有較高的敏感度和特異度。對于低級

別膠質瘤，18F-FDGPET不適用于評價腫瘤治療反應，而氨基

酸PET的評價作用也有限（1級證據）18。定期MRI或PET

9

檢查，有助于鑒別假性進展和腫瘤進展/復發（表3）。多模

態MRI檢查如PWI及MRS等也有一定的參考意義。

表3腦膠質瘤復發、假性進展及放射性壞死鑒別方法

項目腫瘤復發假性進展放射性壞死

發生時間任何時間多見于放/化療后3治療后數月至數年

個月內，少數患者

可見于10個月內

臨床癥狀惡化不變或惡化不變或惡化

MRI增強掃描多病變和胼胝體受大片長T1和T2信MRI增強掃描可見

侵通常是復發號，內有不規則的強化，晚期表現為

強化，占位效應明高信號

顯

PWI通常髙灌注通常低灌注通常低灌注

MRSCho/NAA，Cho/CrCho/NAA，Cho/CrCho/NAA，Cho/Cr

較高較低較低

DWI彌散受限比腫瘤信號低比腫瘤信號低

葡萄糖PET通常高代謝高代謝或低代謝低代謝

氨基酸PET和高代謝低代謝低代謝

18F-FDGPET

好發因素放射治療+替莫唑放射治療

胺

與放療關系可在放射治療野范多在放射治療野范多在放射治療野范

圍外圍內圍內

發生率幾乎全部總20%～30%，在同與劑量有關，大約

步放化療中常見，在2%～18%

特別是MGMT啟動

子區甲基化者發生

率更高

10

三、神經病理學與分子病理學診斷

（一）2021版WHO中樞神經系統腫瘤分類標準。

腦膠質瘤是一組具有膠質細胞表型特征的神經上皮腫

瘤的總稱。隨著病理學的發展和病理檢測技術的進步，尤

其是二代測序、DNA甲基化譜等組學技術的提高，膠質瘤的

遺傳背景和發生發展機制逐漸清晰。越來越多的分子標志

物被證明在膠質瘤的分類、分型、分級、預后和治療方面

發揮著重要的作用19-22。2021年發布的第5版《WHO中樞神

經系統腫瘤分類》整合了腫瘤的組織學特征和分子表型，

提出了新的腫瘤分類標準，重點推進了分子診斷在中樞神

經系統腫瘤分類中的應用。這一分類是目前腦膠質瘤診斷

及分級的重要依據（表4）。

表42021版WHO中樞神經系統膠質瘤分類標準

成人型彌漫性膠質瘤

星形細胞瘤，IDH突變型

少突膠質細胞瘤，IDH突變伴1p/19q聯合缺失型

膠質母細胞，IDH野生型

兒童型彌漫性低級別膠質瘤

彌漫性星形細胞瘤，MYB或MYBL1變異型

血管中心型膠質瘤

青少年多形性低級別神經上皮腫瘤

彌漫性低級別膠質瘤，MAPK信號通路變異型

兒童型彌漫性高級別膠質瘤

彌漫性中線膠質瘤，H3K27變異型

彌漫性大腦半球膠質瘤，H3G34突變型

彌漫性兒童型高級別膠質瘤，H3野生和IDH野生型

嬰兒型半球膠質瘤

局限性星形細胞膠質瘤

毛細胞型星形細胞瘤

有毛細胞樣特征的高級別星形細胞瘤

多形性黃色星形細胞瘤

11

室管膜下巨細胞星形細胞瘤

脊索樣膠質瘤

星形母細胞瘤，伴MN1改變

室管膜腫瘤

幕上室管膜瘤

幕上室管膜瘤，ZFTA融合陽性型

幕上室管膜瘤，YAP1融合陽性型

后顱窩室管膜瘤

后顱窩室管膜瘤，PFA組

后顱窩室管膜瘤，PFB組

脊髓室管膜瘤

脊髓室管膜瘤，MYCN擴增型

黏液乳頭型室管膜瘤

室管膜下瘤

（二）腦膠質瘤分類及其分子變異。

1.腫瘤分類與分子表型

第5版《WHO中樞神經系統腫瘤分類》根據組織學和分

子病理學特點將膠質瘤分為5個組別（表5）：①成人型彌

漫性膠質瘤；②兒童型彌漫性低級別膠質瘤；③兒童型彌

漫性高級別膠質瘤；④局限性星形膠質瘤；⑤室管膜腫瘤。

12

表5膠質瘤常用分子病理學檢測指標推薦

標志物遺傳學變異檢測方法診斷價值預后意義

IDH1突變免疫組化，Sanger膠質瘤分類的關鍵分子變異;可鑒提示預后相對良好；在臨床試驗中常作為

