衡陽市中醫醫院護理教研室肖振華第十一章精神科治療的觀察與護理第十一章精神科治療的觀察與護理2課時目標1．掌握抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥物的不良反應、用藥時的護理措施。2．熟悉各種常用藥物和適應癥、禁忌癥、常見不良反應。3．了解心理治療的概念。第十一章精神科治療的觀察與護理2精神科治療概述軀體治療心理治療社會功能康復康復護理藥物治療電抽搐治療精神外科治療第十一章精神科治療的觀察與護理2第一節精神障礙的藥物治療與護理精神藥物（psychotropicdrugs）是指那些對中樞神經具有高度親和力、能夠改善患者認知、情感和行為的藥物。精神病藥物分類：抗精神病藥(antipsychotics)抗抑郁藥(antidepressants)心境穩定劑/抗躁狂藥(antimanics)抗焦慮藥(anxiolytics)中樞神經興奮藥促智藥，腦代謝促進藥第十一章精神科治療的觀察與護理2一、抗精神病藥

抗精神病藥亦稱精神阻滯劑。用于治療幻覺、妄想、思維形式障礙、情感行為障礙等嚴重的精神障礙，主要用于治療精神分裂癥和預防精神分裂癥的復發，控制躁狂發作，還可用于其他具有精神病性癥狀的各類精神障礙。第十一章精神科治療的觀察與護理2（一）抗精神病藥的分類典型抗精神病藥物：阻斷中樞多巴胺D2受體,在治療中可產生錐體外系副反應和催乳素水平升高。代表藥物為氯丙嗪、氟派啶醇等。非典型抗精神病藥物：阻斷5-HT2A和D2受體。治療中較少產生錐體外系副反應和催乳素水平升高。代表藥物為利培酮、奧氮平、齊拉西酮等。第十一章精神科治療的觀察與護理2（二）抗精神病藥的臨床應用抗精神病藥的治療作用：

①消除/改善精神病性癥狀：幻覺、妄想等。②激活或振奮作用（改善陰性癥狀）③非特異性鎮靜（控制激越、興奮、躁動或攻擊行為）④鞏固療效、預防復發第十一章精神科治療的觀察與護理21.適應癥精神分裂癥分裂情感障礙躁狂發作偏執性精神障礙其他具有精神病性癥狀的精神障礙第十一章精神科治療的觀察與護理22.禁忌癥嚴重的心血管疾病急性肝炎嚴重腎病腎功能不全嚴重感染血液病造血功能不良昏迷抗精神病藥物過敏老年人、孕婦、兒童慎用第十一章精神科治療的觀察與護理23.應用原則初始用藥從一般小劑量開始，經過1~2周逐漸加至有效治療劑量。老年、兒童患者從小劑量開始，一般為成人劑量的1/3首發病例、緩慢起病者維持治療時間至少需2~5年，多次發病者終生服藥。第十一章精神科治療的觀察與護理2（三）臨床常用抗精神病藥1.氯丙嗪（冬眠靈）：顯著的抗精神病作用，較強的鎮靜作用，鎮吐及降溫作用。2.氟哌啶醇：同氯丙嗪。抗精神病作用強，作用快，顯效快。3.氯氮平：非典型類抗精神病藥。對陽性癥狀、陰性癥狀均有較好療效。4.利培酮：改善陽性癥狀、陰性癥狀、情感癥狀和認知功能。5.喹硫平：明顯改善陽性癥狀。第十一章精神科治療的觀察與護理2（四）抗精神病藥的常見不良反應及處理措施分類中文藥名鎮靜直立性低血壓抗膽堿能作用椎體外系反應典型抗精神病藥氯丙嗪+++++++++++氟哌啶醇++++++奮乃靜++++++/+++舒必利++++非典型抗精神病藥氯氮平+++++++++0利培酮++0++奧氮平+++++++喹硫平++++++0齊拉西酮++0+阿立哌唑++0+第十一章精神科治療的觀察與護理21.錐體外系反應

