特殊類型(lèixíng)的類風濕關節炎診治進展第一頁，共61頁。1特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024特殊(tèshū)類型的類風濕關節炎的種類一、未分化型關節炎二、RS3PE三、反復型風濕癥四、Felty綜合征五、大顆粒(kēlì)淋巴細胞綜合征六、健壯型類風濕關節炎七、類風濕狼瘡八、成人斯蒂爾病第二頁，共61頁。2特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024未分化(fēnhuà)型關節炎（undifferentiatedarthritis,UA）臨床上常見，其確切含義未得到廣泛認同，對于表現為持續性關節炎的患者，且不符合任何一種已知關節炎或彌漫性風濕病的診斷標準，可稱之為未分化型關節炎。近年關于UA轉歸的報道越來越多:13%-54%轉歸為RA，20%—60%達到自然(zìrán)緩解。第三頁，共61頁。3特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024臨床(línchuánɡ)特點發病年齡與RA相似，女性多發。累及關節(guānjié)較少，關節(guānjié)腫脹數一般小于3個，伴有晨僵，非對稱性。以單關節(guānjié)炎為常見首發癥狀。第四頁，共61頁。4特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024輔助(fǔzhù)檢查可有ESR、CRP的輕度升高，部分患者可以檢測到RF及CCP抗體(kàngtǐ)陽性。少部分患者可能攜帶HLA-DR4或HLA-B27基因。放射學檢查：較RA表現為輕，X線多表現為軟組織腫脹，部分行MR檢查的患者可見骨髓水腫、關節間隙變窄和骨侵蝕。第五頁，共61頁。5特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024韓國一份研究顯示：對于既往診斷為UA的102名患者，使用2010ACR/EULAR類風關分類標準后，有33名（32.4%）被新診斷為RA。在這些新診斷的患者里，全部患者為血清學反應陽性。提示血清學陽性和小指關節受累是RA和其他關節炎的一個顯著區別。說明新診斷標準更有利于發現(fāxiàn)早期RA患者。

ScandJRheumatol.2012May;41(3):192-5.Epub2012Mar9第六頁，共61頁。6特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024治療(zhìliáo)鑒于UA有較高的自然緩解(huǎnjiě)率和DMARDS的不良反應，目前對于UA患者是否早期使用DMARDS存在爭議。一般認為，當患者有轉歸為RA的傾向時建議使用。*提示有可能轉歸為RA的危險因素：小指關節受累為主，RF、CCP陽性，攜帶HLA-DR4基因，MRI提示骨侵蝕和滑膜炎。