(R132H/C/L/S/G)測序，焦磷酸測別WHOI級膠質瘤與膠質增生。重要分組指標；與MGMT啟動子甲基化密

序，二代測序切相關；對放療和烷化劑相對敏感；潛在

的治療靶點（例如Ivosidenib）。

IDH2突變Sanger測序，焦磷

(R172K/M/G/W)酸測序，二代測序

染色體聯合缺失FISH，PCR，甲基少突膠質細胞瘤的關鍵變異。提示預后相對良好；對于放療和烷化劑相

1p/19q化芯片/表達譜芯對敏感。

片/二代測序相關

方法

H3K27突變免疫組化，Sanger診斷彌漫性中線膠質瘤，H3K27突預后相對較差；可作為潛在治療靶點（例

(K27M)測序，二代測序變型的關鍵參考指標。如EZH2抑制劑）。

H3G34突變免疫組化，Sanger彌漫性中線膠質瘤，H3K27突變生存期比IDH突變型膠質母細胞瘤略長，

(G34R/V)測序，二代測序型。但比IDH突變型WHO4級膠質瘤短。

ATRX突變免疫組化SangerATRX核表達缺失和/或p53突變陽相對于IDH突變型膠質母細胞瘤預后較

測序，二代測序性，可在不檢測1p19q的情況下診好。

斷為IDH突變型星形細胞瘤。

TP53突變免疫組化SangerATRX核表達缺失和/或p53突變陽

測序，二代測序性，可在不檢測1p19q的情況下診

斷為IDH突變型星形細胞瘤。可用

于鑒別彌漫或非彌漫性WHO1級膠

質瘤及膠質增生。

13

CDKN2A/B純合性缺失FISH，qPCR，組織學缺少壞死和微血管增生的星在IDH突變型膠質瘤中預后較差。

MLPA，甲基化芯片形細胞瘤，IDH突變，WHO4級膠質

/表達譜芯片/二代瘤的診斷指標之一。

測序相關方法

TERT啟動子突變Sanger測序，焦磷在少突膠質細胞瘤和膠質母細胞瘤在IDH野生型膠質瘤中預后較差；在IDH

(C228T/C250T)酸測序，二代測序中常見；在缺少組織學壞死和微血突變型膠質瘤中預后較好。

管增生的情況下，是膠質母細胞

瘤，IDH野生型，WHO4級的診斷指

標之一。

染色體+7/-10FISH，二代測序，在缺少組織學壞死和微血管增生的在IDH野生型膠質瘤中預后較差。

7/10微陣列芯片情況下，是膠質母細胞瘤，IDH野

生型，WHO4級的診斷指標之一。

EGFR擴增FISH，數字PCR，星形細胞瘤，IDH突變型，WHO4級

二代測序，微陣列膠質瘤的診斷指標之一；膠質母細

芯片胞瘤，IDH野生型，WHO4級膠質瘤

的診斷指標之一。

EGFRvIII重排RT-PCR，數字EGFRvⅢ發生在約半數EGFR擴增的靶向治療的潛在靶點。

PCR，免疫組化膠質母細胞瘤中。

MLPA，二代測序

BRAF突變免疫組化Sanger在多種膠質瘤中出現，包括表皮型靶向治療的靶點(例如vemurafenib)。

(BRAFV600E)測序，焦磷酸測膠質母細胞瘤。

序，二代測序

MGMT啟動子區甲基化甲基化特異性在膠質母細胞瘤中預后較好；替莫唑胺治

PCR，焦磷酸測療效果較好；與IDH突變和G-CIMP亞型

序，甲基化微陣列相關。

FGFR融合基因Sanger測序，在星形細胞瘤，IDH野生型，WHO4可作為靶向治療的潛在靶點(例如FGFR抑

14

(FGFR-TACC)qPCR，二代測序級和膠質母細胞瘤，IDH野生型，制劑)。

WHO4級中出現。

MET融合基因Sanger測序，在星形細胞瘤，IDH野生型，WHO4在繼發性膠質母細胞瘤（星形細胞瘤，

(PTPRZ1-MET)qPCR，二代測序級和膠質母細胞瘤，IDH野生型，IDH突變型，WHO4級）中預后較差；可

突變WHO4級中出現。作為治療靶點(例如MET抑制劑)。

(METex14)

