醫(yī)院管理手冊前言為提高醫(yī)療管理內(nèi)涵建設(shè)，著力醫(yī)療安全質(zhì)量提高，加大專科品經(jīng)院黨委、院委會研究，決定印發(fā)我院《醫(yī)院管理手冊-醫(yī)療組現(xiàn)場檢查路徑分冊》,進(jìn)一步推動我院“三級甲等”醫(yī)院創(chuàng)建工作。本《分冊》按照國家衛(wèi)生健康委《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》國家衛(wèi)生健康委《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2022年版)實施細(xì)則》河南省衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)河南省三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2022年版)的通知》,同時圍繞“十大醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)”《三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)》等內(nèi)容要求編撰。本《分冊》通過模擬實際現(xiàn)場查看醫(yī)療組行程及檢查內(nèi)容，再現(xiàn)檢查過程。醫(yī)療組檢查簡要日程及注意事項如下：分工：1)如果在檢查過程中認(rèn)為有必要或者發(fā)現(xiàn)本組外缺陷問題，可跨組檢查，指正并記錄，后期合并反饋。2)如被檢查科室存在有科室建設(shè)、醫(yī)療核心制度執(zhí)行、醫(yī)療文書書寫、知2)如存在被檢查科室科室建設(shè)、醫(yī)療核心制度執(zhí)行、醫(yī)療文書書寫、知情要求各部門各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)、領(lǐng)會精神、貫徹落實，確保我院各委員會工作和“三甲”創(chuàng)建工作順利完成。2023年11月1第一章醫(yī)療組檢查路徑 1 1 1 1 1 1 3 5 5 5 9 2 第十一節(jié)、重點部門管理 3 第二章醫(yī)療組質(zhì)控管理路徑 第二節(jié)、二級質(zhì)控管理路徑： 第三節(jié)、三級質(zhì)控管理路徑： P階段：計劃過程 4D階段：執(zhí)行過程 A階段：處理過程 1第一章醫(yī)療組檢查路徑第一節(jié)、中心建設(shè)：一、內(nèi)科組：(一)檢查內(nèi)容：(二)現(xiàn)場急救模擬場景：(1)院前急救：模擬患者：男性，年齡65。醫(yī)生：喂喂，你怎么了?患者：心慌、胸悶。醫(yī)生：測血壓、脈搏。患者：血壓70/40mmHg,脈搏120次/分。醫(yī)生：檢查瞳孔。患者：左瞳孔4mm,右瞳孔4mm,對光反射遲鈍。醫(yī)生：體檢。患者：根據(jù)檢查部位分別描述：呼吸26次/分，心跳或頸動脈搏動120次/分。其它未見異常。醫(yī)生：詢問病史。患者：冠心病、高血壓10年。醫(yī)生：檢查心電圖。提供心電圖：抽選附件1-10病例心電圖供醫(yī)生解讀，請醫(yī)生給出心電圖診斷：標(biāo)識：危重，紅色標(biāo)識。模擬病例心電圖見附件，抽選。參考診斷：病例一：驗室檢查，動態(tài)觀察心電圖)病例二：1、竇性心律2、顯著ST-T改變23、QRS波肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓病例三：1、竇性心律2、提示：急性下壁心肌梗死3、V5V6急性心肌損傷病例四：1、竇性心律2、急性下壁心肌梗死3、V5V6急性心肌損傷病例五：1、竇性心律2、前間壁呈急性心肌梗死樣改變(請結(jié)合臨床)3、早期復(fù)極波病例六：1、竇性心律2、V1-V3異常Q波3、ST-T改變(STv1-v3水平上抬0.15-0.25mv,考慮前間壁心肌梗死分期不定)病例七：1、竇性心律2、頻發(fā)房性早搏3、短陣房性心動過速4、左心室高電壓5、ST-T改變病例八：1、心房顫動2、左心室高電壓3、STV1V2V3呈QS型且ST異常抬高，請結(jié)合臨床4、ST-T改變5、胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，建議24小時動態(tài)血壓監(jiān)測+動態(tài)心電圖檢查病例九：1、異位心律2、快速型心房顫動3、AVRV1ST抬高0.05-0.1mv4、顯著ST-T改變病例十：1、異位心律2、心房顫動3、部分ST-T改變4、左心室高電壓(2)轉(zhuǎn)運處理1)與家屬溝通……2)基礎(chǔ)處理：迅速建立靜脈通道：保證快速補充循環(huán)血容量，糾正休克，必要時建立深靜脈通道……34)其它細(xì)節(jié)……5)密切監(jiān)測生命體征：心電監(jiān)護(hù)，如有休克加重等異常情況及時處理。注意觀察瞳孔變化，如腦疝加重應(yīng)用脫水藥物。6)病情變化：隨機(jī)模擬呼吸心跳恢復(fù)、未恢復(fù)、心跳恢復(fù)呼吸未恢復(fù)等不同場景，考核心肺復(fù)蘇、電除顫、氣管插管等急救技能。7)現(xiàn)場急救結(jié)果：呼吸心跳恢復(fù)，護(hù)送回院進(jìn)一步處理。8)轉(zhuǎn)送要點：體位，頭部抬高10-15°,頭必須向車頭。9)胸痛中心綠色通道一鍵啟動。(1)院前急救：模擬患者：男性，年齡65。醫(yī)生：喂喂，你怎么了?患者：卒中120癥狀描述：看1張臉：不對稱、口角歪斜。查2支胳膊：平行舉起單側(cè)無力。0聽語言：言語不清，表達(dá)困難。醫(yī)生：測血壓、脈搏。患者：血壓190/120mmHg,脈搏90次/分。醫(yī)生：檢查瞳孔。患者：左瞳孔4mm,右瞳孔4mm,對光反射遲鈍。醫(yī)生：體檢。患者：根據(jù)檢查部位分別描述：呼吸26次/分，心跳或頸動脈搏動90次/分。面部：右側(cè)口角歪斜。肢體：左上肢無力。醫(yī)生：詢問病史。患者：冠心病、高血壓10年。提供心電圖：抽選附件1-10病例心電圖供醫(yī)生解讀，請醫(yī)生給出心電圖診斷：2)基礎(chǔ)處理：迅速建立靜脈通道：保證快速補充循環(huán)血容量，糾正休克，必要時建立深靜脈通道.……4)其它細(xì)節(jié)……45)密切監(jiān)測生命體征：心電監(jiān)護(hù)，如有休克加重等異常情況及時處理。注意觀察瞳孔變化，如腦疝加重應(yīng)用脫水藥物。6)病情變化：:分別模擬呼吸心跳恢復(fù)、未恢復(fù)、心跳恢復(fù)呼吸未恢復(fù)等不同場景，考核心肺復(fù)蘇、電除顫、氣管插管等急救技能。急救技能操作判斷標(biāo)準(zhǔn)同前。7)現(xiàn)場急救結(jié)果：呼吸心跳恢復(fù)，護(hù)送回院進(jìn)一步處理。8)轉(zhuǎn)送要點：體位，頭部抬高10-15°,頭必須向車頭。9)卒中中心綠色通道一鍵啟動。5(一)檢查內(nèi)容：(二)現(xiàn)場急救模擬場景：演員：左瞳孔3mm,右瞳孔5mm,對光反射遲鈍。(4)、處理傷口。6789(三)急救技能：判斷標(biāo)準(zhǔn)：單人徒手心肺復(fù)蘇評價參照標(biāo)準(zhǔn)總分分/-得分評分細(xì)則準(zhǔn)備10分1.儀表端莊，衣帽整齊，佩戴胸卡55一項不符合要求扣1分少一樣扣0.5分(包括物品擺放有1.意識喪失的判斷：輕輕搖動病人肩膀，并且呼叫，2.大動脈搏動的判斷：輕觸頸動脈，位置喉結(jié)旁胸3、明確心臟驟停后應(yīng)迅速放置病人于地面或硬板床上，施救者站于患者右肩側(cè)，解開患者衣領(lǐng)及褲帶，4、心臟按壓：心臟按壓部位：胸骨中、下1/3交界處(劍突上2指以上放置手掌);操作者要有定位手法。著力點：雙手平行重疊，大小魚際著力；手臂伸直，上身用力。深度：5cm-6cm(成人);對于兒童(包括嬰兒[小于一歲]至青春期開始的兒童),按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。頻率：100-120次/分；嬰幼兒食指中指單手復(fù)蘇或者雙大拇指按壓(口述)。為保證每次按壓應(yīng)離開患者胸壁。5、打開氣道：仰頭、開口、托下頜。清除口腔異物患者的前額，向后方施加壓力，另一手中指、食指向上向前托起下頦，使患者口張開。6、人工呼吸：口對口或口對鼻人工呼吸，口對口人工呼吸時要求一手捏住鼻孔，另一只手執(zhí)病人下頜微張口腔，經(jīng)鼻呼吸要求閉合口腔。貼緊口腔(或鼻腔)不要漏氣，嬰幼兒連同鼻腔一起包住，每次深吸氣然后用力吹氣兩口，觀察胸闊抬起為有效，成人吹氣量7.心臟按壓與吹氣的配合：按壓與吹氣比率30:2。要求做5個循環(huán)，判斷自主呼吸是否恢復(fù)，頸動脈搏動是否恢復(fù)，瞳孔是否縮小(復(fù)蘇成功)。舉手示意8.電除顫(口述):室顫采用非同步電除顫200J-300J-360J;其他類型心律失常用同步電除顫，部分房顫55555如考生增加判斷呼吸、瞳孔和心音，用時應(yīng)<10秒，每超過10秒扣5分，超時間1分鐘不及格。晃動頭部扣5分。無動作扣20分定位手法不正確扣4分用力方法不正確扣4分按壓深度不夠扣5分頻率不夠扣5分未簡要口述嬰幼兒按壓方法扣2分未敘述按壓間隙雙手掌跟不應(yīng)離開胸壁扣3分未敘述打開氣道的方法扣3分一項不符合要求扣3分吹氣、吸氣無效一次扣3分不松手扣3分未面向胸部扣2分吹氣量不足或者過大扣3分吹氣時間不足扣3分比例不對扣3分少一個循環(huán)扣3分未判斷結(jié)果每項扣2分終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)10分1.操作熟練、沉著冷靜、手法正確2.關(guān)心體貼患者3.心肺復(fù)蘇有效指征：(操作完畢后口述)①心音及大動脈搏動恢復(fù)②收縮壓≥60mmHg⑤自主呼吸恢復(fù)規(guī)定時間3分鐘內(nèi)完成(提前完成不加分)225一項不符合扣1分一項不符合扣1分一項未敘述扣1分每超過10秒鐘扣1分總分總分分值評分細(xì)則準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)15分1.衣帽整齊，佩戴胸卡2.備齊用物：除顫器、導(dǎo)電膠、除顫電極片7個、彎盤2個、干紗布和酒精紗布各2塊3.患者取仰臥位，暴露胸部55一項不符合要求扣2分少一樣扣2分(包括物品擺放有序)未做不得分(舉手示意計時開始)1.評估患者意識、病情3操2.開啟除顫器，打開電源55作4.電極涂以專用導(dǎo)電膠25.導(dǎo)聯(lián)選擇開關(guān)置于“除顫”位置，選擇非同步除顫5流6.選擇能量，充電100～200焦耳(雙相波)或360焦耳(單5不合要求一處扣3分相波)程7.正確安放電極，兩電極分開，前電極位于胸骨上部右鎖骨5不規(guī)范扣5分質(zhì)8.去除患者身上金屬物品及電子產(chǎn)品，確定無人員接觸患者一項未做扣2分9.雙手緊壓電極手柄，兩拇指同時按壓手柄放電按鈕進(jìn)行除5量未口述扣3分10.觀察患者反應(yīng)，注意心跳和脈搏變化，選擇導(dǎo)聯(lián)觀察心3標(biāo)電活動，如轉(zhuǎn)為竇性心律，表明除顫成功未整理不得分11.心律無恢復(fù)時可(進(jìn)行5個循環(huán)CPR后),再次進(jìn)行電2準(zhǔn)除顫，可加大能量，不超過3次12除顫成功后，將患者身上及電極板上的導(dǎo)電膠擦拭干凈分整理后，放回原處；進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察生命體征及肢體活動情況(舉手示意操作結(jié)束，停止計時)終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)25分1.