瓣膜疾病手術的適應癥阜外心血管病醫院吳信瓣膜疾病手術的適應癥-概述瓣膜病常見，嚴重危害身體健康手術是治療重要手段瓣膜病變程度不同手術有創傷和風險術后需抗凝及并發癥瓣膜疾病手術的適應癥-概述并非所有瓣膜病都需要手術治療并非所有瓣膜病都適合手術治療如何選擇手術指征和手術時機使病人獲益最大是我們要討論的問題瓣膜疾病手術的適應癥-一、需要明確的幾個概念瓣膜疾病手術的適應癥-1.瓣膜生理功能：維持一定量的血液單向流動2.瓣膜基本病變：狹窄，反流，狹窄加反流3.瓣膜病變程度：輕，中，重4.瓣膜手術目的：使病變的瓣膜恢復既無狹窄又無反流的單向閥門功能，而不是恢復其解剖結構瓣膜疾病手術的適應癥-5.瓣膜手術種類：介入治療，瓣膜成形，瓣膜替換6.瓣膜選擇：自體瓣，同種瓣，生物瓣，機械瓣7.瓣膜手術療效種類：瓣膜成形，自體瓣，近似于根治術，但有再次手術的可能；生物瓣替換，存在瓣壞損，感染，瓣周漏問題；機械瓣需終生抗凝，并有抗凝并發癥，機械瓣功能障礙，療效為辜息手術瓣膜疾病手術的適應癥-8.治療目的：改善心功能，提高生活質量，延長壽命9.治療方法種類：不需治療，藥物治療，手術治療(急診手術，擇期手術，限期手術)，不能手術10.治療方法選擇原則：無害、害小、有效、少創、簡單、省錢11.每個病人根據病變不同，權衡利害，選擇最適時機和方法，取得最佳療效。瓣膜疾病手術的適應癥-二、瓣膜手術前要考慮的問題

病情院情國情瓣膜疾病手術的適應癥-病變程度病變程度是手術主要考慮的問題不論瓣膜狹窄還是關閉不全輕度：對病理生理影響小，不需手術中度：可長期無癥狀，一般不需手術隨病變進展，逐漸加重，出現癥狀時應考慮手術重度：不論早晚都不可避免要手術治療，應手術或急診手術。瓣膜疾病手術的適應癥-NYHA心功能分級心功能Ⅰ級：不需手術，但需定期隨訪心功能Ⅱ級：可以手術，但不急，病人可以有充分的時間考慮，安排生活、工作心功能Ⅲ級：需要手術，為最佳手術時期，應擇期手術，以免心功能進一步惡化，增加手術風險心功能Ⅳ級：限期手術，應藥物治療，心功能改善后再手術，以減少手術風險。瓣膜疾病手術的適應癥-LVEFMS:一般不影響MI:＜60%應手術AS:＜50%應手術AI:＜50%應手術瓣膜疾病手術的適應癥-左室大小左室增大明顯增加手術風險，影響恢復及遠期效果左室增大見于AI，MI的病人如LVEDD>75mm，LVESD＞55mm,雖然心功能正常，也應考慮手術治療瓣膜疾病手術的適應癥-病變部位病變部位不同，病情進展速度不同三尖瓣即使大量反流，病人可長期無癥狀，不急于手術二尖瓣中量反流可長期無癥狀，大量：急性，易致心衰，急性肺水腫，要急診手術，慢性、LV擴大要及時手術主動脈瓣大量反流，易致左室擴大，心律失常，應適時手術瓣膜疾病手術的適應癥-病因風濕性心臟病：進展慢;可同時侵犯心肌，在行瓣膜手術時要考慮心肌受損情況，有無風濕活動大動脈炎：活動期手術，動脈壁脆，縫合止血困難，易出瓣周漏，應等到穩定期手術馬凡綜合征：因有主動脈壁破裂的危險，主動脈徑＞5cm無或輕度AI也應手術感染性心內膜炎：超聲示有活動度大的大贅生物，雖瓣膜病變輕，而贅生物有脫落造成栓塞的危險，也應盡早手術瓣膜疾病手術的適應癥-病程慢性：按上述指證考慮急性：二尖瓣﹑主動脈瓣大量反流，急診手術。瓣膜疾病手術的適應癥-年齡兒童：在生長發育期，換瓣后需要再次手術，抗凝問題，應盡可能成形，Ross