AutoimmunRev.2012Jun;11(8):589-92.Epub2011Oct20第七頁，共61頁。7特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024特殊類型(lèixíng)的類風濕關節炎的種類一、未分化型關節炎二、RS3PE三、反復型風濕癥四、Felty綜合征五、大顆粒淋巴細胞綜合征六、健壯(jiànzhuàng)型類風濕關節炎七、類風濕狼瘡八、成人斯蒂爾病第八頁，共61頁。8特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024RS3PE（Remittingseronegativesymmetricalsynovitiswithpittingedema，緩解(huǎnjiě)型血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征）McCarty等1985年描述,特殊類型的老年RA。RS3PE分原發性和繼發性：原發：無明顯病因,癥狀輕,療效好,不復發,預后佳。繼發:明確病因(風濕病,血液系統疾病,腫瘤等),較重,療效差，預后不良。近年有研究(yánjiū)發現，伴有腫瘤的RS3PE血清中基質金屬蛋白質酶3（MMP-3）比不伴腫瘤的RS3PE顯著升高。*ModRheumatol.2011Nov17第九頁，共61頁。9特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024臨床(línchuánɡ)特征老年男(>55歲,平均69歲),5-11月發病多,高峰10月,主要見于農村人,與HLA-B7、A2高度(gāodù)相關。特征性表現：突發手背凹陷性水腫、腕關節滑囊炎和手指屈肌腱鞘炎。基本病理:滑膜炎(屈或伸肌腱鞘滑膜炎)第十頁，共61頁。10特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024實驗室檢查(jiǎnchá)輕度貧血(pínxuè)(正細胞正色素),血沉高和低蛋白血癥等非特異性炎癥表現。RF和ANA大多數陰性。放射學檢查：多數無侵蝕性改變，部分合并OA改變。第十一頁，共61頁。11特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024診斷(zhěnduàn)標準沒有公認的，McCary等多數學者共識：1、驟然起病2、發病年齡>50歲3、對稱性多關節炎伴指端可凹陷性水腫4、多于6-18個月內緩解，無關節損害5、RF、ANA陰性6、糖皮質激素治療效果良好7、病情緩解后不再(bùzài)復發第十二頁，共61頁。12特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024RS3PE,老年發病RA與年輕(niánqīng)發病RA對比RS3PELORAYORA發病年齡(niánlíng)(yr)>60>60<60性別M>FF<MF<M突發(%)1002714小關節受累(%)存在2446肩受累(%)普遍235典型手畸形(%)無2962皮下結節(%)無913全身表現多見多見少見PMR樣癥狀(%)多見70凹陷性水腫(%)100少見無貧血常見常見少見RF(%)陰性2965放射線糜爛無有有DRB1無有有對激素反應極好好中等預后極好好中等SeminArthritisRheum,2010,40:89-94第十三頁，共61頁。13特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024RS3PE綜合征與風濕性多肌痛的鑒別(jiànbié)發病年齡血沉高激素(jīsù)療效合并腫瘤率性別男多(79%)女多(59%)吸煙史39%15%手關節受累多少滑膜炎較重較輕凹陷性水腫有無髖痛(大關節)39%74%KimuraM.JRheumatol,2012,39(1):148-53.風濕性多肌痛RS3PE綜合征相似(xiānɡsì)第十四頁，共61頁。14特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024治療(zhìliáo)對癥處理:有人用秋水仙堿,部分24h內好轉,多數2周內好轉小劑量激素、NSAID和慢作用藥有效激素(10mg/d)較好,NSAID略差抗瘧藥及小劑量激素合用(héyòng)選副作用小的慢作用藥如MTX或SSZ,不長期用第十五頁，共61頁。15特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024預后(yùhòu)良好：多數一旦緩解,停藥仍可持續緩解,不留功能損害少數出現其他(qítā)問題可有手或腕輕微屈曲攣縮(不影響功能)極少數愈后1.5-12年關節炎復發,經NSAID及小量激素控制良好約7％發展為T細胞淋巴瘤,不到5％發展為MDS(對激素療效差),有些可發展為SPA或典型RA或SS等第十六頁，共61頁。16特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024特殊類型(lèixíng)的類風濕關節炎的種類一、未分化型關節炎二、RS3PE三、反復型風濕癥四、Felty綜合征五、大顆粒(kēlì)淋巴細胞綜合征六、健壯型類風濕關節炎七、類風濕狼瘡八、成人斯蒂爾病第十七頁，共61頁。17特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024反復(fǎnfù)型風濕癥（palindromicrheumatism）別名：回紋型風濕(fēnɡshī)病、回紋型風濕(fēnɡshī)癥復發性風濕(fēnɡshī)綜合征1941年,Hench等首次描述34例：復發急性關節炎、關節周圍炎或關節旁炎,持續幾小時、甚至幾天；發作后不遺留功能障礙。第十八頁，共61頁。18特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024發病(fābìng)機制不清楚。推測可能與免疫復合物沉積(chénjī)有關。韓國:易感基因DRB1*0803AnnRheumDis.2006November;65(11):1539–1540第十九頁，共61頁。19特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024臨床(línchuánɡ)特征30--60歲多見關節紅腫熱痛，晨僵少見，間歇性發作，起病突然，疼痛程度不一，可以突然緩解(huǎnjiě)。受累最常見關節：掌指關節、近端指間關節(91%),腕(78%),肩(65%)和膝(64%)。1/3伴有關節周圍組織受累。第二十頁，共61頁。20特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024輔助(fǔzhù)檢查ANA通常為陰性，可有一過性ESR、CPR升高。部分患者出現RF和（或）CCP陽性(yángxìng)時，轉歸為RA的幾率增大。*X線：發作期軟組織腫脹。JRheumatol2006;33:1240–1242第二十一頁，共61頁。21特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024復發性風濕癥診斷(zhěnduàn)標準(Pierre-AndreGuerne)6個月短時突發的復發性關節炎(常單關節)或關節附近軟組織炎病史醫生至少親自觀察到1次發作不同發作過程(guòchéng)至少有3個部位累及X線片無關節面侵蝕排除其它類型關節炎包括晶體性關節炎、反應性關節炎及嗜酸性滑膜炎等AmJMed,1992,93:451-460