操作熟練，手法正確2.注意事項(操作完畢后口述):③洋地黃過量所致室顫，應(yīng)從最低能量開始塞4.除顫儀的保養(yǎng)：①清潔前必需關(guān)掉電源②及時充電，以備急用③用干凈的軟布擦試機(jī)器，禁用腐蝕性物質(zhì)④每次用完需擦凈電極板上的導(dǎo)電膠規(guī)定時間3分鐘完成(提前完成不加分)555不熟練扣5分一項未口述扣2分未口述不得分未口述不得分每超過10秒鐘扣1分總分總分分值得分評分細(xì)則準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)10分1.儀表端莊，衣帽整齊，佩戴胸卡2.備齊用物：氣管插管、導(dǎo)管芯、10ml注射器、喉鏡1套、滅菌石蠟油紗布2塊、牙墊1個、無菌手套另備：聽診器、手套、壓舌板、呼吸囊、備用氣管插管、彎盤、無菌紗布(2塊)、膠布、功能墊(小枕)3.規(guī)范洗手、戴口罩25一項不符合要求扣1分少一樣扣0.5分(包括物品擺放有序)未做不得分，欠規(guī)范酌情扣分80分80分(舉手示意計時開始)1.備齊用物推至床旁2.患者取仰臥位，肩背部墊一個功能墊(小枕，抬高約10cm)。操作者站床頭用右手壓患者前額，使頭部在寰枕關(guān)節(jié)處極度后伸，使口、咽、喉在一條直線上3.檢查口腔(口述取出異物及活動義齒、無舌后墜等),戴手套4.試導(dǎo)管氣囊是否漏氣，插入導(dǎo)管芯，用石蠟油紗布潤滑導(dǎo)管前端及喉鏡末端5.右手拇、食、中三指分開上、下唇，左手持喉鏡沿口角右側(cè)置入口腔，用鏡片側(cè)翼將舌體左推，使喉鏡片移至正中位，然后左臂用力上提暴露咽腔(不能以牙做支點上撬，以免損傷牙齒)6.看到咽腔后鏡片繼續(xù)向前，可見如小舌樣會厭，用鏡片前端挑起會厭，暴露聲門，右手以握筆狀，持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中將導(dǎo)管前端對準(zhǔn)聲門后，輕柔插入氣管內(nèi)7.在氣管導(dǎo)管的氣囊過聲門后，將導(dǎo)管芯拔出，繼續(xù)插至所需深度(成年女性插管深度距門齒約22cm,成年男性約24cm)(由助手協(xié)助擠壓氣囊),聽診雙肺，確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)10ml,密閉氣道10.口述拔管要點(清除口腔、咽腔及導(dǎo)管內(nèi)分泌物；放導(dǎo)管氣囊，邊吸引，邊拔管)(舉手示意操作結(jié)束，停止計時)22555885操作者位置不當(dāng)扣1分一項不符合要求扣1分一項不符合要求扣1分，戴手套一項不符合要求扣3分一項不符合要求扣2分插管一次不成功扣5分插入喉鏡動作重扣3分未上提喉鏡暴露聲門扣3分一項不符合要求扣2分一項不符合要求扣2分一項不符合要求扣1分一項不符合要求扣1分一項未口述扣1分順序顛倒扣0.5分終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)10分1.操作動作輕柔、準(zhǔn)確，以防損傷組織2.反復(fù)插管時，避免時間過長，中間注意給患者供氧3.操作熟練、沉著冷靜、手法正確4.所用物品歸位、處理規(guī)范5.注意各種一次性物品是否在有效期內(nèi)，包裝是否完整規(guī)定時間2分半鐘完成(提前完成不加分)22222手法重不得分一項不符合扣1分一項不符合扣1分做不到不得分未檢查或口述不得分每超過10秒鐘扣1分總分(四)急救知識：常見急危重癥處理原則(根據(jù)場景抽選)。常見急危重癥處理原則參考答案：1.患者取仰臥位，吸氧2.補充血容量，原則為先鹽后糖、先晶體后膠體，注意監(jiān)測尿量比重和中心靜脈壓3.糾正酸中毒，可用5%碳酸氫鈉5.抗內(nèi)毒素和炎性介質(zhì)治療7.大劑量短療程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用8.抗DIC治療，可應(yīng)用肝素9.其它：可試用納洛酮、亞冬眠療法10.各項生命指標(biāo)監(jiān)測和動脈血氣分析測定1.患者取仰臥位，吸氧3.抗休克。體位、器具、保暖、吸氧、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用等4.去除病因。根據(jù)出血原因、部位止血，病灶處理等5.抗血管活性不足。確認(rèn)血容量補充充分后使用血管活性藥物6.糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂7.止并發(fā)癥。預(yù)防感染、防止心腎功能衰竭等1.床頭抬高30度左右，改善靜脈回流，降低顱內(nèi)壓2.使用脫水降顱壓的藥物4.對已插管、呼吸機(jī)輔助通氣的病人可以行過度通氣6.根據(jù)患者引起腦疝的原因，積極的行手術(shù)治療。比如是腦出血引起的，應(yīng)該急診行開顱血腫清除手術(shù)1.患者取坐位或半臥位，以減少回心血量2.高流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，增加供氧3.應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑如嗎啡或哌替啶4.快速利尿，可用呋塞米或利尿酸鈉6.應(yīng)用強(qiáng)心劑，如毛花苷丙或毒毛旋花子苷7.可使用茶堿類藥物8.其它措施如應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，危急時可靜脈放血9.兩肺濕啰音和哮鳴音監(jiān)測和各項生命指標(biāo)監(jiān)測及血壓、尿量監(jiān)測10.進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、心電圖檢查和電解質(zhì)監(jiān)測五、急性中毒處理原則1.患者取仰臥位2.緊急復(fù)蘇治療，呼吸循環(huán)支持和降顱壓3.終止毒物接觸，撤離中毒環(huán)境4.清除口腔內(nèi)毒物，脫去衣物，沖洗皮膚和眼部6.清除胃內(nèi)容物，可催吐與洗胃7.清除腸道毒物，可用吸附劑、導(dǎo)泄、全腸道灌洗8.促進(jìn)已吸收毒物排出，可強(qiáng)化利尿和改變尿液酸堿度，可行血液透析或血液灌流9.對癥支持和預(yù)防并發(fā)癥，留置尿管10.各項生命指標(biāo)及電解質(zhì)監(jiān)測(五)院內(nèi)處置：一)交接：二)處理：談話記錄、入院后流程相關(guān)條款檢查內(nèi)容考核要點得分24小時急診檢驗服務(wù)。開展必須的檢驗項目，滿足急診診療需求。(3室、急診檢驗制度、急臨檢項目、生化、免疫單、危急值報告制度、流程、培訓(xùn)考核記錄1.急診(醫(yī)學(xué))科規(guī)范設(shè)置急診檢驗室，使用面積滿足急診檢驗工驗室提供24小時開展的檢驗項目滿足急診診療需求，急診檢驗項目報告時間符合國家相關(guān)規(guī)定。3.制定并落實危值報告制度與單。4.醫(yī)學(xué)檢驗人員熟悉危急值報是否規(guī)范，使用面積是否滿足急診2.2.現(xiàn)場檢查：抽查急診檢驗室出具臨檢項目、生化、免疫項目報告單，查看接收時間和出具報告的時間是否在規(guī)定時間內(nèi)(0.8分)。3.1.文件查閱：查看危急值報告制度與流程(0.1分)、3.2.記錄查看：培訓(xùn)、考試及考核相關(guān)記錄資料完整(0.2分)。3.3.現(xiàn)場檢查：查看危急值報告項目、定期調(diào)整情況等(0.2分)。4.1.員工訪談：急診檢驗人員熟悉危急值報告項目和流程(0.2分)。4.2.現(xiàn)場檢查：危急值報告流程符合要求(0.1分);結(jié)果反饋順暢，記錄詳實(0.2分)。一于1THJ程當(dāng)發(fā)現(xiàn)危急值時需先復(fù)檢審核，確認(rèn)無誤后即刻將危急值結(jié)果報告給臨床科室相關(guān)人員，經(jīng)雙方復(fù)讀確認(rèn)后做好記錄。置符合相應(yīng)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，滿足臨床服務(wù)需要。醫(yī)學(xué)影像提供24小時急診醫(yī)學(xué)影像服務(wù)。建立并落實職業(yè)安全防護(hù)制度。(6分)診療需要2.醫(yī)學(xué)影像(X線診斷、CT、MRI、超聲診斷、放射治療、核醫(yī)學(xué)、腦電圖、肌電圖、心電圖等)部門的設(shè)置、布局、設(shè)施設(shè)備符合相應(yīng)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)1.現(xiàn)場檢查：部門設(shè)置、布局符合要求(0.2分);設(shè)施設(shè)備符合標(biāo)準(zhǔn)(0.2分)。2.員工訪談：開展的影像檢查滿足臨床診療需要(0.2分)。項目滿足臨床診療需要。準(zhǔn)操作流程和技術(shù)操作規(guī)范等。醫(yī)學(xué)影像工分)完善、掌握急救技能2.制定完善突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。區(qū)域合理配置搶救儀器設(shè)備、藥品等。包括但不限于：搶救車(搶救藥品、物品齊全,在有效期內(nèi))、簡易呼吸器、供氧裝置、負(fù)壓吸引裝置等。工作人員掌握心肺復(fù)蘇等基本急救技像設(shè)備引導(dǎo)下經(jīng)非血管途徑對非血管疾病和腫瘤進(jìn)行診斷和治療的介入技術(shù)應(yīng)符合《關(guān)于印發(fā)心血管疾病介入等4個介入類診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范的通知》等要求。2.1.文件查閱：應(yīng)急預(yù)案文件(0.3分)。2.2.記錄查看：定期演練符合要求(0.5分)。3.1.現(xiàn)場檢查：搶救配置完善(0.4分)。4.1.現(xiàn)場檢查：規(guī)范、措施、流程等落實情況(0.6分)。4.2.病歷檢查：介入診療技術(shù)符合規(guī)范(0.6分)。第二節(jié)、急診科：一、檢查內(nèi)容：--環(huán)境--訪談(病人、家屬、醫(yī)護(hù)、保潔)--應(yīng)急管理、患者轉(zhuǎn)運--出院隨訪、健康教育、科室建設(shè)、科室管理等。(1)醫(yī)院下發(fā)的文件及年度工作計劃及年度工作總結(jié)等。(2)科室管理組織體系建設(shè)情況：包含但不僅限于三級管理分組、診療小組分組、科室管理小組成員名單等。(3)科室管理制度體系建設(shè)情況：包含但不僅限于急診科相關(guān)管理制度和預(yù)案(包括但不限僅于急診檢診分診制度、急診患者病情分級分區(qū)管理制度、急診搶救流程、急危重癥搶救患者優(yōu)先住院制度與措施、急診急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度、急救設(shè)備應(yīng)急調(diào)配制度等);急診綠色通道相關(guān)制度等。(4)各種記錄：包含但不僅限于120接診記錄、急會診記錄、預(yù)檢分診記錄、危急值管理、應(yīng)急預(yù)案，急救技術(shù)操作、現(xiàn)場操作考核記錄、院前急救的現(xiàn)場救治、救護(hù)車轉(zhuǎn)運和交接記錄；交接班本、疑難病例討論本、死亡討論本、術(shù)前討論記錄本、科室管理手冊等。重點檢查三級質(zhì)控落實情況。救護(hù)車的車載儀器設(shè)備和藥(物)品清單目錄、使用記錄和管理資料。