錐體外系反應是抗精神病藥物治療中最常見的神經系統不良反應，發生率約50％~70％（1）藥源性帕金森綜合征：表現靜止性震顫、肌張力增高，嚴重者出現吞咽困難。處理：采用減少藥物劑量或加抗膽堿能藥物如安坦。（2）急性肌張力障礙：擠眉弄眼，似做鬼臉，眼球向上凝視，四肢與軀干扭轉性痙攣。處理：肌注東莨菪堿。（3）靜坐不能：輕者主觀感受為心神不寧，重者出現來回走動、焦慮、易激惹。處理：口服心得安、安定等。（4）遲發性運動障礙：表現為口、舌、身體、四肢有不自主的怪異動作，如伴鬼臉、伸舌頭、咀嚼動作、不停眨眼、手足聳動揮舞等。預防為主。第十一章精神科治療的觀察與護理22.體位性低血壓臨床表現：突然改變體位時，出現頭暈、眼花、心率加快、面色蒼白、血壓下降，可引起暈厥、摔傷。個別誘發心肌梗死、腦血管意外。嚴重時可呈現休克癥狀。處理：將患者平臥或頭低腳高位，密切觀察生命體征，做好記錄。嚴重者通知醫生采取急救措施，遵醫囑使用升壓藥，去甲腎上腺素1~2mg加入5%GS200~500ml，ivgtt；禁用腎上腺素，因其可使β-R（+），血管擴張，使血液流向外周及脾臟，從而加重低血壓反應。年老體弱患者治療過程中密切觀察血壓。第十一章精神科治療的觀察與護理23.體重增加大部分抗精神病藥可能是由于藥源性高催乳素血癥引起的胰島素敏感性改變，以及性腺、腎上腺激素分泌失調而引起體重增加。非典型藥是由于藥物直接作用于進食有關的中樞神經受體而產生處理：①充分理解尊重患者的心理需求，耐心向患者講解疾病、藥物和體重增加三者之間的關系，幫助患者建立持續用藥的信心；②指導患者合理攝入飲食；③鼓勵患者增加活動量；④指導患者消除不健康的生活習慣，矯正不良行為，對飲食、運動制定合理計劃，并進行自我監督。⑤無效時考慮換藥。第十一章精神科治療的觀察與護理24.過度鎮靜

在開始使用鎮靜作用強的抗精神病藥物時，出現過度鎮靜作用，患者常出現思維、行為遲滯，乏力、嗜睡、注意力不易喚起等。

處理措施：輕者可不予處理，可逐漸適應或耐受。重者遵醫囑減藥。第十一章精神科治療的觀察與護理25.胃腸道不良反應

臨床表現：口干、惡心、嘔吐、食欲缺乏、上腹飽滿、腹瀉、便秘和麻痹性腸梗阻。

處理措施：多出現于服藥初期，多數在治療過程中可自行消除。注意飲食（富含維生素的蔬菜與水果），增加活動。便秘患者必要時遵醫囑使用開塞露等通便藥物。第十一章精神科治療的觀察與護理26.尿潴留具有抗膽堿能藥物能抑制膀胱逼尿肌的收縮，抑制尿道括約肌松弛，引起尿潴留，發生于治療初期。處理：鼓勵患者盡力自行排尿。遵醫囑給予新斯的明10~20mg口服，Tid。若無效，遵醫囑行導尿術。第十一章精神科治療的觀察與護理27.白細胞減少癥周圍血白細胞計數低于4×109/L。氯氮平、氯丙嗪可引起白細胞減少癥。多發生在治療頭兩個月內。臨表：乏力、倦怠、頭昏、發熱等全身癥狀。繼發感染癥狀，如咽炎、肺炎、泌尿系感染。處理：監測血常規、預防感染、給予升高白細胞的藥物第十一章精神科治療的觀察與護理28.惡性綜合征（NMS）臨床表現:

①高熱②嚴重的錐體外系反應（肌肉強直、運動不能等）③意識障礙④自主神經功能紊亂（多汗、流涎、心動過速、血壓不穩）⑤急性腎衰⑥循環衰竭第十一章精神科治療的觀察與護理28.惡性綜合征（NMS）實驗室檢查白細胞計數升高氨基轉移酶升高肌酸磷酸激酶（CPK）升高肌紅蛋白升高第十一章精神科治療的觀察與護理28.惡性綜合征（NMS）處理措施：遵醫囑立即停用抗精神病藥；遵醫囑給予支持治療：治療原則：早期發現，及時處理①調節水、電解質及酸堿平衡；②給氧，保持呼吸道通暢，必要時人工輔助呼吸；③物理降溫；④保持適當體位，防止發生壓瘡；⑤預防感染；⑥保證充足營養。第十一章精神科治療的觀察與護理2二、抗抑郁藥（antidepressants）抗抑郁藥主要作用于中樞神經系統的間腦，特別是下丘腦，其次是邊緣系統。用于治療抑郁狀態和預防抑郁障礙反復發作。部分抗抑郁劑對強迫、焦慮、驚恐發作、軀體化癥狀有效。抗抑郁藥是臨床最常用、發展最快的精神藥物。第十一章精神科治療的觀察與護理2（一）抗抑郁藥的分類分類代表藥物單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）苯乙肼三環類抗抑郁藥（TCAs）阿米替林NE/DA攝取抑制劑（NDRI）安非他酮選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRI）文拉法辛5-HT2A受體拮抗劑和5-HT再攝取抑制劑（SARIs）曲唑酮NE和特異性5-HT抗抑郁藥（NaSSA）米氮平第十一章精神科治療的觀察與護理2（二）抗抑郁藥的臨床應用1.適應癥：