第二十二頁，共61頁。22特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024治療(zhìliáo)發作時可服NSAID和小量激素,但很少能長期緩解用小劑量秋水仙堿療效較好關節炎持續較久者用二線藥HCQ(15%～80%有效(yǒuxiào))或金制劑(2/3有效(yǒuxiào))較好SSZ對半數有效(yǒuxiào)LEF和MTX聯合有效(yǒuxiào)青霉胺有效(yǒuxiào)性有爭論第二十三頁，共61頁。23特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024預后(yùhòu)發作后臨床緩解（15%）反復發作，但無持續性關節受累（48%）進展為慢性(mànxìng)關節炎（33%，多數演變為RA）第二十四頁，共61頁。24特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024301醫院：63例反復型風濕癥患者(huànzhě)1.5-3年的隨診結果主要表現為復發性急性關節炎和(或)關節周圍軟組織炎癥(yánzhèng)，全身大多數關節可累及。46％有發作誘因（受涼72％；勞累21％；飲酒21％）67％患者發作頻率逐年增加。非甾體類抗炎藥和改變病情的抗風濕藥對本癥有不同程度的療效。青霉胺和磷酸氯喹對本癥有效。5％患者的癥狀完全消失，90％長期反復發作,還有5％進展為RA。中華風濕病學雜志2007年11卷07期第二十五頁，共61頁。25特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024特殊類型(lèixíng)的類風濕關節炎的種類一、未分化(fēnhuà)型關節炎二、RS3PE三、反復型風濕癥四、Felty綜合征五、大顆粒淋巴細胞綜合征六、健壯型類風濕關節炎七、類風濕狼瘡八、成人斯蒂爾病第二十六頁，共61頁。26特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024Felty綜合征（feltysyndrome）1924年Felty最先描述5例類風濕關節炎伴脾大及白細胞減少者（三聯征）,稱之為Felty綜合征。在RA患者中的發病率約1-3%。往往發生在RA病程較長的重癥患者(嚴重(yánzhòng)關節破壞和關節外表現),有人稱“superRA”。第二十七頁，共61頁。27特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024發病(fābìng)機制未明。與DR4高度相關,78%DR4*0401抗原(+)脾功能亢進(kàngjìn)、G-CSF自身抗體、細胞免疫、體液免疫等因素單獨或聯合作用引起骨髓抑制。第二十八頁，共61頁。28特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024臨床(línchuánɡ)特征多伴因組織炎細胞浸潤和血管炎而導致的癥狀和體征嚴重關節(guānjié)破壞但僅有輕度或無滑膜炎。嚴重關節(guānjié)外表現:脾大(并非診斷所必須,因普通RA無粒細胞減少者亦可),肝大(結節性增生),貧血,血小板減少,難以解釋的粒細胞減少,反復感染。第二十九頁，共61頁。29特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024Felty綜合征的關節(guānjié)外表現發生率RA結節(jiéjié)76%體重減輕68%繼發SS56%淋巴結腫大34%胸膜炎19%下肢潰瘍12~25%皮膚色素沉著(chénzhuó)17%神經病變17%鞏膜炎8%第三十頁，共61頁。30特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024實驗室檢查(jiǎnchá)中性粒細胞減少（最常見最重要特征）定義:絕對值<2.0?109/L(當<0.5?109/L,感染率顯著增加(zēngjiā),但粒細胞正常時感染風險仍比正常人高)骨髓活檢:粒細胞成熟障礙,粒細胞數少,有絲分裂減少第三十一頁，共61頁。31特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024RF95~100%,高滴度ANA47~100%抗組蛋白68~83%抗ds-DNA少見(shǎojiàn)抗ss-DNA常見免疫球蛋白明顯升高補體減低循環免疫復合物高Felty綜合征的免疫學特點(tèdiǎn)第三十二頁，共61頁。32特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024治療(zhìliáo)與RA治療類似。MTX、HCQ被報道有效。Hematologica,92:e(2007),pp.78–79丙種球蛋白有短期療效，但有效率只有50%。重組人G-CSF（RHG-CSF）：針對嚴重的粒細胞缺乏癥。鋰鹽:對升高(shēnɡɡāo)粒細胞有一定效果。美羅華（利妥昔單抗）：個案報道治療效果不一，目前缺乏大樣本研究。*抗TNF制劑:6例,無1例有效*。AnnRheumDis,64(2005),pp.332–333SeminArthritisRheum,2012Apr;41(5):658-68第三十三頁，共61頁。33特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024粒細胞減少伴反復(fǎnfù)感染：脾切除術,短期有效,但近半數可復發血液學反應率為80%(中性粒細胞絕對值永久提高1000/ml),剩下20%患者中的46%術后未再感染所有術前出現過感染者,術后55%未再感染血漿(xuèjiāng)高水平粒細胞結合性IgG的患者反應較好放射介入治療:致部分脾梗塞,10年隨訪結果令人滿意BloodReviews,1996,10:177-184第三十四頁，共61頁。34特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024預后(yùhòu)5年死亡率達25%，主要死亡原因(yuányīn)為嚴重感染。