急診科臺賬檢查組檢查表單相關(guān)條款檢查內(nèi)容考核要點判定方法得分12.醫(yī)院各科室、各部門成立質(zhì)量與安全管理小組，人員組成合理，職責(zé)明確。(6分)質(zhì)量與安全管理小組1.醫(yī)院各科室、各部門成立質(zhì)量與安全管理小組，人員組成合理，職責(zé)明確。科主任(部門負(fù)責(zé)人)為第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室(部門)質(zhì)量與安全管理工作。1.文件查閱：各科室、部門成立質(zhì)量與安全管理小組,人員組成合理，職責(zé)明確(0.5分);人員變動時能及時調(diào)整(0.5分)。2.現(xiàn)場檢查：有專人負(fù)責(zé)日常具體工作(0.4分)。質(zhì)量與安全管理工作計劃2.結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，制定本科室(部門)質(zhì)量與安全管理工作計劃并組織落實。1.文件查閱：有本科室(部門)質(zhì)量與安全管理年度工作計劃(0.5分)。2.記錄查看：工作計劃與醫(yī)院計劃相適應(yīng)，有明確目標(biāo)和實施記錄(1.0分)c質(zhì)量控制一級質(zhì)控3.科室(部門)對質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行自查，針對存在問題、薄弱環(huán)節(jié)等，有效落實改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)工作。記錄查看、現(xiàn)場檢查：科室(部門)每月、季開展自查工作，有分析報告(0.4分);針對存在問題、薄弱環(huán)節(jié)落實整改措施(0.4分);有案例體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有成效(0.2分)質(zhì)量控制二級質(zhì)控4.主管部門定期對科室(部門)質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行檢查、評價、考核、指導(dǎo)、分析、反饋，并督導(dǎo)整改措施的落實，實施跟蹤問效。持續(xù)改進(jìn)有成效。記錄查看、現(xiàn)場檢查：主管部門定期對質(zhì)量與安全開展檢查、評價等工作，定期發(fā)布報告(0.6分);督導(dǎo)整改措施的落實，實施跟蹤問效(0.6分);持續(xù)改進(jìn)有成效(0.3分)(23.完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度與流程，加強(qiáng)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者的交接管理，定期檢查、評估相關(guān)流程，確保流程通暢和連貫。(3分)1.有患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等服務(wù)管理制度與流程，并落實。定期檢查、評估相關(guān)流程，確保流程通暢和連貫，保障患者安全。3.加強(qiáng)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者的交接管理，及時傳遞相關(guān)病歷與信息，有交接流程和交接清單，過程有記錄，可追溯1.1.文件查閱：有患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)管理工作制度及流程(0.4分),缺一項不得分。1.2.記錄查看：主管部門定期檢查、評估工作記錄(0.4分)。3.1.記錄查看：隨機(jī)抽查臨床科24.加強(qiáng)出院患者健康教育，為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見，建立并落實出院患者隨訪制度。(2分)1.加強(qiáng)出院患者健康教育，普及相關(guān)健康知識。2.為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見，在出院記錄中體現(xiàn)。3.建立出院患者隨訪制度并組織實施，有患者隨訪記錄，便于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)流程和醫(yī)療措施的持續(xù)改進(jìn)。1.1.文件查閱：各臨床科室有常見疾病的健康教育規(guī)范(0.22.1.文件查閱：針對不同疾病制定規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(0.2分)c3.1.文件查閱：有出院患者隨訪相關(guān)制度(0.2分)。3.2.記錄查看：按時進(jìn)行隨訪，有規(guī)范的隨訪記錄(0.8分)。國家相關(guān)要求，能滿足急診急救工作需要。建立健全并有效落實急診管理相關(guān)規(guī)章制度和流程、突發(fā)應(yīng)急事件處置預(yù)案并組織實施。(4分)科室管理組織體系建設(shè)情況醫(yī)院下發(fā)的文件及年度工作計劃及年度工作總結(jié)等。成立本部門管理小組，人員合理，體現(xiàn)三級管理未成立不得分，人員組成合理(0.1分),體現(xiàn)三級管理(0.2分),未體現(xiàn)三級管理不得分。制度體系建設(shè)情況建立健全并有效落實急診管理相關(guān)規(guī)章制度和流程(工作流程、就診流程、救治流程等),醫(yī)務(wù)人員知曉并落實。有急診科管理規(guī)章制度和流程，制度上墻(0.1分)、分診流程針對急診患者病情嚴(yán)重程度及需要的急診資源，實施“三者、危重患者、急癥患者、非急癥患者)的救治。文件查閱：急診科有分診程序、分診原則和流程,根據(jù)對患者病情的評估予以合理分流(0.2應(yīng)急預(yù)案有突發(fā)應(yīng)急事件處置預(yù)案并組織實施。文件查閱：有突發(fā)應(yīng)急事件處置預(yù)案和突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng),有確保應(yīng)急預(yù)案及時啟動、快速實施的程序與措施(0.1分)。2.記錄查看：有應(yīng)急演練和培訓(xùn)記錄(0.1分);有突發(fā)應(yīng)急事件處置的記錄(0.1分)。質(zhì)量控制實施質(zhì)量控制，科室有自查、分析，對存在問題有整改；主管部門有檢查、分析、反饋。持續(xù)改進(jìn)有成效。記錄查看、現(xiàn)場檢查：科室有自查、分析，存在問題有整改(0.2分);主管部門有檢查、分析、反饋(0.2分);體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有成效(0.1分)。設(shè)備、藥品及物品配置符合要求，滿足急救工作需要。(3分)質(zhì)量控制實施質(zhì)量控制，科室有自查、分析對存在問題有整改；主管部門有檢查、分析、反饋。持續(xù)改進(jìn)有成效。記錄查看、現(xiàn)場檢查：科室有自查、分析，存在問題有整改(0.2分);主管部門有檢查、分析、反饋(0.2分);持續(xù)改進(jìn)有成效(0.1分)。員配備，配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)務(wù)人員。對急診醫(yī)務(wù)人員開展技術(shù)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)技能培訓(xùn)定期對急診醫(yī)務(wù)人員開展技術(shù)和技能專業(yè)培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。記錄查看：查看急診科醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和技能培訓(xùn)記錄(包括但不限于簽到、培訓(xùn)課件、照片、考核等)(0.2分)。服務(wù)的及時、安全、便捷、有效，根據(jù)急診患者就診人次、病種和突發(fā)事件調(diào)配醫(yī)療資源，做好資源調(diào)配。(2分)服務(wù)流程、制定并落實統(tǒng)一規(guī)范的急診(含搶救)服務(wù)流程，有明確的各科室(部門)職責(zé)分工與服務(wù)時限要求。文件查閱：查看急診(含搶救)服務(wù)流程,急診患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制(0.1分),有保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度(0.1分);各科室(部門)職責(zé)分工明確，有服務(wù)時限要求,各類輔助檢查部門應(yīng)當(dāng)按規(guī)定時間出具急診檢查報告,藥學(xué)等部門應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定優(yōu)先向急診患者提供服務(wù)(0.1分)。資源調(diào)配根據(jù)急診患者就診人次、病種和突發(fā)事件調(diào)配醫(yī)療資源，做好資源調(diào)配。有針對急診就診患者流量變化及突發(fā)事件的人員、設(shè)備等醫(yī)療資源的調(diào)配機(jī)制及應(yīng)急預(yù)案。文件查閱：有根據(jù)就診患者流量變化和突發(fā)事件的調(diào)配機(jī)制和應(yīng)急預(yù)案(0.1分);建立急診病人優(yōu)先住院的制度與機(jī)制(0.1分)。記錄查看：定期分析門、急診流量和突發(fā)事件情況,有記錄(0.1分)。質(zhì)量控制實施質(zhì)量控制，科室有自查、分析，對存在問題有整改；主管部門有檢查、分析、反饋。持續(xù)改進(jìn)有成效。記錄查看、現(xiàn)場檢查：科室有自查、分析，存在問題有整改(0.2分);主管部門有檢查、分析、反饋(0.2分);持續(xù)改進(jìn)有成效(0.1分)。綠色通道管理制度建立急救綠色通道管理制度，明確綠色通道救治范圍，文件查閱：有急診綠色通道相關(guān)制度，明確相關(guān)要求(0.1分);有急救綠色通道應(yīng)急預(yù)案(0.1或轉(zhuǎn)診的連貫性醫(yī)療服務(wù)流程，并定期進(jìn)行評價和持續(xù)改進(jìn)。有創(chuàng)生兒等急危重癥病種和重點人群服務(wù)規(guī)范和流程。(4分)救治流程以及醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)、職責(zé)與培訓(xùn)要求，同時建立急救綠色通道應(yīng)急預(yù)案并組織演練。記錄查看：應(yīng)急演練記錄(0.1綠色通道重點病種明確納入綠色通道管理的重點病種，包括但不限于急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、高危孕產(chǎn)婦、新生兒急危重癥等。重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責(zé)。文件查閱：查看納入綠色通道管理的重點病種,有相關(guān)搶救服務(wù)流程(0.1分)。中心建設(shè)有創(chuàng)傷、腦卒中、急性心肌梗死、高危孕產(chǎn)婦及新生兒等急危重癥病種和重點人群服務(wù)規(guī)范和流程。