適用于各類以抑郁癥狀為主的精神障礙。還可治療焦慮癥、驚恐發作、恐懼癥、創傷后應激障礙、神經性貪食等。氯米帕明可治療強迫癥。2.禁忌癥：

嚴重心、肝、腎疾患禁用，孕婦盡量避免使用。癲癇、青光眼、腸麻痹、尿潴留、前列腺肥大等。第十一章精神科治療的觀察與護理23.應用原則小劑量開始；逐漸加量（1~2周）；癥狀緩解后，應以有效劑量鞏固治療至少6個月。注意根據療效和不良反應來調整用藥。反復發作、病情不穩定者應長期維持用藥。第十一章精神科治療的觀察與護理2（三）臨床常用抗抑郁藥藥名主要適應癥阿米替林抑郁癥、焦慮癥，對抑郁癥伴失眠者，效果良好舍曲林各種抑郁障礙，包括伴失眠、精神運動遲滯或激越的抑郁癥患者米氮平各種抑郁障礙，尤其適用于伴焦慮、失眠、食欲差的抑郁癥患者。最少引起性功能障礙的藥物。文拉法辛療效同SSRIs曲唑酮具有明顯鎮靜作用的抗抑郁藥，還適用于焦慮障礙，原發性睡眠障礙以及各種慢性疼痛。第十一章精神科治療的觀察與護理2（四）抗抑郁藥的常見不良反應及處理措施1.對CNS的影響

（1）鎮靜作用：嗜睡、乏力、軟弱

（2）誘發癲癇：TCAs可能誘發

（3）共濟失調：雙手出現細微震顫處理措施：

①遵醫囑應用抗膽堿能藥可對癥處理。②建議患者服藥期間應避免從事駕駛、機器操作等任務。第十一章精神科治療的觀察與護理22.對消化系統的影響【不良反應】

惡心、厭食、消化不良、腹瀉、便秘【處理措施】

多為一過性反應

①飯后服藥②小劑量開始第十一章精神科治療的觀察與護理23.對自主神經系統的影響【不良反應】

口干、便秘、瞳孔擴大、視物模糊、頭暈、排尿困難等。與抗膽堿能作用有關。【處理措施】

①積極宣教藥物知識使患者認識到，隨著機體對藥物適應性增加，軀體不適的感覺會減輕；②提示患者多飲水，多吃水果和蔬菜；③遵醫囑對癥處理及按規定的時間和劑量服藥。第十一章精神科治療的觀察與護理24.對心血管系統的影響【不良反應】

血壓升高，體位性低血壓、心電圖異常。主要見于三環類抗抑郁藥。【處理措施】

定期監測血壓、檢查ECG，一經發現異常，立即遵醫囑減藥或停藥。第十一章精神科治療的觀察與護理25.對代謝和內分泌系統的影響【不良反應】乳腺脹滿、溢乳不同程度的體重增加性功能障礙第十一章精神科治療的觀察與護理2三、心境穩定劑

心境穩定劑既往成為抗躁狂藥，除抗躁狂作用外，對雙相情感障礙尚有穩定病情和預防復發的作用。主要包括鋰鹽（碳酸鋰）和抗癲癇藥卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪等。第十一章精神科治療的觀察與護理2（一）碳酸鋰