miR-181d高表達microRNA表達譜芯在膠質母細胞瘤中表達較高時，對替莫唑

片，qPCR，原位雜胺化療效果較好。

交染色

TSC1/2突變Sanger測序，NGS診斷室管膜下巨細胞星形細胞瘤的mTOR信號通路抑制劑（如依維莫司）治療

特異性標志物。靶點。

ZFTA基因融合FISH,NGS診斷C11orf95融合陽性型幕上室管發生該融合的幕上室管膜瘤患者預后相對

（C11orf95-膜的特異性標志物。較差。

RELA）

YAP1基因融合FISH,NGS診斷YAP1融合陽性型幕上室管膜的發生該融合的幕上室管膜瘤患者預后相對

（YAP1-MAMLD1）特異性標志物。較好。

MYCN擴增FISH,NGS診斷MYCN擴增型脊髓室管膜的特異發生該擴增的脊髓室管膜瘤患者預后相對

性標志物。較差。

NF1突變Sanger測序，NGS在視路膠質瘤和IDH野生型膠質母攜帶該突變的毛細胞型星形細胞瘤預后相

細胞瘤中突變頻率較高。對較好。

注：FISH，熒光原位雜交技術；PCR，聚合酶鏈式反應技術；qPCR，定量聚合酶鏈式反應技術；MLPA，多重連接依賴探針擴增技術。

15

（1）成人型彌漫性膠質瘤和兒童型彌漫性膠質瘤：新

版分類首次將彌漫性膠質瘤分為成人型和兒童型彌漫性膠

質瘤兩大類。需要注意的是，這一診斷分類并非完全依據

腫瘤發病年齡，而是依據主要分子變異及此類腫瘤在不同

年齡段分布等臨床特征。成人型彌漫性膠質瘤是成人膠質

瘤的主要類型，但可發生于兒童；而兒童型彌漫性膠質瘤

主要發生在兒童，亦可發生于成人，尤其是青年。

異檸檬酸脫氫酶（isocitratedehydrogenase，IDH）

突變是成人型彌漫性膠質瘤重要的診斷標志物。IDH突變的

彌漫性膠質瘤，如伴有1號染色體短臂/19號染色體長臂

（1p/19q）聯合缺失，可診斷為“少突膠質細胞瘤，IDH突

變和1p/19q聯合缺失型”；如無1p/19q聯合缺失，但有

ATRX突變的彌漫性膠質瘤，可診斷為“星形細胞瘤，IDH

突變型”，CDKN2A/B純合性缺失是此類型腫瘤分級標志物。

IDH野生且組蛋白H3野生的彌漫性膠質瘤，如出現壞死或

微血管增生，或具有EGFR擴增、7號染色體擴增/10號染

色體缺失（+7/-10）、TERT啟動子區突變三個分子變異之一，

可診斷為“膠質母細胞瘤，IDH野生型”。

兒童型彌漫性低級別膠質瘤以MYB/MYBL1變異和絲裂

原活化蛋白激酶（MAPK）信號通路變異為主要分子特征。

其中，MYB/MYBL1基因拷貝數變異和基因融合是診斷“彌漫

性星形細胞瘤，MYB或MYBL1變異型”和“血管中心型膠質

瘤”的重要分子標志物；MAPK信號通路相關的基因變異，

16

包括BRAF、FGFR1等，是“青少年多形性低級別神經上皮

腫瘤”和“彌漫性低級別膠質瘤，MAPK通路變異型”的重

要診斷標準。兒童型彌漫性高級別膠質瘤則以組蛋白H3變

異為主要分子特征，包括發生在中線位置、H3K27me3核表

達缺失的“彌漫性中線膠質瘤，H3K27變異型”和發生于

半球、H3G34R/V突變的“彌漫性半球膠質瘤，H3G34突變

型”。對于缺乏IDH突變和H3變異，常發生于嬰幼兒、兒

童和青年人，具備高級別組織學特征的彌漫性膠質瘤，根

據其分子變異和甲基化特征可診斷為“彌漫性兒童型高級

別膠質瘤，H3野生和IDH野生型”或“嬰兒型大腦半球膠

質瘤”。

（2）局限性星形細胞膠質瘤：新版分類將毛細胞型星

形細胞瘤、有毛細胞樣特征的高級別星形細胞瘤、多形性

黃色星形細胞瘤、室管膜下巨細胞型星形細胞瘤、脊索樣

膠質瘤，以及星形母細胞瘤，MN1變異型等6類膠質瘤歸為

