臨床路徑：膽囊息肉一、膽囊息肉臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽囊息肉（ICD-10:K82.802）行腹腔鏡膽囊切除術（ICD-9-CM-3：51.23）。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-普通外科分冊》（人民衛生出版社，xx年，第1版）、全國高等學校教材《外科學》（人民衛生出版社，xx年，第7版）、《xx外科學》（人民衛生出版社，第7版）。1.癥狀：本病大部分由超聲檢查發現，無癥狀。少數患者可有右上腹痛，惡心嘔吐，食欲減退等。2.體征：少數患者可能有右上腹壓痛。3.實驗室檢查：無明顯異常。4.影像學檢查：B超檢查可明確診斷，發生過黃疸、胰腺炎的患者應行MRCP或CT等檢查了解膽總管情況。（三）選擇治療方案的依據。根據《臨床診療指南-普通外科分冊》（人民衛生出版社，xx年，第1版）、全國高等學校教材《外科學》（人民衛生出版社，xx年，第7版）、《xx外科學》（人民衛生出版社，第7版）。擬行腹腔鏡膽囊切除術。（四）標準住院日為6-7天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:K8.802膽囊息肉疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備2天（指工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規﹢潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查、血型；（3）腹部超聲；（4）心電圖、胸部X線平片。2.根據患者病情選擇的檢查項目：消化腫瘤標志物（CEA﹑CA199）、MRCP或上腹部CT、血氣分析、肺功能、超聲心動圖檢查。（七）抗菌藥物選擇與使用時機。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。可考慮使用第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。2.在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關標本送培養，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調整用藥的依據。有手術指征者應進行外科處理，并于手術過程中采集病變部位標本做細菌培養及藥敏試驗。（八）手術日為入院第3天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術方式：腹腔鏡膽囊切除術。3.術中用藥：麻醉常規用藥。4.輸血：根據術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。5.病理學檢查：切除標本解剖后作病理學檢查，必要時行術中冰凍病理學檢查。（九）術后住院恢復3-4天。1.必須復查的檢查項目：血常規、肝腎功能、電解質。2.術后用藥：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。如有繼發感染征象，盡早開始抗菌藥物的經驗治療。經驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3.嚴密觀察有無膽漏、出血等并發癥，并作相應處理。4.術后飲食指導。（十）出院標準。1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.恢復肛門排氣排便，可進半流食，可以自由活動，無明顯腹部體征。3.實驗室檢查基本正常。4.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），可門診拆線。（十一）變異及原因分析。1.術前合并其他基礎疾病影響手術的患者，需要進行相關的診斷和治療。2.術中發現膽管癌、肝癌，則進入相應路徑。4.術后出現并發癥（膽漏、出血等）的患者，住院時間延長，費用增加。5.合并不可逆轉的凝血酶原時間異常。二、膽囊息肉行腹腔鏡膽囊切除的臨床路徑適用對象：第一診斷為膽囊息肉（ICD-10：K82.802）行腹腔鏡膽囊切除術（ICD-9-CM-3：51.23）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：日期住院第1天住院第2天（手術準備日）主要診療工作詢問病史與體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開具檢查檢驗單上級醫師查房初步確定診治方案和特殊檢查項目上級醫師查房手術醫囑完成術前準備與術前評估完成必要的相關科室會診住院醫師完成上級醫師查房記錄、術前小結等完成術前總結向患者及家屬交待圍手術期注意事項簽署手術知情同意書（含標本處置）、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權委托書重點醫囑長期醫囑：外科護理常規二或三級護理飲食：根據患者情況而定患者既往基礎用藥臨時醫囑：血常規、血型、尿常規、大便常規+潛血凝血功能、血電解質、肝腎功能、感染性疾病篩查心電圖、胸部X線平片腹部B超必要時上腹部CT必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖、長期醫囑：外科護理常規二或三級護理飲食：根據患者情況而定患者既往基礎用藥其它相關治療臨時醫囑術前醫囑：擬明日全麻下行LC術備皮術前禁食4-6小時，禁飲2-4小時藥物過敏皮膚試驗麻醉前用藥（術前30min）術前留置胃管和尿管術中特殊用藥帶藥帶影像學資料入手術室主要護理工作介紹病房環境、設施及設備入院護理評估健康教育患者活動：無限制飲食：半流或全流執行入院后醫囑心理支持指導進行相關檢查等靜脈采血患者活動：無限制飲食：禁食（術前常規禁食6小時、禁飲2小時）靜脈抽血備皮、配血、胃腸道準備、藥敏試驗等健康教育、心理支持、衛生知識及手術知識宣教飲食：術前禁食禁飲術前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術前流程及注意事項術前手術物品準備促進睡眠（環境、藥物）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：6-7天日期住院第3天（手術日）術前、術中術后主要診療工作送患者入手術室麻醉準備，監測生命體征施行手術保持各引流管通暢解剖標本，送病理檢查麻醉醫師完成麻醉記錄完成術后首次病程記錄完成手術記錄向患者及家屬說明手術情況重點醫囑長期醫囑：膽囊息肉常規護理一級護理禁食臨時醫囑：術前0.5小時使用抗菌藥物液體治療相應治療（視情況）長期醫囑：膽囊切除術后常規護理一級護理禁食監測生命體征記錄24小時液體出入量常規霧化吸入Bid胃管接負壓瓶吸引并記量（視情況）尿管接尿袋記尿量預防性抗菌藥物使用監測血糖（視情況）必要時測定中心靜脈壓必要時使用制酸劑臨時醫囑：吸氧液體治療必要時查血尿淀粉酶、出凝血功能等明晨查血常規、電解質或肝功能等主要護理工作留置胃管、尿管指導術前注射麻醉用藥后注意事項安排陪送患者入手術室按一級護理常規護理術前更衣健康教育飲食指導：禁飲禁食指導術前注射麻醉用藥后注意事項心理支持術后活動：平臥，去枕6小時，協助改變體位及足部活動、清醒后平臥，頭偏一側吸氧、禁食、禁飲術后8小時流質密切觀察患者情況，包括神志、生命體征、傷口敷料、腹部體征、尿量等疼痛護理生活護理（一級護理）：床上浴、口腔護理、女性會陰沖洗留置管道護理及指導（胃管、尿管）靜脈抽血營養支持護理鼓勵患者自行排尿心理支持（患者及家屬）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名日期住院第4天（術后第1日）住院第5天（術后第2天）住院第6-7天（出院日）主要診療工作上級醫師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術傷口，更換敷料分析實驗室檢驗結果維持水電解質平衡住院醫師完成常規病程記錄上級醫師查房觀察腹部、腸功能恢復情況觀察引流量和顏色住院醫師完成常規病程記錄必要時予相關特殊檢查上級醫師查房明確是否符合出院標準完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注意事項，如康復計劃、返院復診、后續治療及相關并發癥的處理等出院小結、診斷證明書及出院須知交予患者重點醫囑長期醫囑：二或三級護理（視情況）患者既往基礎用藥拔除胃管（視情況）拔除尿管（視情況）臨時醫囑：液體治療及糾正水電解質失衡更換手術傷口敷料長期醫囑：二或三級護理（視情況）無感染征象時停用抗菌藥物肛門排氣后改流質飲食停止記24小時出入量減少或停止腸外營養或液體治療臨時醫囑：復查血常規、生化、肝功能必要時行胸片、B超臨時醫囑：傷口拆線出院醫囑：出院后相關用藥主要護理工作靜脈采血活動：指導床邊活動飲食：流食觀察患者生命體征、腹部體征及黃疸情況心