AutoimmunityReviewsVolume10,Issue7,May2011,Pages432–437第三十五頁，共61頁。35特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024特殊(tèshū)類型的類風濕關節炎的種類一、未分化(fēnhuà)型關節炎二、RS3PE三、反復型風濕癥四、Felty綜合征五、大顆粒淋巴細胞綜合征六、健壯型類風濕關節炎七、類風濕狼瘡八、成人斯蒂爾病第三十六頁，共61頁。36特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024大顆粒(kēlì)淋巴細胞綜合征（Largegranularlymphocytesyndrome）外周血大顆粒淋巴細胞持續增多而無明確病因的一組疾病的總稱。又被稱為假Felty綜合征:與Felty綜合征類似征候群(關節炎,中性粒細胞減低,脾腫大及易于感染)，兩者大部分患者（>90%）都共同(gòngtóng)攜帶基因HLA-DR4，故有學者認為它們可能是同一種疾病*。CurrOpinHematol.2011Jul;18(4):254-9.Review第三十七頁，共61頁。37特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024大顆粒(kēlì)淋巴細胞占外周血單核細胞的5-10%直徑12-20μm,淡藍色胞漿,偏心核仁,胞漿中含嗜天青(tiānqīng)顆粒組化染色：磷酸酶(+),髓過氧化物酶(-),提示為淋巴來源第三十八頁，共61頁。38特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024LGL綜合征和Felty綜合征特點(tèdiǎn)的比較

