A型肉毒素治療知情同意書 注射知情同意書_第1頁
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文檔簡介

A型肉毒素治療知情同意書患者姓名性別年齡聯系電話身份證號碼診斷注射部位產品名稱劑量 日期尊敬的患者及家屬：注射用A型肉毒素治療是指不采用手術刀的醫療治療項目，但仍是一種創傷性的治療手段多種因素影響，圍繞治療過程均可能發生意外情況和并發癥。現告知如下，包括但不限于：1、注射用A型肉毒素過敏需采取相應治療患者在注射后應留院內短期觀察半個小時上。2、凡有發熱，急性傳染病者緩用；心、肝、肺疾患、活動性肺結核、血液病患者和12以下患者慎用本品。3、注射A型肉毒素期間，禁用氨基酸糖苷類抗菌素（如慶大霉素等，另外禁用膽堿酯可霉素、多粘菌素等藥物。4、神經肌肉疾病，如重癥肌無力，n綜合征，運動神經等患者禁用本品。5、孕婦禁用本品。6、出血：注射如刺破較大血管，可能需要長時間壓迫甚至終止治療。7、物感染需切開引流而形成皮膚瘢痕。8、可能出現局部皮膚的紅斑、水泡、色素沉重或色素脫失等。9、可能出現局部凹凸不平。10、注射本品持續時間3個月到半年左右。11、注射前后均需照相，以做患者術前術后對比資料，照片保密。患者意見：經告知，我已對上述治療知情同意書中各項內容有了全面了解，并就治療相關問題進行充分討論。同意治療

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