文件查閱：有急危重癥病種和重點人群服務(wù)規(guī)范和流程(0.1多部門聯(lián)動機(jī)制建立急診(醫(yī)學(xué))科、部(室)、重癥醫(yī)學(xué)科、各相關(guān)臨床科室、醫(yī)學(xué)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科等多部門聯(lián)動機(jī)制，滿足急危重癥患者住院及手術(shù)需求。文件查閱：有急診科與其他相關(guān)科室多部門聯(lián)動機(jī)制(0.1分)。院前、院內(nèi)、轉(zhuǎn)診流程建立院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn)診的連貫性醫(yī)療服務(wù)流程，急救綠色通道暢通。文件查閱：有院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn)診的服務(wù)流程(0.2分)。質(zhì)量控制實施質(zhì)量控制科室有自查，主管部門有檢查、分析、反饋。定期對急救綠色通道和醫(yī)療服務(wù)流程的連貫性、時效性進(jìn)行匯總、分析，反饋并持續(xù)改進(jìn)。記錄查看、現(xiàn)場檢查：科室有自查、分析，存在問題有整改(0.2分);主管部門有檢查、分析、反饋(0.2分);持續(xù)改進(jìn)有成效(0.1分):急診患者病歷資料是否完整(包含但不僅限于留觀病例、住院病歷等),各項制度落實情況(包含但不僅限于首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房、病情評估、醫(yī)用耗材管理、醫(yī)患溝通患者知情權(quán)、危急值管理、急危重癥患者搶救等)。檢查內(nèi)容考核要點判定方法得分23.完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度與流程，加強(qiáng)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者的交接管理，定期(3分)2.患者轉(zhuǎn)運前，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病情、轉(zhuǎn)運時間、方式等因素完成轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估，對在轉(zhuǎn)運中可能出現(xiàn)的風(fēng)險進(jìn)行防范；對生命體征不穩(wěn)定或可能出現(xiàn)不穩(wěn)定的患者,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)陪同轉(zhuǎn)運,并做好充分的應(yīng)急準(zhǔn)備。3.加強(qiáng)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者的交接管理及時傳遞相關(guān)病歷與信息，有交接流程和交接清單，過程有記錄可追溯。2.1.病歷檢查：轉(zhuǎn)診記錄單中有風(fēng)險評估記錄(0.5分)。3.2.病歷檢查：抽查3份轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院病歷及病案,交接記錄完整(0.4分)。教育，為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見，建立并落實出院患者隨訪制度。(2分)1.加強(qiáng)出院患者健康教育,普及相關(guān)健康知識。2.為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見,在出院記錄中體現(xiàn)。1.病案檢查：抽查歸檔病歷，體現(xiàn)出院患者健康教育內(nèi)容(0.32.病案檢查：抽查歸檔病歷，出院記錄中規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(0.3分)國家相關(guān)要求,能滿足急診急救工作需要。建立健全并有效落實急診管理相關(guān)規(guī)章制度和流程、突發(fā)應(yīng)急事件處置預(yù)案并組織實施。(4分)三區(qū)四級針對急診患者病情嚴(yán)重程度及需要的急診資源，實施“三區(qū)”(紅區(qū)、黃區(qū)、綠者、危重患者、急癥患者、非急癥患者)的救治。病歷檢查：隨機(jī)抽查急診科病歷，檢查患者救治是否符合要求，瀕危患者是否立即應(yīng)診，危重患者需要迅速急診處理,分診信息(包括生命體征)記入急診醫(yī)療文書(0.8分)、設(shè)備、藥品及物品配置符合要求,滿足急救工作需要。(3分)搶救紀(jì)錄急診(醫(yī)學(xué))科搶救室內(nèi)設(shè)置醫(yī)師、護(hù)十工作站,每張搶救床凈使用面積>12m2,搶救床床頭距墻距離>1m;急救藥品、物品、搶救尿包、氣管切開包[配置氣管套管]、產(chǎn)品(氣管插管、喉鏡、簡易呼吸器、面罩等型號齊全)、洗胃用物配置齊全,均在有效期內(nèi)。病歷檢查：隨機(jī)抽查急診科搶救記錄,檢查患者救治是否符合要求,急診醫(yī)師對瀕危患者需立即處理，對危重患者在10分鐘內(nèi)應(yīng)診(0.2分);搶救記錄符合規(guī)范要求(0.2分)。個案追蹤：搶救車口頭醫(yī)囑與病歷記錄是否一致，無疏漏(0.3137.醫(yī)院應(yīng)保障急診服務(wù)的及時、安全、便急診(醫(yī)學(xué))科實行24小時連貫不間斷病歷檢查：隨機(jī)抽查病歷，查看急服務(wù)連貫性,每一位急診患者捷、有效，根據(jù)急診患者就診人次、病種和突發(fā)事件調(diào)配醫(yī)療資源，做好資源調(diào)配。(2分)的急診服務(wù),保障急診服務(wù)的及時、安全、便捷、有效。都有急診病歷,記錄診療的全過程和患者去向(0.3分)。“綠色通道”。建立院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn)診的連貫性醫(yī)療服務(wù)流程，并定期進(jìn)行評價和持續(xù)改進(jìn)。有創(chuàng)生兒等急危重癥病種和重點人群服務(wù)規(guī)范和流程。(4分)危重癥患者管理建立急診(醫(yī)學(xué))科、(室)、重癥醫(yī)學(xué)科、制滿足急危重癥患者住院及手術(shù)需求。病歷檢查：隨機(jī)抽查相關(guān)科室病歷,查看急危重患者和重點人群的救治記錄(0.5分)。院前、院內(nèi)、轉(zhuǎn)診管理建立院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn)診的連貫性醫(yī)療服務(wù)流程急救綠色通道暢通。病歷檢查：隨機(jī)抽查急診科院前急救救治記錄、交接記錄及相關(guān)科室轉(zhuǎn)診交接記錄(院前急救、院內(nèi)急診接診、入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)診等)符合要求(0.8分)。中心建設(shè)有創(chuàng)傷、腦卒中、急性心肌梗死、高危孕產(chǎn)婦及新生兒等急危重癥病種和重點人群服務(wù)規(guī)范和流程。病歷檢查：隨機(jī)抽查病歷，查看危重癥病種和重點人群救治記錄符合要求(0.5分)、綠色通道病例管理明確納入綠色通道管理的重點病種,包括但不限于急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、中、急性顱腦損傷、熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責(zé)。病歷檢查：隨機(jī)抽查急救綠色通道患者病歷，搶救記錄完善，口頭醫(yī)囑無遺漏(0.5分)。3、現(xiàn)場查看：急診科各區(qū)域(醫(yī)療區(qū)、支持區(qū)、停留區(qū)域)劃分是否明確、建筑布局是否合理，功能流程是否符合要求；入口設(shè)置是否合理；有無施行有效的“三區(qū)(紅區(qū)、黃區(qū)、綠區(qū))”“四級(瀕危患者、危重患者、急癥患者、非急癥患者)”救治；路標(biāo)、急救綠色通道等標(biāo)示是否醒目清晰；是否有救護(hù)車通道和專用停車位；留觀病房管理、急診轉(zhuǎn)接、急救藥品及設(shè)備管理；急診科醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和技能培訓(xùn)記錄；查看是否對五大中心和重點人群服務(wù)規(guī)范、流程、服務(wù)時限有明確要求；查看急診科與其他相關(guān)科室多部門聯(lián)動機(jī)制；查看院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn)診的服務(wù)流程；查看院前急救是否納入轄區(qū)緊急醫(yī)療救援(120)體系，且服從120的統(tǒng)一指揮、調(diào)度；查看急診信息系統(tǒng)是否滿足診療需要；查看醫(yī)務(wù)人員資格證、執(zhí)業(yè)證、培訓(xùn)證，是否符合要求。檢查內(nèi)容考核要點判定方法得分國家相關(guān)要求,能滿足急診急救工作需要。建立健全并有效落實急診管理相關(guān)規(guī)章制度和流程、突發(fā)應(yīng)急事件處置預(yù)案并組織實施。(4分)急診科建筑布局、功能流程急診(醫(yī)學(xué))科建筑布局、功能流程等符合國家相關(guān)要求，與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，體現(xiàn)“以患者為中心”的理念，滿足急診急救工作需要。急診科與醫(yī)院級別、功能和任務(wù)相適應(yīng)，場所、設(shè)施、設(shè)備、藥品和技術(shù)力量滿足需求(0.2分);建筑布局合理，功能流程等符合傳染病防控、感染防控及醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)要求，符合患者就診流程要求(0.2分):急診(醫(yī)學(xué))科醫(yī)療區(qū)、支持區(qū)和停留區(qū)域設(shè)置醫(yī)療區(qū)：設(shè)置檢診分診臺、急診診室(急診內(nèi)科[卒中診室、胸痛診室]、急診外科[創(chuàng)傷診室]、急診兒科等)、應(yīng)急過渡病室(搶救設(shè)備、藥品、物品配置齊全)、搶救室、創(chuàng)傷處置室、急診注射室、急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)、急診留觀室(含治療準(zhǔn)備支持區(qū)：設(shè)置急診掛號繳費、急診檢驗室、急診藥品調(diào)劑室、急診彩超、急診醫(yī)設(shè)置)等；停留區(qū)域：保證搶救室危重患者生命體征穩(wěn)定后能及時轉(zhuǎn)出，使其保持足夠空間便于應(yīng)對突來的其他危重患者急根據(jù)需要設(shè)置急診(醫(yī)學(xué))科醫(yī)務(wù)人員更衣室(男、女)、值班室(男女)、辦公室、技急診科醫(yī)療區(qū)、支持區(qū)和停留區(qū)設(shè)置合理(0.2分);承擔(dān)區(qū)域急救中心的三級綜合醫(yī)院，尤其是創(chuàng)傷中心，有急診創(chuàng)傷復(fù)蘇室和急診手術(shù)室(0.1分);EICU獨立設(shè)置，床位24張，其管理和設(shè)備設(shè)施完備，符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》要求離半徑較短，縮短急診檢查和搶同病情急診病人的停留區(qū)域，保證搶救室危重病人生命體征穩(wěn)定室、護(hù)士長辦公室、污物間等輔助區(qū)域。