局限性星形細胞膠質瘤?！熬窒扌浴笔侵杆鼈兿鄬煽氐纳?/p>

長方式，與“彌漫性”腫瘤相對應，意味著此類膠質瘤的

生長方式較局限，影像學可見腫瘤界限較清晰，但并不代

表低級別，某些腫瘤存在侵襲甚至播散可能23。此類腫瘤大

部分具有典型的組織學特點，如星形母細胞性假菊形團、

毛細胞型星形細胞瘤中的雙相結構和毛樣細胞等，同時還

具備一些特征型的分子變異，如KIAA1549：BRAF融合、

BRAFV600E突變、TSC1/TSC2突變、PRKCAD463H突變等。

17

其中，有毛細胞樣特征的高級別星形細胞瘤是WHOCNS5中

新定義的一類腫瘤，此類腫瘤的診斷需要依賴DNA甲基化

譜；具有典型星形母細胞瘤形態的腫瘤，如果攜帶MN1變

異，可以診斷為“星形母細胞，MN1變異型”。

（3）室管膜腫瘤：室管膜瘤的分子特征與其解剖位置、

年齡等因素密切相關。幕上室管膜瘤以融合基因為主要特

征，可分為ZFTA融合陽性型和YAP1融合陽性型。非ZFTA

非YAP1融合的幕上室管膜瘤比例較低。后顱窩室管膜瘤表

現為特征性的DNA甲基化譜改變，可分為PFA組和PFB組；

PFA組室管膜瘤主要發生在嬰幼兒，多數具有間變性特征，

預后差，組蛋白H3K27me3表達缺失，EZHIP過表達，基因

組較穩定；PFB組室管膜瘤主要發生于大齡兒童或成人，預

后相對較好，H3K27me3表達正常。脊髓室管膜瘤中有一類

以MYCN基因擴增為特征，具有很強的侵襲性和轉移能力，

預后較差。

2.腫瘤WHO分級

新版分類不再跨腫瘤實體分級，而是按照腫瘤類型分

級，進一步強調了腫瘤類型內的生物學相似性。同時，在

組織學分級的基礎上引入分子特征，當腫瘤組織形態表現

為低級別但具有特定分子變異時，可將該腫瘤定位高級別，

如CDKN2A/B純合性缺失的IDH突變型星形細胞瘤，即使沒

有出現微血管增生或壞死等高級別組織學特征，也將被診

斷為CNSWHO4級。需要注意的是，新版分級體系仍然保留

18

了中樞神經系統的特點，因此建議在定級時使用“CNSWHO

級別”一詞。

3.NOS（非特指）和NEC（未分類）診斷

使用NOS和NEC可以有效地標識（1）缺乏必要的分子

信息或（2）分子檢測無法進行有效分類或結果為陰性的不

明確的腫瘤診斷。NOS表示無法建立組織形態學聯合分子水

平的整合診斷，進而臨床醫生分子檢測尚未進行或技術原

因導致的分子檢測的失敗。另一方面，NEC表示已成功進行

了必要的診斷性檢查，但鑒于臨床、組織學、免疫組織化

學和/或遺傳特征不相匹配，無法做出WHO整合診斷。NEC

提醒臨床醫生盡管進行了充分的病理檢查，但檢測結果不

符合WHO的標準診斷。與WHO診斷一樣，NEC和NOS診斷也

應當通過分層整合報告。

4.病理報告整合和分層診斷

膠質瘤病理報告應當標準化、規范化，并按照新版分

類進行整合及分層診斷。內容應包括：（1）整合診斷；（2）

組織病理分類；（3）CNSWHO級別；（4）分子信息，應注明

標本類型、檢測方法、變異類型等詳細信息。同時，病理

報告中還應該包括患者基本臨床信息、腫瘤部位及特殊情

況備注等。

四、治療

（一）手術治療。

1.概述

19

腦膠質瘤手術治療原則是最大范圍安全切除，其基本

目的包括：解除占位征象和緩解顱內高壓癥狀；解除或緩

解因腦膠質瘤引發的相關癥狀，如繼發性癲癇等；獲得病

理組織和分子病理，明確診斷；降低腫瘤負荷，為后續綜

合治療提供條件。

腦膠質瘤手術治療方式主要可分為腫瘤切除術和病理

活檢術。

（1）腫瘤切除術適應證和禁忌證：

①適應證：CT或MRI提示顱內占位；存在明顯的顱內高