1、適應證：主要治療急性躁狂發作，精神分裂癥的情感癥狀、沖動攻擊行為。

2、禁忌證：腎衰竭、心力衰竭、急性心梗、室性期前收縮、重癥肌無力、妊娠頭3個月以及缺乏、低鹽飲食患者禁用。

3、應用原則小劑量開始，逐漸增加劑量，飯后口服。由于鋰鹽的中毒劑量與治療劑量十分相近，在使用中要密切監測藥物的副反應。急性期治療血鋰濃度0.8~1.2mmol/L，維持治療0.4~0.8mmol/L，超過1.4mmol/L易產生中毒反應。第十一章精神科治療的觀察與護理24.不良反應（1）早期：疲乏、無力、嗜睡、惡心、嘔吐、腹瀉、手指震顫。（2）后期：多尿煩渴、嘔吐腹瀉、手指震顫、黏液性水腫、體重增加、甲狀腺腫大。（3）接近中毒：嘔吐腹瀉、構音不清、嗜睡呆滯、共濟失調、肌張力高、意識障礙。（4）重度中毒：嘔吐腹瀉、手粗顫、構音不清、嗜睡呆滯、共濟失調、肌張力高、意識障礙、角弓反張、抽搐發作。第十一章精神科治療的觀察與護理24.處理措施①用藥前，護士全面評估，完善檢查；②用藥過程中，護士鼓勵患者多飲水，多食鈉鹽；③護士密切觀察患者進食、日常生活及用藥后的反應，并及時報告醫師；④密切監測鋰濃度變化；⑤做好衛生宣教；⑥上述不良反應能耐受者，不做特殊處理，不能耐受者應遵醫囑減藥或換藥。

注意：患者出現反復嘔吐、腹瀉，手細顫變粗顫、無力，且困倦或煩躁不安和輕度意識障礙。第十一章精神科治療的觀察與護理2（二）丙戊酸鈉

主要用于急性躁狂發作和雙相情感障礙的治療和預防。對本藥過敏者、嚴重肝腎疾病者、孕婦以及血液病者禁用。

不良反應：主要引起惡心和胃痙攣，鎮靜、體重增加、震顫以及脫發。第十一章精神科治療的觀察與護理2四、抗焦慮藥抗焦慮藥又稱弱安定劑，對精神障礙患者無效，但有消除焦慮及緊張、穩定情緒、改善睡眠的作用，此外，尚有中樞性肌肉松弛、抗驚厥作用。長期使用可產生藥物依賴，突然停藥時可出現戒斷癥狀。第十一章精神科治療的觀察與護理2（一）分類分類藥名半衰期（h）劑量范圍（mg/d）苯二氮卓類阿普唑侖5~100.4~1.0地西泮20~804~40硝西泮23~2930~60奧沙西泮5~205~20氯硝西泮20~501~6勞拉西泮10~202~12艾司唑侖181~2咪達唑侖1.5~215非苯二氮卓類丁螺環酮2.530~90唑吡坦2.45~10佐匹克隆57.5~15扎來普隆0.9~1.110第十一章精神科治療的觀察與護理2（二）苯二氮卓類藥物1.藥理作用：苯二氮卓類抗焦慮藥可減輕或消除緊張恐懼和焦慮情緒，大劑量可催眠，并具有很強的抗驚厥作用，有骨骼肌松弛作用。大劑量靜脈注射時，可使心收縮力減弱，心排出量減少，反射性地加快心率。2.適應證：臨床用于各種神經癥、失眠癥，伴有焦慮、緊張、失眠、激越的其他精神障礙，還可用于輕度抑郁、癲癇治療和酒精急性戒斷癥狀的替代治療。3.禁忌證：老年人、肝/腎衰竭者慎用，阻塞性呼吸疾病者、嚴重意識障礙者禁用。妊娠頭三個月避免使用，哺乳期婦女避免哺乳。第十一章精神科治療的觀察與護理24.應用原則（1）小劑量開始逐漸加量；（2）單一用藥；（3）用藥不宜超過6周，長期連續用藥不超過3-6個月；（4）急性期患者劑量可稍大，藥物劑量因不同而定，劑量由小到大依次為鎮靜催眠用藥、抗焦慮用藥、酒戒斷替代治療；（5）藥效高且半衰期短的藥物比較容易產生依賴和戒斷反應，故建議短期使用。第十一章精神科治療的觀察與護理25.不良反應及處理措施（1）不良反應：最常見的不良反應為嗜睡、頭暈/眩暈、無力。（2）過量中毒：多引起嗜睡、血壓降低、肌肉松弛、構音困難、心動過緩、興奮躁動、昏迷等。（3）耐受性與依賴性：長期應用可產生依賴性，包括軀體依賴和精神依賴，突然中斷藥物，將引起戒斷癥狀。（4）處理措施：要避免濫用藥，避免長期、大量使用同一種藥物；對長期、大量用藥的患者，減藥的速度應緩慢，突然停藥會導致戒斷癥狀。第十一章精神科治療的觀察與護理21.藥物依從性2.軀體狀況3.精神狀況4.藥物不良反應5.藥物知識6.社會支持精神科藥物治療的護理（一）護理評估1.不依從行為2.生活自理缺陷3.便秘4.睡眠形態改變5.有感染危險6.有受外傷危險7.焦慮8.知識缺乏9.暴力行為危險（二）常見護理問題1、服藥依從性干預2、給藥護理措施3、密切觀察并及時處理藥物不良反應4、維持基本生理需要，關注軀體狀況，還有睡眠情況。5、對患者和家屬進行宣教（三）護理措施五、精神藥物治療的護理第十一章精神科治療的觀察與護理2第二節無抽搐電痙攣治療與護理