無障礙通道急診(醫(yī)學(xué))科應(yīng)設(shè)在醫(yī)院內(nèi)便于患者迅速到達(dá)的區(qū)域，入口通暢設(shè)有無障礙通道置溫馨提示：輪椅推患者下坡請倒行，平車推患者請保持頭高位),方便輪椅、平車安全出入。設(shè)有救護(hù)車通道和專用停靠處。現(xiàn)場檢查：查看急診科是否設(shè)在醫(yī)院內(nèi)便于患者迅速到達(dá)的區(qū)域；急診科入口通暢，有無障礙通道，有溫馨提示，有救護(hù)車通道和專用停車位(0.2分)。三區(qū)、四級分診針對急診患者病情嚴(yán)重程度及需要的急診資源，區(qū)、黃區(qū)、綠區(qū))、“四級”(瀕危患者、危重患者、急癥患者、非急癥患者)的救治。急診科患者診治區(qū)域有紅黃綠三區(qū)設(shè)置，分流急診患者(0.2分);瀕危、危重患者在紅區(qū)進(jìn)行搶救診療，急癥患者在黃區(qū)進(jìn)行診治，非急癥患者在綠區(qū)就診(0.2分)。急救標(biāo)識急診(醫(yī)學(xué))科應(yīng)當(dāng)有醒目的路標(biāo)和標(biāo)示(含標(biāo)示燈箱),以方便和引導(dǎo)急診患者就診；與手術(shù)部、重癥醫(yī)學(xué)科等相連接的院內(nèi)急救綠色通道標(biāo)示設(shè)置醒目。現(xiàn)場檢查：急診科路標(biāo)和標(biāo)示醒目，夜間有指路燈光標(biāo)明急診科與急診科各區(qū)域位置，患者就診流程有標(biāo)識牌(0.1分);急救綠色通道標(biāo)示設(shè)置醒目，指向清晰(0.1分)。設(shè)備、藥品及物品配置符合要求,滿足急救工作需要。(3分)急診科搶救設(shè)備、救護(hù)車管理急診(醫(yī)學(xué))科儀器設(shè)備、藥品及物品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》等要求，滿足急救工作需要。急救設(shè)備完好率100%,處于應(yīng)急備用狀態(tài)。現(xiàn)場檢查：急診科儀器設(shè)備配置符合要求，完好率100%,處于應(yīng)急備用狀態(tài)(0.2分);定期對搶救設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)(0.2分);搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢(0.2分)。2.現(xiàn)場檢查：急診科內(nèi)常備的搶救藥品定期檢查和更換，在有效期內(nèi)(0.2分);麻醉藥品和精神藥品等特殊藥品符合管理要求(0.23.現(xiàn)場檢查：救護(hù)車的車載儀器設(shè)備和藥(物)品有清單，依據(jù)使用頻度，定期修訂儀器設(shè)備和藥品目錄(0.2分);有專人管理車載氧氣、監(jiān)護(hù)儀和除顫儀，車載儀器設(shè)備有合格證，有操作步驟說明，有保養(yǎng)和使用記錄，保證車載儀器設(shè)備滿足轉(zhuǎn)運危重患者需要(0.2分)、急診(醫(yī)學(xué))科搶救室內(nèi)設(shè)置醫(yī)每張搶救床凈使用面積>12m2,搶救床床頭距墻藥品、物品、搶救儀器設(shè)備等配置齊全。搶救包配置滿足搶救工作需要(搶救包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、置管包、導(dǎo)尿包、氣管切開包[配置氣管套管]、產(chǎn)包等);氣管插管物品(氣管插管、喉鏡、簡易呼吸器、面罩胃用物配置齊全，均在有效期現(xiàn)場檢查：查看急診科搶救室、診室設(shè)置符合要求，搶救室臨近急診分診臺，搶救床數(shù)量滿足急診量需求(0.2分);急救藥品、護(hù)等搶救設(shè)備)等配置齊全，且員配備，配備足夠數(shù)急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作力的醫(yī)務(wù)人員。對急診醫(yī)務(wù)人員開展技術(shù)和技能專業(yè)培訓(xùn)。(2分)人員配備情根據(jù)急診就診患者流量，急診(醫(yī)學(xué))科應(yīng)配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練、掌握急診醫(yī)學(xué)基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能、能夠熟練及正確使用各種搶救設(shè)備、掌握各種搶救技能(包括高級心肺復(fù)蘇技能)、具備獨立工作能力的急診醫(yī)師和急診護(hù)士，滿足急診患者診療需求。現(xiàn)場檢查：查看急診科醫(yī)務(wù)人員花名冊，根據(jù)每日就診人次、病種及急診科醫(yī)療和教學(xué)功能等配醫(yī)師資質(zhì)認(rèn)證急診(醫(yī)學(xué))科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%,醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)合理。急診搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。急診(醫(yī)學(xué))科主任由具備急診醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。現(xiàn)場檢查：查看急診科醫(yī)師花名冊，人員配置符合要求(急診值班由三年以上臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，搶救工作由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師主持或指導(dǎo)實施)(0.1分);科主任職稱符合要求(0.1護(hù)士資質(zhì)認(rèn)急診(醫(yī)學(xué))科固現(xiàn)場檢查：查看急診科護(hù)士花名定的急診護(hù)理人員不少于在崗護(hù)理人員的75%護(hù)理人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。急診(醫(yī)學(xué))科護(hù)士長由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和3年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗的護(hù)士擔(dān)任。冊，人員配置符合要求(急診護(hù)士應(yīng)當(dāng)具有3年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗,經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)合格)(0.1分);分診護(hù)士資質(zhì)符合要求(具有5年以上工作經(jīng)驗,需24小時在崗)(0.1分);護(hù)士長職稱和年資符合要求(0.1分)。現(xiàn)場檢查：查看EICU人員花名冊，人員配置符合要求(EICU工作醫(yī)師應(yīng)完成三年急診專科住院醫(yī)師培訓(xùn)和二年重癥醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，并掌握重要臟器功能支持技術(shù)，如血液凈化、有創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)等)(0.2分)。現(xiàn)場檢查：查看EICU和急診科病房排班表，EICU人員單獨排班、值班(0.2分)。服務(wù)的及時、安全、便捷、有效，根據(jù)急診患者就診人次、病種和突發(fā)事件調(diào)配醫(yī)療資源做好資源調(diào)配。(2分)應(yīng)急保障根據(jù)急診患者就診人次、病種和突發(fā)事件調(diào)配醫(yī)療資源，做好資源調(diào)配。有針對急診就診患者流量變化及突發(fā)事件的人員、設(shè)備等醫(yī)療資源的調(diào)配機(jī)制及應(yīng)急預(yù)案。現(xiàn)場檢查：根據(jù)急診患者流量和專業(yè)特點設(shè)置觀察床，收住需要數(shù)據(jù)核查按照國家有關(guān)要求，制定并規(guī)范監(jiān)測醫(yī)院急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。數(shù)據(jù)核查：現(xiàn)場核查第二部分急診相關(guān)指標(biāo)，符合要求0.2分。質(zhì)量控制實施質(zhì)量控制，現(xiàn)場檢查：科室有自查、分析，存在問題有整改(0.2分);主管部門有檢查、分析、反饋(0.2分);持續(xù)改進(jìn)有成效(0.1分)。4、現(xiàn)場訪談：對核心制度掌握情況；職能部門對制度監(jiān)管情況；對從事預(yù)檢、分診醫(yī)護(hù)人員對傳染病防治、感染防控、疫情防控等知識與技能的掌握情況；詢問工作人員是否了解危機(jī)值報告項目、具體的范圍和流程；訪談工作人員基礎(chǔ)知識和急救知識、本科診療規(guī)范、轉(zhuǎn)科流程及注意事項；詢問主治醫(yī)師對病人病情掌握情況；詢問病人對責(zé)任醫(yī)師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院數(shù)據(jù)核查：是否有急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)并納入質(zhì)量體系，原始數(shù)據(jù)是否完整可追溯個案追蹤：跟隨模擬場景進(jìn)行。系統(tǒng)追蹤：查看危急值報告處置流程是否實現(xiàn)閉環(huán)管理(跟隨危急值管理檢查組進(jìn)行)。救護(hù)車內(nèi)設(shè)備設(shè)施……急診科現(xiàn)場訪談組檢查表單檢查內(nèi)容考核要點判定方法得分23.完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度與流程，加強(qiáng)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者的交接管理，定期(3分)2.患者轉(zhuǎn)運前,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病情、轉(zhuǎn)運時間、方式等因素，完成轉(zhuǎn)運風(fēng)險評估，對在轉(zhuǎn)運中可能出現(xiàn)的風(fēng)險進(jìn)行防范；對生命體征不穩(wěn)定或可能出現(xiàn)不穩(wěn)定的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)陪同轉(zhuǎn)運，并做好充分的應(yīng)急準(zhǔn)備。3.加強(qiáng)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者的交接管理，及時傳遞相關(guān)病歷與信息，有交接流程和交接清單，過程有記錄，可追溯。1.員工訪談：訪談員工對生命體征不穩(wěn)定患者的轉(zhuǎn)運要求(0.53.員工訪談：醫(yī)護(hù)人員知曉轉(zhuǎn)運、交接流程(0.4分)134.急診(醫(yī)學(xué))科建筑布局、功能流程等符合國家相關(guān)要求，能滿足急診急救工作需要。