特

點LGL綜合征Felty綜合征

大顆粒淋巴細胞+—

粒細胞減少時間(年)0-310-15

關節破壞少見常見

關節外表現少見常見

脾腫大常見常見

反復感染常見常見

演變為白血病3%-14%少見

自發性緩解0%-14%0%-22%

白細胞總數正常或升高減低

淋巴細胞增多可見無CD4/CD8細胞比值下降正常CD3、CD16、CD57細胞可見無TCR基因異常可見少見

類風濕因子陽性++

抗核抗體陽性++

中性粒細胞相關免疫球蛋白++

骨髓LGL浸潤正常或反應性改變

脾切除效果無效或惡化有效第三十九頁，共61頁。39特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024治療(zhìliáo)無特殊脾臟切除無效有Felty綜合征合并LGL者用GCF治療(zhìliáo)后粒細胞數反而減少第四十頁，共61頁。40特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024特殊(tèshū)類型的類風濕關節炎的種類一、未分化型關節炎二、RS3PE三、反復型風濕癥四、Felty綜合征五、大顆粒淋巴細胞綜合征六、健壯(jiànzhuàng)型類風濕關節炎七、類風濕狼瘡八、成人斯蒂爾病第四十一頁，共61頁。41特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024健壯(jiànzhuàng)型類風濕關節炎（robusttypetheumatoidarthritis，RRA）RA中很少見的一種類型。迄今為止，對其認識來自(láizì)于早期的少數個案報道。最早在1974年由荷蘭學者deHaas等提出。健壯：患者體質健壯，可以從事日常體力勞動。多見于從事體力勞動精力充沛男性。關節受累無痛或痛輕(體力工作和/或對痛敏感性較差),很少關節畸形大部分有肩胛帶受累皮下類風濕結節較常見第四十二頁，共61頁。42特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024類風濕狼瘡(lángchuāng)(Rhupus)約1%的狼瘡(lángchuāng)患者可合并RAPanush等1988年首次報道侵蝕性多關節炎(典型RA)+SLE面部紅斑、口潰瘍、脫發、腎損害及漿膜炎等血清:ANA、SSA、Sm、ds-DNA、RF及低補體血癥DR4及DR3的陽性率明顯增高符合RA和SLE雙重診斷條件(ArchInternMed,1988,148(7):1633-6)第四十三頁，共61頁。43特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024特殊(tèshū)類型的類風濕關節炎的種類一、未分化型關節炎二、RS3PE三、反復型風濕癥四、Felty綜合征五、大顆粒淋巴細胞綜合征六、健壯(jiànzhuàng)型類風濕關節炎七、類風濕狼瘡八、成人斯蒂爾病第四十四頁，共61頁。44特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024成人(chéngrén)斯蒂爾病（adultonsetstill'sdisease,AOSD）概述1897年英國醫生GeorgerStill報道(bàodào)22例兒童RA為全身型。1924年后，以全身型起病的幼年RA被稱為still's病。當時并用的名稱：成人變應性亞敗血癥、超敏性亞敗血癥、will-fanconi綜合征或wissler綜合征。直到1987年國際上統一命名為成人斯蒂爾病。第四十五頁，共61頁。45特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024概述(ɡàishù)病因、病機：尚不清楚，一般認為與感染、遺傳、免疫異常有關。發病率：2-10/百萬，女性多于男性，高發年齡(niánlíng)：16～35歲（70％<35歲）臨床特征性表現：高熱、一過性皮疹、關節炎（痛），伴有外周血白細胞增高，肝脾及淋巴結腫大。第四十六頁，共61頁。46特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024臨床表現特點(tèdiǎn)關節痛100%關節炎94%發熱(fārè)>=39℃97%咽痛92%典型皮疹88%肌痛84%淋巴結大63%脾大52%肝大42%心包炎30%第四十七頁，共61頁。47特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024典型(diǎnxíng)皮疹第四十八頁，共61頁。48特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024皮膚(pífū)活檢血管周圍單核細胞(xìbāo)浸潤在持續出現的斑丘疹中可見壞死的角質細胞(xìbāo)和中性粒細胞(xìbāo)浸潤LeeJ.Y.etal.,2006第四十九頁，共61頁。49特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024實驗室檢查(jiǎnchá)特點血沉(xuèchén)增快99%白細胞>=10*109/L92%>=15*109/L81%中性粒>=80%88%肝酶升高73%白蛋白<35g81%貧血(pínxuè)68%PLT>=400*109/L62%ANA(-)92%RF(-)93%第五十頁，共61頁。50特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024血清鐵蛋白顯著升高(≥1000ng/ml),CRP顯著升高。糖基化鐵蛋白<20%（正常值50-80%）—更為(ɡènɡwéi)特異IL-18在不久的將來可用于AOSD診斷和監測第五十一頁，共61頁。51特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024血紅素氧合酶（HO）對AOSD有診斷意義是HO的一種可誘導類型（分子量32000）的熱休克蛋白表達于巨噬細胞和內皮細胞有研究證實活動期AOSD患者的HO值顯著高于其他疾病（肝病、風濕性疾病等）血清HO-1可能可以(kěyǐ)作為診斷標記或疾病活動及嚴重性的指標arthritisresther,2005,7第五十二頁，共61頁。52特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024診斷(zhěnduàn)標準一必備條件：發熱≥39℃

關節痛或關節炎類風濕因子<1：80

抗核抗體<1：100另需具備下列任何兩項：血白細胞≥15×109/L

皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或淋巴結腫大(敏感性72.1%特異性86.2)Cushetal.,1998診斷(zhěnduàn)標準第五十三頁，共61頁。53特殊類型的類風濕關節炎診治進展5/9/2024診斷(zhěnduàn)標準二Yamaguchietal,1992主要條件

發熱≥39℃并持續一周以上關節痛持續二周以上典型皮疹白血細胞≥