壓及腦疝征象；存在由于腫瘤占位而引起的神經功能障礙；

有明確癲癇發作史；患者自愿接受手術。

②禁忌證：嚴重心、肺、肝、腎功能障礙及復發患者，

一般狀況差不能耐受手術；其他不適合接受神經外科開顱

手術的禁忌證。

（2）病理活檢術適應證和禁忌證：

①適應證：腫瘤位于優勢半球，廣泛浸潤性生長或侵

及雙側半球；腫瘤位于功能區皮質、白質深部或腦干部位，

且無法滿意切除；需要鑒別病變性質。

②禁忌證：嚴重心、肺、肝、腎功能障礙及復發患者，

一般狀況差不能耐受手術；其他不適合接受神經外科手術

的禁忌證。

（3）病理活檢手術方式：活檢可分為立體定向或導航

下活檢和開顱手術活檢兩類。立體定向或導航下活檢適用

20

于位置更加深在的病變；而開顱活檢適用于位置淺表或接

近功能區皮質的病變。開顱活檢比立體定向活檢可以獲得

更多的腫瘤組織，有利于結果的判定。活檢的診斷準確率

高于影像學診斷，但是受腫瘤的異質性和靶區選擇等因素

影響仍存在誤診率。

（4）圍手術期處理：

①術前處理：若術前出現明顯的顱內高壓癥狀，應及

時給予脫水藥物緩解顱內高壓；若存在明顯腦積水，可考

慮先行腦室腹腔分流術或腦室穿刺外引流術。

②術后處理：需根據顱內壓情況選擇是否使用脫水藥

物進行降顱壓治療，并適當使用激素穩定患者神經功能狀

態；若術后出現發熱，需及時進行腰椎穿刺采集腦脊液進

行實驗室檢查，積極防治顱內感染；術后應常規監測電解

質，積極糾正電解質紊亂；對幕上腦膠質瘤患者，術后應

常規應用抗癲癇藥物預防癲癇發作。

（5）新型手術輔助技術的運用：新型手術輔助技術的

應用有助于手術切除程度和腫瘤邊界的判定及術中功能保

護。

推薦：神經影像導航、功能神經影像導航（2、3級證

據）23、術中神經電生理監測技術（例如，皮質功能定位和

皮質下神經傳導束定位）（3級證據）24和術中MRI實時影像

神經導航（3級證據）25。多模態神經導航聯合術中皮質及

皮質下定位，可進一步提高手術安全性，保護神經功能，

21

有利于最大范圍安全切除（3級證據）26。

可推薦：熒光引導的顯微手術（2級證據）27和術中Ｂ

超影像實時定位。

（6）腦膠質瘤手術切除程度的判定：強烈推薦腦膠質

瘤術后24～72小時內復查MRI，高級別腦膠質瘤以MRI增

強、低級別腦膠質瘤以T2-FLAIR的容積定量分析為標準，

并以此影像作為判斷后續治療療效或腫瘤進展的基線。以

此將切除程度按切除腫瘤體積分為4個等級，即全切除、

次全切除、部分切除、活檢，目前具體標準尚不統一。

2.高級別腦膠質瘤

強烈推薦最大范圍安全切除（2、3級證據）28,29。手術

目的包括：緩解由顱壓高和壓迫引起的癥狀；降低類固醇

藥物使用，維持較好的生存狀態；降低腫瘤細胞負荷，為

輔助放/化療創造條件；延長生存期；獲得精確病理診斷。

與單純活檢相比，盡可能切除腫瘤是影響高級別腦膠質瘤

患者預后的重要因素30。但由于高級別腦膠質瘤的浸潤特性，

實現病理上完全切除腫瘤常較困難。新型手術輔助技術的

運用有助于高級別腦膠質瘤的最大范圍安全切除。腫瘤切

除程度是高級別腦膠質瘤的獨立預后因素之一，腫瘤全切

可延長術后腫瘤復發時間和患者生存期（2、3級證據）28,29,

31。

3.低級別腦膠質瘤

低級別腦膠質瘤約占腦膠質瘤的30%，患者的發病年齡

22

比高級別腦膠質瘤年輕，常位于或靠近重要功能區，如運

動、語言、視空間和記憶。對于彌漫性低級別腦膠質瘤，

強烈推薦最大范圍安全切除腫瘤（2、3級證據）32。新型手

術輔助技術可以有效提高患者影像學的腫瘤全切率，減低

術后永久性神經功能障礙的發生率（2、3級證據）24,25。喚