建立健全并有效落實急診管理相關(guān)規(guī)章制度和流程、突發(fā)應(yīng)急事件(4分)制度流程建立健全并有效落實急診管理相關(guān)規(guī)章制度和流程(工作流程、就診流程、救治流程等),醫(yī)務(wù)人員知曉并落實。員工訪談：醫(yī)務(wù)人員知曉急診科應(yīng)急預(yù)案有突發(fā)應(yīng)急事件處置預(yù)案并組織實施。員工操作：員工能夠及時識別預(yù)警信息并熟練操作(0.2分)。136.加強(qiáng)急診專業(yè)人員配備，配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論，基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)務(wù)人員。對急診醫(yī)務(wù)人員開展技術(shù)和技能專業(yè)培訓(xùn)。(2分)急救知識及設(shè)備使用情況根據(jù)急診就診患者流量，急診(醫(yī)學(xué))科應(yīng)配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練、掌握急診醫(yī)學(xué)基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能、能夠熟練及正確使用各種搶救設(shè)備、掌握各種搶救技能(包括高級心肺復(fù)蘇技能)、具備員工訪談：隨機(jī)訪談急診科醫(yī)護(hù)人員對急診知識和技能的掌握、對儀器設(shè)備的熟練使用情況(0.2獨立工作能力的急診醫(yī)師和急診護(hù)士，滿足急診技能操作急診(醫(yī)學(xué))科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%,醫(yī)師梯隊結(jié)構(gòu)合理。急診搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師及以上人急診(醫(yī)學(xué))科主任由具備急診醫(yī)學(xué)副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任。員工操作：隨機(jī)抽查急診科醫(yī)師掌握的技術(shù)和技能(心肺復(fù)蘇、分)。護(hù)士急救知識掌握情況急診(醫(yī)學(xué))科固定的急診護(hù)理人員不少于在崗護(hù)理人員的75%護(hù)理人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。急診(醫(yī)學(xué))科護(hù)士長由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和3年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗的護(hù)士擔(dān)任。員工訪談：查看急診護(hù)士對急診護(hù)理工作流程和急救護(hù)理技術(shù)的掌握(0.1分)。技能操作定期對急診醫(yī)務(wù)人員開展技術(shù)和技能專業(yè)培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。員工操作：隨機(jī)抽取急診科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行搶救技能操作(0.2分)。服務(wù)的及時、安全、便捷、有效，根據(jù)急診患者就診人次、病種和突發(fā)事件調(diào)配醫(yī)療資源，做好資源調(diào)配。(2分)職責(zé)分工制定并落實統(tǒng)一規(guī)范的急診(含搶救)服務(wù)流程，有明確的各科室(部門)職責(zé)分工與服務(wù)時限要求。員工訪談：各科室人員對于自己部門的職責(zé)知曉(0.1分)。數(shù)據(jù)核查按照國家有關(guān)要求，制定并規(guī)范監(jiān)測醫(yī)院急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。文件查閱：有急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)并納入質(zhì)量體系(0.1分。)服務(wù)流程，并定期進(jìn)行評價和持續(xù)改進(jìn)。有創(chuàng)生兒等急危重癥病種和重點人群服務(wù)規(guī)范和流程。(4分)綠色通道建立急救綠色通道管理制度，明確綠色通道救治范圍、救治流程以及醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)、職責(zé)與培訓(xùn)要求，同時建立急救綠色通道應(yīng)急預(yù)案并組織演練。員工訪談：訪談員工急救綠色通道原則(搶救患者生命為首要原則，所有環(huán)節(jié)優(yōu)先診治，全程陪護(hù))(0.1分)。員工操作：模擬演練急救綠色通道病種(急性心腦血管意外、孕產(chǎn)婦急癥等),看員工操作(0.1分),急救綠色通道專線電話通訊暢通(0.1分):重點病種明確納入綠色通員工訪談：重點病種相關(guān)科室醫(yī)和職責(zé)道管理的重點病種，包括但不限于急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性肺栓塞、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、高危孕產(chǎn)婦、新生兒急危重癥等。重點病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責(zé)。務(wù)人員熟悉搶救流程和職責(zé)(0.1急危重癥病例管理有創(chuàng)傷、腦卒中、急性心肌梗死、高危孕產(chǎn)婦及新生兒等急危重癥病種和重點人群服務(wù)規(guī)范和流程。病歷檢查：隨機(jī)抽查病歷，查看危重癥病種和重點人群救治記錄符合要求(0.5分)。亡討論、會診、急診接診等。隨機(jī)抽選。參考流程：1)交接班規(guī)范流程二、交接班地點、順序及站位：交接班在醫(yī)生辦公室進(jìn)行，護(hù)士、醫(yī)生依次交接，背誦式交接班，全體站立式交接班。三、交接班內(nèi)容：1、會議交接：(1)交接班時段：自昨日交接班至今日交接班間24小時。(2)交接數(shù)量：病區(qū)住院患者數(shù)、新入院患者數(shù)、病危患者數(shù)和當(dāng)日手術(shù)患者數(shù)。(3)新入院患者交班：書寫患者姓名、床號和住院號、入院情況、初步診斷、觀(4)病危患者交班：書寫患者姓名、床號和住院號、臨床診斷、病危情況的變化。(5)手術(shù)患者交班：書寫患者姓名、床號和住院號、術(shù)后診斷、術(shù)后病情變化。(6)值班期間病情變化進(jìn)行處置患者交班：書寫患者姓名、床號和住院號、臨床診斷、病情變化及診治結(jié)果。危急值處理必須按相關(guān)管理制度嚴(yán)格執(zhí)行并進(jìn)行交接。危重患者進(jìn)行床頭交接。醫(yī)師、護(hù)士共同交接，內(nèi)容基本同會議交接內(nèi)容。2)大查房規(guī)范流程：被查房患者由評審組抽選指定，原則上內(nèi)科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽一、參加人員：科主任或查房者、各診療組主任醫(yī)師及(或)副主任醫(yī)師、各診療組主治醫(yī)師及(或)代主治醫(yī)師、各診療組住院醫(yī)師及(或)代住院醫(yī)師、護(hù)理各層級二、入出室順序及站位：入室順序：查房者在患者所在診療組最高職稱醫(yī)師引領(lǐng)下進(jìn)入病房，副主任、護(hù)士出室順序：當(dāng)前床位查房結(jié)束，由下一位需查房的患者所在診療組最高職稱醫(yī)師引領(lǐng)下轉(zhuǎn)至下一患者床旁繼續(xù)查房，或結(jié)束本室查房由查房者帶領(lǐng)依職稱由高至低依次出室。未出室人員退后讓路，不得擅自亂序。實驗室檢查資料、影像資料和查房必需用品等)站在查房者附近，其他人員依職稱由高1、匯報情況：1、匯報情況：管床醫(yī)師要做到背誦匯報。包括一般項目、病史、癥誦匯報的標(biāo)準(zhǔn)要求做到：1)病歷陳述準(zhǔn)確、重點突出；2)癥狀和體征、輔助檢查結(jié)果準(zhǔn)確；3)臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；4)主動報告在的問題及診治難點、疑點；5)本診療組上級醫(yī)師補充匯報。看檢驗、檢診報告；2)檢查病歷；3)檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；4)查詢病人對3、查房提問：結(jié)合所查病例由科主任或查房者和下級醫(yī)師進(jìn)行雙向式、互動式提4、分析講解：科主任或查房者要結(jié)合所查病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解，要求做診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析；2)結(jié)合所查病例講解醫(yī)學(xué)進(jìn)展；3)結(jié)合所查病例的病歷書寫質(zhì)量，對病例的療效觀察及可能存在的風(fēng)險及不安全因素進(jìn)行講評。4)注意爭議5、確定方案：科主任或查房者在查房中要解決下級醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策，補充、修訂和完善各種治療措施，確定治療方案。查房內(nèi)容要在病程記錄患者了解的，在病房進(jìn)行；其它可以回辦公室進(jìn)行。2、科主任或查房者要注意對下級醫(yī)師尊嚴(yán)的維護(hù)。3、要善于提問。科主任或查房者一定要根據(jù)病情提出一些問題，讓參加查房者從職稱由低至高的逐級回答，通過查房促進(jìn)學(xué)習(xí)。4、三級醫(yī)師查房規(guī)范流程參照大查房規(guī)范流程。一、主持人和參加人員：原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。患者病情復(fù)雜、應(yīng)由醫(yī)療管理部門人員主持或選定專家組長主持。參加討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有二、討論地點：醫(yī)生辦公室或其它指定地點。三、會議流程：確討論要解決的問題。經(jīng)治醫(yī)生事先做好討論準(zhǔn)備工作，將有關(guān)資料整理完善，寫出病執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)見《醫(yī)院管理手冊-醫(yī)療管理分冊》。4)接診規(guī)范流程一、流程：2、即時查生命體征、判斷病情，完成對創(chuàng)傷程度評估；3、通知醫(yī)師(醫(yī)生到達(dá)時間);10、叫上級醫(yī)師、會診；12、有創(chuàng)治療操作規(guī)范；14、再次與家屬溝通；15、修正診斷；17、開通綠色通道；21、手術(shù)室交接班。1、不同專業(yè)科室根據(jù)以上流程增減內(nèi)容。2、涉及各中心按各中心《工作指南》流程完成。第三節(jié)、病區(qū)：一、檢查內(nèi)容：包含但不僅限于查閱病例--診療計劃--診療過程--用藥過程一檢驗-數(shù)據(jù)應(yīng)用--環(huán)境--訪談(病人、家屬、醫(yī)護(hù)、保潔)--應(yīng)急管理、患者轉(zhuǎn)運--出院隨二、檢查分組：相關(guān)條款檢查內(nèi)容考核要點判定方法得分12.