自費藥品告知書(門診)-范本模板_第1頁
自費藥品告知書(門診)-范本模板_第2頁
自費藥品告知書(門診)-范本模板_第3頁
自費藥品告知書(門診)-范本模板_第4頁
全文預覽已結束

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

自費藥品告知書(門診)范本模板一、患者信息患者姓名： ： 年齡： 。就診日期： 就診科室： 。醫生姓名：二、告知事項尊敬的患者，根據醫院相關規定和國家醫保政策，我們需要向您提供以下自費藥品的相關信息和告知事項，請您仔細閱讀并確認同意。1藥品名稱： 藥品說明： 藥品價格： (單位：人民幣)2藥品名稱： 藥品說明： 藥品價格： (單位：人民幣)3藥品名稱： 藥品說明： 藥品價格： (單位：人民幣)三、告知內容1以上自費藥品為輔助治療藥品，不屬于醫保或醫療救助范圍內，需患者自行承擔費用。2患者有權選擇是否使用自費藥品，醫生會根據患者的意愿進行處理，但需患者明確同意。四、患者確認我已經充分了解上述告知事項，并對自費藥品的使用有明確的了解和決定。我愿意承擔自費藥品的費用，并同意使用自費藥品。患者簽名： ： 五、醫生確認醫生已向患者詳細解釋自費藥品的相關信息和告知事項，并獲得患者的明確同意。醫生簽名： ： 六、重要提示1患者有權在使用自費藥品前咨詢和了解詳細信息，包括藥品的功效、適應癥、不良反應等。2患者需根據醫生建議進行合理用藥，不得濫用或擅自停藥。3如患者對自費藥品有任何疑問或需再次確認

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論