醒手術技術擴大了在腦功能區實施手術的指征（詳見“功

能區腦膠質瘤的手術治療”部分）。針對非功能區或鄰近功

能區的低級別腦膠質瘤，腦功能定位技術可以識別與關鍵

腦功能有關的皮質和皮質下結構，使手術切除范圍擴大到

重要功能結構的臨界，以實現低級別腦膠質瘤的最大范圍

安全切除33。

4.復發腦膠質瘤

目前，復發腦膠質瘤的手術治療獲益，尚缺乏高級別

的循證醫學證據。手術原則是最大范圍安全切除。手術目

的包括：獲取組織學和生物學信息，確定是復發還是假性

進展，減小腫瘤負荷，緩解癥狀，術后可進行其他治療34。

新型手術輔助技術有助于實現最大范圍安全切除復發腦膠

質瘤。復發腦膠質瘤的手術治療必須個體化，應該考慮患

者年齡、臨床功能狀態、組織學類型、初始治療反應、復

發類型（局部還是彌漫性）、第一次手術和再次手術的時間

間隔、既往治療方式等35。

5.功能區腦膠質瘤

功能區腦膠質瘤是指根據術前磁共振影像顯示腫瘤累

23

及感覺運動區（中央前回、運動前區、輔助運動區和感覺

區）、語言區（包括：優勢半球的顳上回后部、顳中回和

顳下回后部、額下回后部、額中回后部、緣上回、角回

等）、頂葉視空間認知功能區和計算功能區、基底節或內

囊、丘腦、距狀溝視皮質等皮質及皮質下結構36。現代認知

神經科學認為大腦的功能區分布是一個高度復雜的拓撲網

絡結構37，功能區膠質瘤往往侵犯拓撲網絡結構的關鍵節點

或連接，可直接或間接造成患者運動、語言、認知和記憶

等神經功能損傷。功能區腦膠質瘤手術具有其特殊的手術

方式和手術技巧。

（1）手術方式：目前，對功能區腦膠質瘤患者手術時

推薦采用術中喚醒配合術中腦功能定位38-42，在提高腫瘤切

除范圍及切除程度的同時，可有效避免患者出現術后永久

性功能障礙。

適應證包括：累及腦功能區的腦膠質瘤患者；對功能

定位有主觀配合意愿；自愿接受喚醒麻醉手術者。

除常規全身麻醉下開顱手術禁忌證外，禁忌證還應包

括43：患者術前出現嚴重的顱內高壓癥狀或已存在腦疝，常

規術前使用脫水藥物后功能無改善；存在意識障礙或重度

認知障礙；明確精神病史；溝通交流障礙，存在嚴重神經

功能缺失或難以配合完成術中指定檢測任務；麻醉醫師和

手術醫師無喚醒手術經驗；患者拒絕接受喚醒麻醉手術；

年齡小于18歲（相對禁忌），心理發育遲滯；患者不能長

24

時間耐受固定體位等。

（2）術前評估：主要分為影像學評估、神經功能評估

和術前宣教三部分內容。

①術前影像學評估：強烈推薦MRIT1、T2、T2-FLAIR、

T1增強、任務態BOLD-fMRI、DTI、3D-T1WI；推薦MRS、靜

息態功能磁共振（resting-statefunctionalmagnetic

resonanceimaging，Rs-fMRI）、PWI。

T1、T2、T2-FLAIR、T1增強MRI序列：可確定病變范

圍，水腫及惡性程度。腫瘤侵襲區域和功能區的距離與患

者的功能狀態相關。當腫瘤距離手運動區皮質<6mm時，腫

瘤易造成患者術前肌力損傷44。BOLD-fMRI技術常用于對患

者四肢運動功能區及語言功能區的定位（3級證據）45,46，

但當腫瘤臨近功能區（如腫瘤距離手運動區皮質<4mm時），

其定位準確效度會受腫瘤影響而下降（3級證據）47，推薦

使用ZOOMit序列進行功能定位，可以有效改善定位精度

（3級證據）48。術前應用fMRI技術對患者進行功能區定位，

有利于術者在術中確定腫瘤的切除范圍，有效避免患者術

后出現永久性功能損傷（3級證據）49。Rs-fMRI是一種不

需要患者在檢查中完成任務的成像方法，推薦將該技術作