老年人：多器官功能減退，慢性病，

65歲以上可考慮換生物瓣瓣膜疾病手術的適應癥-全身狀態主要考慮患者能否耐受手術打擊，從打擊中恢復過來。惡液質狀態，術后死亡率很高，應改善后再手術。瓣膜疾病手術的適應癥-重要臟器功能全身重要臟器，心、腦、腎、肺、肝都是互相關聯的整體如有一臟器有不可改善的病變或手術后會加重這些臟器的病變，瓣膜手術后生活質量也不會提高，則不宜手術心臟手術后，可改善其功能，應積極手術瓣膜疾病手術的適應癥-考慮患者要求是成形還是換瓣，是換生物瓣還是機械瓣，要向患者講清優缺點。年輕女性，有生育要求，首選成形，如成形不滿意也可換生物瓣。瓣膜疾病手術的適應癥-其它外科、麻醉、體外，術后及輔助檢查情況（水平，態度，設備）外科醫生的技術水平對于重癥患者，以上各科的水平及配合非常重要患者態度，家屬態度，經濟條件在重癥患者這些必須考慮到重癥患者需要患者及家屬充分合作才有可能取得好的結果瓣膜疾病手術的適應癥-三、手術治療種類的選擇瓣膜疾病手術的適應癥-不需手術無論是瓣膜狹窄還是關閉不全病變輕心功能I級左室徑在正常范圍不需治療，但需隨診瓣膜疾病手術的適應癥-介入治療PS:首選MS:符合條件首選AS:兒童可選,成人不選,

老齡重癥可選瓣膜疾病手術的適應癥-不能手術有些手術對患者無益，甚至有害，就不應手術治療白塞綜合征主動脈瓣替換后可致瓣撕脫大動脈炎活動期，手術后可致瓣撕脫。瓣膜疾病手術的適應癥-擇期手術大多數病人屬這類心功能受損，經藥物治療可以緩解這類病人手術效果好。瓣膜疾病手術的適應癥-限期手術心功能IV級，一般狀況差、消瘦、惡液質，這種病人已到邊緣狀態，應術前住院系統治療，待癥狀改善后，立即手術，否則會再度惡化，這種病人手術死亡率高。瓣膜疾病手術的適應癥-急診手術瓣膜急性功能障礙，嚴重威脅生命，非急診手術不可挽救患者生命。如：冠心病，乳頭肌斷裂；心內膜炎致瓣膜大量反流；人工機械瓣功能障礙。

瓣膜疾病手術的適應癥-四、瓣膜手術與其他疾病的關系瓣膜疾病手術的適應癥-腦部疾病常見為左房血栓脫落所致的腦栓塞，只要患者咳嗽有力，一般不影響手術效果，一般多在栓塞3月后手術為好，但如左房仍有新鮮血栓，有脫落的危險，不應等待。瓣膜疾病手術的適應癥-肺部疾病肺部感染應治愈后兩周再手術，否則術后痰多，甚至脫呼吸機困難肺高壓MS可發展至肺高壓，重度肺高壓為手術危險因素，但不為禁忌癥，應注意心肌、肺保護瓣膜疾病手術的適應癥-腎功能不全術前腎功能不全，肌酐，尿素氮升高，不是手術禁忌癥，但為高危因素，術中要注意高灌注流量和高灌注壓，慎用抗菌素,避免進一步損害。需腎透析者也可手術。瓣膜疾病手術的適應癥-五、瓣膜手術與其他手術的關系瓣膜疾病手術的適應癥-瓣膜病與冠心病同期手術年齡較大者可合并冠心病，需同期手術，否則心肌保護不好，影響復蘇年齡大于50歲或不足50歲疑有冠心病者術前應作冠脈造影阜外醫院冠脈造影常規檢查者，四分之一合并冠心病瓣膜疾病手術的適應癥-瓣膜手術與下肢栓塞同期手術左房血栓脫落可致下肢缺血如處理不及時可致壞死如超聲示左房仍有血栓可下肢手術與瓣膜替換同期進行。瓣膜疾病手術的適應癥-六、各部位瓣膜手術指征瓣膜疾病手術的適應癥-二尖瓣手術指征狹窄：中至重度狹窄（瓣口<1.5cm），心功能Ⅱ級~Ⅳ級，如瓣葉條件好，左房無血栓，可考慮球囊擴張，如不能擴張應手術治療。關閉不全：中度：多長期無癥狀，隨診。重度：慢性，EF＜60%﹑有癥狀,LVESD＞55﹑LVEDD＞75,手術；急性，急診手術。瓣膜疾病手術的適應癥-主動脈瓣手術指征狹窄：輕~中度:不需手術，重度:心功Ⅱ~Ⅳ級或有心絞痛，暈厥,LVEF＜50%應手術。關閉不全：輕~中度:不需手術，重度:有癥狀﹑EF↓LVEDD>75mm可擇期手術（慢性）或急診手術（急性）。瓣膜疾病手術的適應癥-三尖瓣手術指征狹窄，很少，多與風心二尖瓣、主動脈瓣病變共存，一般與其他瓣同期手術，可沿交界切開，很少需要換瓣。關閉不全，多為風心病肺動脈高壓引起的反流，一般與其他瓣膜同期成形，效果好。少數關閉不全為外傷，心內膜炎所致或為先心，重度關閉不全可長期無癥狀，有了癥狀（心功能Ⅱ級）應手術治療。首先成形，如成形不行首選生物瓣。瓣膜疾病手術的適應癥-肺動脈瓣狹窄：為先天性。輕度：壓差<50mmHg，可以不手術。中度～重度：如無瓣下改變，應首選球囊擴張，效果好，如有瓣下或瓣上改變應手術治療。關閉不全：肺動脈壓升高所致，治療原發病不需手術;先心病，大量反流應手術。瓣膜疾病手術的適應癥-聯