醫(yī)院各科室、各部門成立質(zhì)量與安全管理小組，人員組成合質(zhì)量與安全管理小1.醫(yī)院各科室、各部門成立質(zhì)量與安全管理小組，人員組成合科主任(部門負(fù)責(zé)人)為第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室(部門)質(zhì)量與安全管理工作。1.文件查閱：各科室、部門成立質(zhì)量與安全管理小組，人員組成變動時能及時調(diào)整(0.5分)。2.現(xiàn)場檢查：有專人負(fù)責(zé)日常具體工作(0.4分)質(zhì)量與安全管理工作計劃2.結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，制定本科室(部門)質(zhì)量與安全管理工作計劃并組織落實1.文件查閱：有本科室(部門)質(zhì)量與安全管理年度工作計劃(0.5分)。2.記錄查看：工作計劃與醫(yī)院計劃相適應(yīng)，有明確目標(biāo)和實施記錄(1.0分)。質(zhì)量控制一級質(zhì)控3.科室(部門)對質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行自查針對存在問題、薄弱環(huán)節(jié)等，有效落實改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)工作。門)每月、季開展自查工作，有分析報告(0.4分);針對存在問題、薄弱環(huán)節(jié)落實整改措施(0.4分);有案例體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)有成效(0.2分)質(zhì)量控制二級質(zhì)控對科室(部門)質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行檢查、評價、考核、指導(dǎo)、分析、反饋，并督導(dǎo)整改措施的落實，實施跟蹤有成效定期對質(zhì)量與安全開展檢查、評價等工作，定期發(fā)布報告(0.6分);督導(dǎo)整改措施的落實，實施跟蹤問效(0.6分);持續(xù)改進(jìn)有成效(0.3分)23.完善患者入院、出患者的交接管理，定期檢查、評估相關(guān)流程，確保流程通暢和連貫。(3分)2.有患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等服務(wù)管理制度與流程，并落評估相關(guān)流程，確保流程通暢和安全。院患者的交接管關(guān)病歷與信息，有交接流程和交接清單，過程有記錄，可追溯。1.1.文件查閱：有患者入院、出度及流程(0.4分),缺一項不得分。1.2.記錄查看：主管部門定期檢3.1.記錄查看：隨機(jī)抽查臨床科室交接清單，交接記錄完整(0.4)24.加強(qiáng)出院患者健康規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見，建立并落實出院患者隨訪制度。(2分)1.加強(qiáng)出院患者健康教育，普及相關(guān)健康知識。2.為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)見，在出院記錄中體現(xiàn)。3.建立出院患者隨訪制有患者隨訪記錄，便于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)流程和醫(yī)療措施的持1.1.文件查閱：各臨床科室有常見疾病的健康教育規(guī)范(0.2分)。2.1.文件查閱：針對不同疾病制定規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(0.2分)、3.1.文件查閱：有出院患者隨訪相關(guān)制度(0.2分)有規(guī)范的隨訪記錄(0.8分)。81.遵循臨床診療指南及規(guī)范、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作。(3分)1.臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范2.組織開展培訓(xùn)。制定并及時修訂完善醫(yī)院各專科(專業(yè))常見疾病的臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，并組織開展培訓(xùn)。1.文件查閱：科室存放有醫(yī)院統(tǒng)一審核印制的診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，并持續(xù)更新(0.5分)。個別專科指南或規(guī)范不完善或未及時更新的可適當(dāng)扣分。2.記錄查看：科室有相關(guān)培訓(xùn)記錄(0.5分)。未開展培訓(xùn)工作不得分，培訓(xùn)工作開展不足或不到位根據(jù)實際情況酌情扣分。85.建立醫(yī)院全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制規(guī)章制度。(3分)是否存放各制度匯編、質(zhì)控材料是否完整1.建立健全并有效落實全員參與、覆蓋診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制規(guī)章制度，并組織開展培訓(xùn)和教育。2.實施質(zhì)量控制、科室有自查分析，對存在問題有整改；主管部門有檢查、分析、反饋。持續(xù)改進(jìn)有成效1.1.文件查閱：有全員參與、覆蓋診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量控制管理與控制規(guī)章制度，尤其是重點部門和重點環(huán)節(jié)(1.0分);制度及時修訂完善(0.5分)。未建立制度該項不得分。1.2.記錄查看：有相關(guān)培訓(xùn)記錄(0.5分)。未開展培訓(xùn)工作不得分，培訓(xùn)工作開展不足或不到位根據(jù)實際情況酌情扣分。2.科室針對各項醫(yī)療工作有自反饋(0.4分);能體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)(0.2分)。86.熟練運用質(zhì)量管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價，完善醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)體系，掌握醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。(5分)質(zhì)量控制4.實施質(zhì)量控制，科室有自查、分析，對存在問題有整改；主管部門有檢查、分析、反饋。持續(xù)改進(jìn)有成效。4.記錄查看、現(xiàn)場檢查：科室針對各項醫(yī)療工作有自查、分析，存在問題有整改(0.4分);主管97.交接班內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，并由交班和接班人員共同簽字確認(rèn)。急危重患者和當(dāng)日四級手術(shù)的患者必須床旁交班。(2分)交接班制度內(nèi)容是否合理交接班記錄本內(nèi)容格式是否規(guī)范1.值班與交接班制度應(yīng)明確規(guī)定交接班的內(nèi)容、字等要求；交接班內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。2.醫(yī)師需要交班的患者包括但不限于：新入院患者，診斷未明或評估后病情不穩(wěn)定患者，急危重患者，當(dāng)日接受手術(shù)及侵入性操作患者，有當(dāng)日檢查、檢驗危急值的患者及其他需特別注意的患者。4.急危重患者和當(dāng)日四級手術(shù)的患者必須床旁交班，并將交接班內(nèi)容及注意事項及時記錄在交接班記錄中1.記錄查看：醫(yī)院對交接班記錄冊的內(nèi)容和格式有統(tǒng)一的規(guī)范要求(0.1分);交接班記錄本符合規(guī)范要求，交接班人員簽名確認(rèn)2.1.文件查閱：有制度規(guī)定交班患者范圍(0.2分)。符合以上要求(0.2分)。4.11.文件查閱：有制度規(guī)定當(dāng)日四級手術(shù)和急危重患者增加床旁交班，并在值班記錄上注明(0.2分)。4.2.記錄查看：抽查交接班記錄有體現(xiàn)落實(0.2分)98.建立疑難病例討論制度。醫(yī)院和科室應(yīng)確定疑難病例的范圍，明確參與疑難病例討論的人員范圍、組成和流程等。討論內(nèi)容專冊記錄，討論結(jié)論記入病歷。(3分)疑難病例討論制度是否合理疑難病例討論記錄專冊本內(nèi)容格式是否規(guī)范1.制定并落實疑難病例討論制度。醫(yī)院和科室應(yīng)確定疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。3.疑難病例討論內(nèi)容專冊記錄統(tǒng)一制定記錄的1.文件查閱：有疑難病例討論制度，明確醫(yī)院和科室的疑難病例討論范圍(0.2分)。3.記錄查看：醫(yī)院對疑難病例討論的內(nèi)容、格式和主持人簽字有規(guī)范要求(0.2分),疑難病例討論記錄內(nèi)容規(guī)范有內(nèi)涵(0.5分)。格式和模板，內(nèi)容包括但不限于患者基本信息，參加人員、主持人、記錄人，討論過程中各發(fā)言人的發(fā)言要點，討論結(jié)論(主要是指后續(xù)診療方案),主持人審核記入病歷。100.建立術(shù)前討論制度。醫(yī)院應(yīng)明確不同術(shù)前討論形式的參加人員范圍和流程。科室應(yīng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門術(shù)前討論制度前討論形式的參加人員范圍和流程(0.1分),各臨床科室有確定本科室開展各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定(0.2分)。101.建立死亡病例討論制度。醫(yī)院應(yīng)監(jiān)測全院死亡病例并及時進(jìn)行匯總分析，提出持續(xù)改進(jìn)意見。死亡病例討論范圍、參加人員、時限和記錄應(yīng)符合規(guī)定。(3分)死亡病例討論制度、討論記錄，2.醫(yī)院制定并落實死亡病例討論制度：對參與討論的人員范圍、討論流程、討論內(nèi)容、討論完成時限、討論記錄書寫等有具體要求。2.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周(5個工作日)內(nèi)完成；尸檢病例在尸檢報告出縣后1周內(nèi)再次進(jìn)行討論；特殊病例在患者臨床死亡后24小時內(nèi)討論。3.死亡病例討論應(yīng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，全科醫(yī)務(wù)人員參加。死亡病例病情及死亡原因復(fù)雜(如猝死等非預(yù)期死亡病例或有爭議的死廣病例),或涉及本科室以外其他學(xué)科，或經(jīng)多學(xué)科診治的，需邀病例管理機(jī)制，對死亡病例討論時限、范圍、記錄規(guī)范等進(jìn)行明確要求(0.3分)、討論在規(guī)定時限進(jìn)行(0.3分)。討論的組織符合要求(0.4分)。部門負(fù)責(zé)人主持。4.