——佛山科學技術學院第十二章凝血和抗凝血平衡紊亂

-----病理生理學醫學院劉靖

1凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024學習目標1.掌握彌散性血管內凝血（DIC）的概念，發病機制，主要臨床表現及其發生機制；2.熟悉機體的凝血功能、抗凝功能、纖溶系統及血管內皮細胞在凝血、抗凝功能和纖溶過程中的作用，影響DIC發生發展的因素；3.了解凝血與抗凝血功能紊亂的相關疾病，DIC的病因、分期、分型、防治原則。2凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024本章內容第一節凝血與抗凝血功能平衡

第二節彌散性血管內凝血

3凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024凝血抗凝血

正常機體凝血與抗凝血是平衡的，一旦失衡將引起:出血傾向或血栓傾向4凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024凝血因子被激活引發凝血過程。一、凝血系統的激活第一節凝血與抗凝血功能平衡5凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024凝血酶纖維蛋白二聚體纖維蛋白單體纖維蛋白原纖維蛋白多聚體6凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024內源性凝血系統ⅫⅫa膠原、激肽釋放酶ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯纖維蛋白凝塊Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+膠原7凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024外源性凝血系統（組織受損釋放組織因子TF）ⅩⅩaPL+Ca2+Ⅴa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯纖維蛋白凝塊TFCa2+ⅦaⅦⅫa,ⅩaTF-Ⅶa復合物8凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/20241.因子FX激活成FXa

凝血酶原激活物的形成2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）

凝血酶的形成3.纖維蛋白原(Fbg)轉變成纖維蛋白(Fbn)

纖維蛋白的形成共同凝血途徑的三個階段：9凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024二、抗凝系統(一）細胞抗凝系統

單核巨噬細胞系統。（二）體液抗凝系統

1.絲氨酸蛋白酶抑制物類

2.蛋白酶類

3.組織因子途徑抑制物10凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/20241、絲氨酸蛋白酶抑制物類

以抗凝血酶Ⅲ為代表，肝細胞、VEC合成,

可滅活FⅡa，FⅦa，FⅨa，Ⅹa，Ⅺa等(均屬絲氨酸蛋白酶）

11凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024內皮細胞2、血栓調節蛋白-蛋白C系統蛋白C激活的蛋白C滅活FⅤa，FⅧa蛋白S血栓調節蛋白TM凝血酶凝血酶到底是促凝還是抗凝？凝血活性降低12凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024三、纖溶系統纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物降解纖維蛋白水解凝血酶、凝血因子纖溶抑制物(PAI-1，TAFI等)＋-內源性凝血時PK分解產生激肽釋放酶,凝血酶等外源性凝血時產生的tPA和uPA凝血酶激活的纖溶抑制物13凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）和纖維蛋白（Fbn）產生的各種片段，通稱為纖維蛋白（原）降解產物（FDP）。功能為妨礙纖維蛋白單體聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和釋放，加重出血傾向。14凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024

血管內皮細胞對血液凝固過程的調節

激活促進滅活抑制來源轉化四、凝血與抗凝血平衡的調節15凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024合成大部分凝血因子，又參與其滅活合成蛋白C、AT-Ⅲ等抗凝物質

肝臟的調節16凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024小結

綜上，凝血與抗凝血是平衡的，一旦失衡將引起:出血傾向或血栓傾向。接下來學習凝血與抗凝血失衡的一種常見情況----DIC.17凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024第二節彌散性血管內凝血一、DIC的原因和發病機制二、影響DIC發生發展的因素三、DIC的分期四、DIC的功能代謝變化五、DIC防治的病理生理學基礎18凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024

有關DIC的實驗及臨床研究歷史可以追溯到100多年前。

由于對DIC本質認識的不斷深入，它的名稱也不斷變化。曾使用過的名稱有，消耗性凝血病、去纖維蛋白綜合征、血管內溶血纖溶綜合征、彌漫性血管內凝血等。自1973年以來，國內外命名趨向統一，彌散性血管內凝血(DIC)逐漸成為通行的、規范的名稱。

19凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024DIC不是一種獨立的疾病，而是許多疾病發展過程中的——種并發癥。DIC發病可呈急性、亞急性和慢性經過，病變范圍可以是全身性的，也可以局限于某個器官。大多數DIC發病急、發展快、病情復雜、診斷困難、預后差、死亡率高，備受基礎研究及臨床工作者的高度重視。

20凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024

患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個多月，昏迷，牙關緊閉，手足強直；眼球結膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓80/50mmHg，脈搏95次/分、細數；尿少。實驗室檢查：Hb70g/L，RBC2.71012/L(3.5~5.012/L）外周血見裂體細胞；血小板85109/L(100~300109/L)，纖維蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原時間20.9秒(12~14)魚精蛋白副凝試驗陽性。尿蛋白+++，RBC++。

4h后復查血小板75109/L，纖維蛋白原1.6g/L。

問：該病例是否出現DIC?證據?機制、誘因和分期。典型病例21凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024

彌散性血管內凝血（disseminatedintravascularcoagulation

，DIC）是指在某些致病因子作用下,大量促凝物質入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管內微血栓形成，消耗了大量凝血因子和血小板引起繼發纖溶亢進，使患者出現出血，貧血，休克甚至多器官功能障礙的病理過程.22凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024DIC的本質：凝血功能異常先增強后減弱23凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024一、DIC的原因和發病機制（一）DIC的病因24凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024（二）DIC的發病機制

組織因子釋放，啟動外源性凝血系統創傷，燒傷，大手術，產科意外腫瘤組織壞死，白血病細胞破壞腦、肺、胰腺、前列腺、腎、肝臟、胎盤、腫瘤細胞TF含量較高25凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024