電痙攣治療（ECT）是使用短暫、適量的電流刺激大腦，降低痙攣閾值，引起患者意識喪失、皮質廣泛性腦電發放和全身性痙攣，以達到控制精神癥狀的一種物理治療方法。無抽搐電痙攣治療（MECT）是在電痙攣治療的基礎上進行的改良，即在ECT治療前使用靜脈麻醉劑和肌肉松弛劑對骨骼肌的神經-肌肉接頭進行選擇性的阻斷，使電痙攣治療過程中的痙攣明顯減輕或消失。第十一章精神科治療的觀察與護理2一、適應癥與禁忌癥（一）適應癥：1、嚴重抑郁，有強烈自傷、自殺和明顯自責自罪的患者。2、極度興奮躁動、沖動傷人的患者。3、拒食、違拗和緊張性木僵患者。4、精神藥物治療無效或對藥物治療不能耐受的患者第十一章精神科治療的觀察與護理2（二）禁忌癥

1、大腦占位性病變及其他增加顱內壓的病變2、新發的顱內出血3、導致心功能不穩定的各類心臟病4、出血或不穩定的動脈瘤畸形5、視網膜脫落6、嗜鉻細胞瘤7、各種導致麻醉危險的疾病第十一章精神科治療的觀察與護理2二、無抽搐電痙攣治療的護理（一）術前護理（二）術中護理（三）術后護理第十一章精神科治療的觀察與護理2（一）無抽搐電痙攣治療術前護理（1）向患者家屬詳細說明有關治療方式、程序、療效和可能出現的合并癥，并填寫知情同意書。（2）向患者本人解釋治療的目的和意義。做好心理護理，減少心理恐懼。（3）治療前應為患者測量體溫、脈搏、呼吸血壓（4）治療前8小時停服抗精神病藥物，治療前6小時禁食、禁水。（5）囑患者排空大小便、取下活動義齒、發卡、眼鏡等，松解領扣和褲帶（6）治療室內保持環境安靜，避免其他患者及家屬進入（7）用物準備急救器械：如壓舌板、開口器、舌鉗、血壓計、給氧設備、吸痰器、心電監護儀、簡易人工呼吸機、注射器。第十一章精神科治療的觀察與護理2（二）無抽搐電痙攣治療術中護理1.心理安慰；閉眼深呼吸，緩解情緒；監測SO2、ECG、TCDe等；2.協助醫師做好誘導麻醉，遵醫囑安全、順序給藥；3.待患者睫毛反射遲鈍或消失、呼之不應、推之不動、自主呼吸停止時，置入牙墊，開始通電治療。4.痙攣發作時，注意血氧飽和度變化，隨時使用面罩加壓給氧，使血氧飽和度在95%以上。第十一章精神科治療的觀察與護理2（二）無抽搐電痙攣治療術中護理5.痙攣發作后，取出牙墊，使患者頭后仰，保持呼吸道通暢，直至患者自主呼吸恢復、呼吸頻率均勻、睫毛反射恢復、血氧飽和度穩定。6.待患者自主呼吸恢復并穩定后，取出靜脈穿刺針，攜帶血氧、心電監測儀，將患者轉運至恢復室繼續觀察。7.消毒洗手后，更換治療巾及止血帶，為下一位患者治療。同時嚴格執行三查七對。第十一章精神科治療的觀察與護理2（三）無抽搐電痙攣治療術后護理1.保證患者臥床休息，觀察患者的呼吸、意識情況，直至呼吸平穩、意識完全恢復后解除血氧監測，一般監護15min~30min。2.待患者完全清醒后方可少量進水，切忌大量，急切進食，尤其是固體食物，由于治療中使用麻醉