死亡病例討論應(yīng)由主管醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師匯報病例摘要、診治及搶救經(jīng)過、初步認(rèn)定死亡原因、死亡診斷等；參加討論醫(yī)師對病例診療過程的合理性發(fā)表意見主持人總結(jié)發(fā)言，確認(rèn)討論達(dá)成的死亡診斷、死亡原因等結(jié)論。5.醫(yī)院應(yīng)統(tǒng)一制定死亡病例討論記錄的模板，規(guī)范記錄死亡病例討論內(nèi)容，討論結(jié)果記入病歷。4.記錄查看：隨機(jī)抽查，死亡病例討論內(nèi)容記錄完善、規(guī)范、詳實、5.記錄查看：醫(yī)院統(tǒng)一制定死亡病例討論記錄的模板(0.1分)。102.建立查對制度。醫(yī)院查對制度應(yīng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)5.高警示藥物調(diào)配發(fā)放和使用前須實行雙人核對，夜間本崗位只有一人的情況下，采用單人雙次復(fù)核查對和兩次簽字形式。6.按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)落實醫(yī)療器械、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等查對制度。5.記錄查看：高警示藥物調(diào)配發(fā)放和使用前實行雙人核對，夜間本崗位只有一人的情況下，采用單人雙次復(fù)核查對和兩次簽字形式，符合要求(0.4分),一處不符合要求扣0.1分，扣完為止。6.記錄查看：醫(yī)療器械、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等查對符合要求(0.3分),一處不符合要求扣0.1分，扣完為止104.建立手術(shù)分級管理制度和手術(shù)分級管理目錄。建立手術(shù)分級醫(yī)師技術(shù)檔案。醫(yī)院應(yīng)對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。(3分)手術(shù)分級管理制度、手術(shù)分級管理目錄手術(shù)醫(yī)師授權(quán)管理、手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案、手術(shù)醫(yī)師能力評估1.制定并落實手術(shù)分級管理制度。結(jié)合醫(yī)院實際建立手術(shù)分級管理目錄(含介入診療、內(nèi)鏡診療等),根據(jù)手術(shù)風(fēng)險和難易程度不同，將手術(shù)分為四級：手術(shù)分級管理目錄及時更新。2.明確手術(shù)分級授權(quán)制度及流程，包括但不限于：個人申請科室進(jìn)行評估與部門復(fù)核、醫(yī)療1.文件查閱：有醫(yī)院統(tǒng)一審核印制的手術(shù)分級管理制度(0.2分)并制定手術(shù)分級管理目錄，并持續(xù)更新(0.3分)。2.1.文件查閱：有手術(shù)分級授權(quán)制度及流程(0.1分)。資料完整、規(guī)范、詳實(0.2分),3.資料查看：抽查評審周期內(nèi)醫(yī)師授權(quán)檔案完整，授權(quán)細(xì)化到每一種手術(shù)和每一位手術(shù)醫(yī)師(0.24.1.資料查看：有手術(shù)分級授權(quán)動術(shù)醫(yī)師授權(quán)資料與實際情況相符(0.3分)。技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會審核批準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)行文公布、納入醫(yī)師個人技術(shù)檔3.醫(yī)院應(yīng)對本院開展的每一種手術(shù)進(jìn)行授權(quán)管理，手術(shù)分級授權(quán)管理必須落實到醫(yī)院每一位手術(shù)醫(yī)師，按照手術(shù)名稱進(jìn)行授權(quán)(含介入診療、內(nèi)鏡診療等),確保手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技手術(shù)效果、手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)、開展手術(shù)的年限，結(jié)合專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格以及醫(yī)師定期者核結(jié)果，定期對手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)資質(zhì)與授權(quán)進(jìn)行再評估，動態(tài)調(diào)整醫(yī)師手術(shù)權(quán)5.建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案，包括但不限于：醫(yī)師開展手術(shù)的年限、手術(shù)數(shù)量、手術(shù)效果、手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)完成情況，以及科室對手術(shù)醫(yī)師年度考核結(jié)果等。手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案及時更新，由醫(yī)療與人力資源管理部門共同負(fù)責(zé)管理與使用，相關(guān)文件按照檔案管理的有關(guān)要求進(jìn)行保存。檔案內(nèi)容完整、規(guī)范、詳實，并5.2.記錄查看：查看職能管理部門考核評估資料完整、詳實(0.3項目準(zhǔn)入制度。建立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄并定期更新。建立新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用1.制定并落實新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度。建立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄并及時1.文件查閱：有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用目錄，涵蓋本院常規(guī)開展的所有醫(yī)療活動，并定期更新(0.3流程，所有新技術(shù)和新項目必須通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會審核、論證同意后新技術(shù)和新項目審批材料、倫理委員會和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會審核論證材更新。2.制定并落實新技術(shù)和新項目審批流程。3.所有新技術(shù)和新項目必須通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會審核、論證同意后，方可開展臨床應(yīng)用。科室有自查、分析，對存在問題有整改；主管部門有檢查、分析、反饋。持續(xù)改進(jìn)有成效。2.1文件查閱：有明確的新技術(shù)和新項目審批流程，并符合相關(guān)法2.2記錄查看：在本院范圍內(nèi)首次應(yīng)用于臨床的診斷和治療技術(shù)，都應(yīng)執(zhí)行審批流程(0.2分);3.1記錄查看：所有新技術(shù)和新項目必須通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用(0.3分);相關(guān)記錄完整、規(guī)范、詳實(0.3分)。4.實施科室對新技術(shù)和新項目的開展情況(診療病例數(shù)、適應(yīng)癥掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、不良反應(yīng)、隨訪情況)進(jìn)行評價整理，歸入技術(shù)檔案；至少評估兩次以上方可轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)管理(0.2分)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍、論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險并制定相應(yīng)預(yù)案。建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理、質(zhì)量控制和動態(tài)評估。(2分)危急值報告制度1.明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，所有新技術(shù)和新項目實施人均有授權(quán)。2.對可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險開展論證并制定相應(yīng)預(yù)案。3.建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理、質(zhì)量控制和動態(tài)評估。4.對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理，管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括但不限于申請準(zhǔn)入管理、實施情況監(jiān)管(包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥和不良反應(yīng)情況等)、療效追蹤管理、中止情形管1.文件查閱：新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用人員范圍明確(0.1分);抽查新技術(shù)和新項目實施人授權(quán)資料(0.1分):預(yù)案(0.2分)。臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度(0.1分);查看新技術(shù)和新項目管理資料完善、詳實(0.2分)一項新開展醫(yī)療技術(shù)和項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等有追蹤和評價，資料完善、詳實(0.5分)。理等項目的臨床應(yīng)用實施質(zhì)量控制。科室質(zhì)控小組定期進(jìn)行追蹤，醫(yī)療管理部門履行監(jiān)管責(zé)任，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會應(yīng)定期或不定期對全院開展的新技術(shù)和新項目進(jìn)行管理6.醫(yī)院定期對新技術(shù)和新項目實施情況開展動態(tài)重質(zhì)量安全問題或不再符合有關(guān)技術(shù)管理要求的，應(yīng)立即停止。新技術(shù)和新項目轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)前原則上要有兩次以上評估。5.文件查閱、記錄查看：科室有定期分析(0.2分);6.文件查閱、記錄查看：定期開展動態(tài)評估(0.1分),相關(guān)資料完善、詳實(0.2分)。107.建立危急值報告制度。制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)