為一種補充檢查手段（3級證據）50，應用于無法配合完成

BOLD-fMRI檢查的患者。DTI及纖維束追蹤：強烈推薦在腫

瘤侵犯腦功能區的腦膠質瘤患者中使用，可以提高腫瘤切

除范圍，同時保護患者的神經功能（3級證據）51。同時，

25

推薦在非功能區腦膠質瘤患者中廣泛應用該技術，以了解

腫瘤與周圍神經纖維解剖結構的情況。

②術前神經功能評估：術前應用客觀神經心理學量表

評估患者的功能狀態，為術者制定手術及術后治療方案提

供幫助。應用的量表應具備包含正常范圍參考值、可重復

性高等特點。

強烈推薦：卡諾夫斯凱計分（Kanofskyperformance

score，KPS）、愛丁堡利手檢查。

推薦（根據腫瘤累及的腦功能區選擇）：韋氏成人智

力量表、西部失語癥成套測驗中文版、漢語失語成套測驗、

忽視測評（如線段等分劃消實驗等）。

可推薦：瓦達試驗、中國康復研究中心失語癥檢查法、

語言任務標準圖庫（2021SR0231666）、蒙特利爾認知評估

量表（MoCA）、抑郁自評量表、焦慮自評量表、癥狀自評

量表。

③術前癲癇評估：強烈推薦對患者的癲癇病史、癲癇

發作的癥狀、癲癇發作程度及藥物控制這四方面情況客觀

評估。具體細則參考《國際抗癲癇聯盟（ILAE）癲癇治療

指南1981年版、1990年修訂版及2013版癲癇治療指南》52,

53，《成人彌漫性膠質瘤相關癲癇臨床診療指南（英文版）》

54。

（3）手術準備：切口設計：根據病變的部位和功能區

的位置設計切口，原則上應包含腫瘤和其累及的重要功能

26

腦區（監測靶區）。基于以下因素綜合考慮：①暴露病變

及周圍功能區，利于術中監測和功能定位保護。②復發率

高的腫瘤（如腦膠質瘤）要考慮二次手術可能。③功能區

分布的個體間差異性。④皮下動脈，靜脈竇，發際線等常

規需要考慮的結構因素。

體位：常采取側臥位或仰臥位，以頭架固定。若采取

仰臥，應嚴密注意防范術中誤吸的發生。選擇的體位要保

證患者術中舒適，擺好體位后使用保溫毯有助于減少患者

喚醒后寒戰以及其引起的顱內壓增高等。

麻醉方式：目前功能區腦膠質瘤喚醒手術包括術中喚

醒麻醉開顱腦功能區腫瘤切除術和監護麻醉下全程清醒開

顱腦功能區腫瘤切除術兩種。睡眠-清醒-睡眠（AAA）麻醉

模式，是目前最為常用的喚醒手術麻醉方式，是一種深度

麻醉接近于全身麻醉的技術，此種技術需要喉罩、帶套囊

口咽氣道等輔助氣道工具來保持患者氣道通常；在監護麻

醉下進行的全程清醒開顱腦功能區腫瘤切除術，是一種使

患者處于適度鎮靜的清醒狀態下的腫瘤切除手術，其優勢

在于手術過程中患者一直處于自主呼吸狀態，無需進行喉

罩等輔助通氣設備，可避免術中喚醒后因拔除喉罩誘發患

者顱內壓增高。

（4）術中操作：開顱過程：頭架固定釘局部浸潤麻醉、

頭皮重要神經阻滯（眶上神經和滑車上神經、耳顳神經、

枕小神經、枕大神經和第三枕神經）和切口局部浸潤麻醉，

27

切口麻醉范圍包括術野皮膚、皮下至骨膜，包括皮瓣基底

部。告知麻醉醫師喚醒患者，并對硬膜用2%利多卡因浸潤

棉片覆蓋15～20min。待患者喚醒且一般狀況及情緒穩定

后，剪開硬腦膜并四周懸吊硬腦膜（不可過度牽拉），硬

膜外徹底止血55。

術中影像學技術：強烈推薦使用神經導航系統；推薦

使用術中MRI、術中超聲等。①神經導航系統：術中可根據

導航棒探針的位置，確定手術切除位置及切除深度（3級證

據）56。②術中MRI技術：可以輔助術者確定腫瘤切除后殘

余腫瘤的體積，提高腫瘤的最終切除程度（3級證據）57。

③術中超聲成像：可在術中輔助判斷腫瘤范圍和切除程度，

提供病變周圍及內部血流情況。

