邢西衛字〔〕2號邢臺市橋西區衛生局相關上報《邢臺市橋西區新型農村合作醫療賠償方案》請示市衛生局：依據《河北省新型農村合作醫療統籌賠償方案基礎框架》指導意見，結合我區新農合實際運行情況，本局組織人員研究制訂了《邢臺市橋西區新型農村合作醫療賠償方案》。請市局領導審核、批復。二○一二年二月九日邢臺市橋西區新型農村合作醫療賠償方案依據《河北省新型農村合作醫療統籌賠償方案基礎框架》指導意見，結合我區新農合實際運行情況，制訂本方案。一、賠償模式我區新型農村合作醫療統籌賠償方案采取“住院統籌＋門診統籌”模式。住院統籌包含：通常住院、重大疾病醫療救治、正常產住院分娩；門診統籌包含：通常門診統籌賠償、特殊病種大額門診。二、基金籌集籌資標準為每個參合農民每十二個月總計290元，其組成為：參合農民個人繳費每人每十二個月50元；中央和地方財政補助每個參合農民每十二個月240元。三、基金分配（一）門診統籌基金門診統籌基金用于參合農村居民門診賠償，門診統籌基金按每參合農村居民40元提取。門診統籌基金占基金總額14%。（二）大病統籌基金住院統籌基金用當年籌資總額扣除門診統籌、通常診療費和風險金后部分建立，用于參合農村居民通常住院賠償、重大疾病醫療救治賠償和正常產住院分娩補助。住院賠償占基金總額66%；慢性病大額門診賠償占基金總額4%；順產賠償占基金總額0.5%。（三）風險基金累計提取風險基金達成籌資總額10%。（四）通常診療費通常診療費用于實施門診統籌和藥品零差率銷售鄉、村兩級通常門診賠償。通常診療費提取標準為每參合農村居民每十二個月16元,占基金總額5.5%。四、醫藥費用賠償（一）賠償標準1.門診統籌賠償門診統籌賠償限于鄉、村兩級定點醫療機構。門診賠償不設起付線；村級賠償40％，鄉級賠償35％；每參合農村居民年門診統籌賠償封頂線為100元。為確保門診統籌基金合理有效使用和運行安全，門診統籌實施賠償資金總額預算，鄉、村次均門診費用限額。2.住院賠償百分比項目等級 起付點（元）賠償比封頂線（元）鄉級定點醫院10085％70000區級定點醫院30075％70000市級定點醫院100065％70000省級定點醫院150055％70000其它醫院50％70000注：（1）鄉級是指李村鄉衛生院、區二院、區精神病醫院、南大郭鎮衛生院、邢煤醫院，區級指市第五醫院、省民政總醫院、市南郊醫院，市級是指邢臺市人民醫院、邢臺市眼科醫院、邢臺市第一醫院、邢臺市第二醫院、邢臺市第三醫院、邢臺市第四醫院、邢臺市中西醫結合骨科醫院、邢臺市中醫院、邢臺市婦幼保健院、邢臺礦業集團總醫院、邢臺醫專第二隸屬醫院。因患傳染病在邢臺市第二醫院住院診療參合農民，在新農合賠償報銷時，按區級定點醫院起付線標準賠償，非傳染病在市二院住院仍然按市級定點醫院起付線標準賠償。（2）參合農民年度內住院費用各次未達成報銷標準，不累計報銷。同一參合農民同年度在定點醫療機構再次住院，再次扣除起付線費用（患惡性腫瘤需數次住院進行化療除外）。（3）參合農民因同一個疾病，從上級醫療機構院轉入下級醫療機構連續住院診療，在計算下級醫療機構住院賠償費用時，免去下級醫療機構起付線；從下級醫療機構住院轉往上級醫療機構繼續住院診療，在計算上級住院賠償費用時，起付線按上級起付線減去下級起付線計算。（4）新生兒出生時不在繳費時限內，但新生兒父母當年已經參與新農合，新生兒自出生之日起自動納入新農合，發生醫療費用賠償和其母親（特殊情況下和其父親）合并計算，直至一人最高封頂線。新生兒當年不再繳納個人參合費用。（5）封頂線每人每十二個月70000元，不分醫療機構等級，整年累計計算，包含住院賠償、通常門診統籌賠償、特殊病種大額門診賠償、正常產住院分娩補助和大病二次賠償等。重大疾病醫療救治賠償另行計算。3.特殊病種大額門診賠償依據橋西區特殊病種患病率、年人均門診費用等數據，設定十五種特殊病種：高血壓Ⅲ級高危及以上、風心病、肺心病、心肌梗塞、慢性心功效衰竭、腦血管病后遺癥（有嚴重功效障礙）、慢性中及重度病毒性肝炎（肝功效失代償）、肝硬化、尿毒癥腎透析、糖尿病（合并嚴重并發癥）、惡性腫瘤放化療、白血病、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎（有嚴重肢體功效障礙）、精神病（生活不能自理）。特殊病種賠償起付點為100元、賠償比為30％、封頂線為3000元，可依據全區特殊病種實際費用做合適調整。對終末期腎病、惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、精神病等特殊病種，比照住院病人賠償措施給賠償。4.重大疾病醫療救治對兒童先天性心臟病、白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病腎透析醫療救治按省衛生廳下發實施方案實施，新增病種賠償按省衛生廳制訂措施實施。5.住院正常分娩補助計劃內生育正常產住院分娩實施定額補助，每住院分娩孕產婦補助200元標準實施；計劃內生育剖腹產患者按疾病住院賠償措施給賠償，不再享受正常產200元補助。6.參合農民在異地居住，在合管中心辦理異地醫療登記立案后，在異地約定新農合定點醫療機構就診發生醫療費用按我我新農合要求賠償。7.有以下情形之一，新農合以參合農民實際支付部分為基數，根據賠償方案給賠償。（1）接收醫療服務有專題資金補助；（2）接收醫療服務有醫療機構減無償用。（二）賠償范圍1.診療項目報銷范圍。根據《河北省新型農村合作醫療診療項目賠償要求（試行）》實施。2.藥品報銷范圍。根據《河北省新型農村合作醫療報銷藥品目錄》實施，屬于《國家基礎藥品目錄（基層醫療衛生配置使用部分）》藥品，賠償比提升5個百分點。（三）跨年度賠償要求對連續參與新農合農民，需在下十二個月度連續住院，賠償時