從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量的組織凝血活酶（Ⅲ因子）進入母體循環內，激活凝血系統，導致DIC。如：胎盤早剝26凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024鏈球菌間日瘧原蟲鉤端螺旋體高熱缺氧（如高原肺水腫）

血管內皮細胞損傷（缺氧、酸中毒、內毒素等）27凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024

以上病因損傷內皮細胞，使膠原暴露，激活FⅫ，啟動內源性凝血系統。

此外，損傷的VEC釋放TF，啟動外源性凝血系統；VEC的抗凝作用降低。28凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/20241.RBC破壞，釋放大量ADP，促進血小板粘附，聚集（如大量異型輸血）2.WBC破壞釋放TF樣物質，WBC受刺激表達TF（急性白血病化療或放療后）3.PLT激活、粘附、聚集，促進凝血

三）血細胞的大量破壞，血小板被激活29凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/20241.急性壞死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原2.蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，促進DIC發生3.腫瘤細胞分泌促凝物質4.羊水中含有組織因子樣物質

四）促凝物質釋放入血30凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024DIC發生機制血管內皮損傷紅細胞血小板破壞蛇毒等組織損傷白細胞損傷微血栓形成高凝狀態多發性出血低凝狀態內源性凝血途徑凝血酶原激活物血小板聚集纖溶酶原纖溶酶ⅫⅫa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白Ⅲ外源性凝血途徑激肽釋放酶激肽釋放酶原++FDP++大量凝血因子消耗血小板減少31凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024二、影響DIC發生發展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶、纖維蛋白等促凝物清除纖溶酶，FDP，內毒素等壞死組織，細菌等“封閉”其功能全身性Shwartzman反應

單核巨噬細胞系統功能受損32凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少凝血因子的滅活障礙肝細胞壞死，釋放TF

肝功能嚴重障礙33凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024

孕婦3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物質降低酸中毒時凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加強，肝素抗凝活性減弱

血液的高凝狀態34凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024休克導致微循環障礙巨大血管瘤時微血管血流緩慢，出現渦流低血容量時，肝腎抗凝和纖溶功能受損

微循環障礙35凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024三、DIC的分期分期凝血狀態表現高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝狀態消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而減少；纖溶系統激活血液低凝出血繼發性纖溶亢進期纖溶系統活躍纖溶酶大量產生,FDP形成出血明顯36凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024四、實驗室檢查DIC三項篩選實驗：血小板計數、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量三項明顯異常可確診。一項不符合，還要進一步做纖溶指標的檢測。37凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024“3P”試驗——魚精蛋白副凝血試驗

FDP在DIC診斷中的意義試驗目的：檢查FDP的存在原理：FDP的X、Y碎片＋纖維蛋白單體

→可溶性復合物

魚精蛋白（體外加入）單體和X、Y碎片解離，單體之間聚合→無酶聚合物38凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024凝血酶FbgFbn纖溶酶纖維蛋白多聚體D-二聚體D-二聚體檢查

反映繼發性纖溶亢進的重要指標39凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024高凝期特點凝血系統：被激活，大量的凝血物質入血，凝血酶含量增多，有微血栓形成，血液呈高凝狀態。纖溶系統:纖溶過程尚未開始，FDP含量較低。臨床表現:病人抽血困難，易發生凝固。實驗室檢查:凝血時間明顯縮短，血小板黏附性增加。40凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024消耗性低凝期凝血系統：由于凝血系統被激活，微循環中廣泛的微血栓形成，消耗了大量的凝血因子，血液凝固性迅速降低。纖溶系統：繼發性纖溶亢進。臨床表現：皮膚、黏膜、內臟等部位出血實驗室檢查：血小板計數減少，凝血酶原時間延長，纖維蛋白原含量減少，出凝血時間延長。41凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024繼發性纖溶亢進期

臨床表現：嚴重而廣泛的出血，血液呈低凝狀態。實驗室檢查：凝血時間和凝血酶原時間延長，血漿魚精蛋白副凝試驗陽性。42凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024五、DIC的功能代謝變化

70%-80%的DIC患者有多部位程度不一的出血傾向：皮膚：瘀斑，紫癜消化道：嘔血，便血呼吸道：咯血，鼻出血泌尿道：血尿生殖系統：陰道出血（一）出血是DIC最早的臨床表現，也是重要的診斷依據！43凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024（二）器官功能障礙腎皮質壞死Waterhouse-Friderichsensyndrome華佛綜合征Sheehan’ssyndrome席漢綜合征

輕者僅影響個別器官的部分功能，重者可累及多個器官，發生MODS.44凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024（三）休克急性DIC常伴有休克，發病率為50%-80%。思考：1.為什么DIC會導致休克？提示：從休克的三個始動環節考慮2.休克與DIC之間什么關系？45凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024（四）貧血

微血管病性溶血性貧血裂體細胞注意：也有部分患者查不出裂體細胞!46凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024六、DIC防治的病理生理學基礎1、防治原發病2、改善微循環（早期）3、建立新的凝血纖溶間的動態平衡抗凝治療補充凝血因子抗纖溶治療47凝血和抗凝血平衡紊亂課件5/8/2024典型病例

患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個多月，昏迷，牙關緊閉，手足強直；眼球結膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脈搏95次/分、細數；尿少。實驗室檢查（括號內是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.012/L），外周血見裂體細胞；血小板85109/L（100~300109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原時間20.9秒（12~14），魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性（陰性）。尿蛋白+++，RBC++。

4h后復查血小板75109/L，纖維蛋白原1.6g/L。

試分析該病例是否出現DIC?