術中腦功能定位技術：強烈推薦直接電刺激定位功能

區皮質（2、3級證據）58,59；推薦體感誘發電位定位中央溝，

持續經顱或經皮質運動誘發電位監測運動通路完整性，直

接電刺激定位皮質和皮質下功能結構，神經導航結合術前

fMRI定位影像。

運動區監測：①運動區陽性表現為對側肢體或面部相

應部位肌肉出現不自主動作，同時可記錄到肌電活動；電

刺激運動前區或輔助運動區可能引起復雜運動。②運動區

皮質下需要監測和保護的重要結構為錐體束60-62。

感覺區監測：感覺區陽性表現為對側肢體或頭部脈沖

式的異常感覺，多表現為麻木感；刺激感覺區有時也可引

28

起肢體運動。

語言區監測：推薦的語言任務有：數數和圖片命名。

電刺激過程中，患者出現的異常表現（包括：語言中斷、

構音障礙、命名錯誤、反應遲鈍、語言重復等）均提示該

區域為物體命名相關語言中樞63。圖片材料推薦選用經過漢

語語言標準化的物體圖片。語言區皮質下需要監測和保護

的重要結構有弓狀束、上縱束、下枕額束、額斜束、下縱

束等64,65。

切除策略：在保留重要功能結構的前提下，選擇適當

的手術入路盡可能切除病變。目前國際公認的切除安全范

圍應至少距離陽性刺激區5mm（3級證據）66。同時注意保

護正常動脈及腦表面重要引流血管。通常先切除非功能區

腫瘤，然后逐步推進至重要功能區附近，切除過程持續監

測患者功能狀態，可疑存在皮層下重要通路，即時進行皮

質下電刺激，以確定重要皮質下功能結構并予以保護。切

除病變后，可應用術中MRI、術中超聲或腫瘤熒光顯像等技

術觀察病變有無殘留67,68。

（5）術后評估及預后：強烈推薦術后24～72h內行

MRI檢查，高級別腦膠質瘤以MRI增強、低級別腦膠質瘤以

T2-FLAIR的容積定量分析為標準，評價腫瘤切除程度。推

薦分別在術后1-3天、1個月、3個月、6個月評價患者的

KPS評分、語言功能、運動功能及生活質量等。評價過程推

薦采用神經影像與行為量表相結合的方式。

29

應用喚醒手術直接皮質及皮質下電刺激技術定位和保

護功能區，可顯著降低患者術后永久性神經功能障礙的發

生率，術后暫時性神經功能障礙多可在3個月內恢復（3級

證據）69。

6.合并癲癇癥狀的腦膠質瘤

（1）手術治療控制腦膠質瘤相關癲癇：腦膠質瘤全切

除優于次全切除對術后癲癇的控制（1級證據）70,71。腦膠

質瘤全切除后大部分腦膠質瘤相關癲癇患者能達到無癲癇

發作，在安全可行的情況下，盡可能做最大程度病變切除，

以利于術后癲癇控制（2級證據）72。術前有繼發性癲癇大

發作及腫瘤有鈣化的膠質瘤患者，術后癲癇預后更好（3級

證據）73。與單純病變切除相比，應用癲癇外科手術技術可

以提高術后癲癇控制率，特別是顳葉腦膠質瘤相關癲癇的

患者，行腫瘤切除聯合鉤回、杏仁核選擇性切除和/或顳葉

前部皮質切除后，更利于腦膠質瘤相關癲癇的控制（2級證

據）。但是否保留海馬結構，需結合患者對記憶以及學習

能力的實際需求酌情考量。

腦膠質瘤引起的癲癇發作風險與腫瘤累及的腦區有關

（2級證據）74。功能區腦膠質瘤的手術切除范圍相對有限，

術后癲癇發生率也相對較高，應充分利用現有技術，在保

護腦功能的前提下，盡可能多地切除腫瘤，以減少術后癲

癇發作（3級證據）75。

對于伴發癲癇的腦膠質瘤患者，建議酌情采用術中皮

30

質腦電圖或深部腦電監測，指導癲癇灶切除范圍，以改善

患者癲癇預后，提高長期癲癇治愈率（2級證據）76。

（2）術中癲癇的控制：累及腦功能區的腦膠質瘤，在

術中電刺激功能區定位時，存在一定的癲癇發作風險（2級

證據）77,78，當術中腦電監測或