孤獨癥兒童的游戲訓練一.游戲的本質與定義游戲，是出自兒童內在動機，是兒童自己在自然的情況下自由選擇的一種活動，活動的本身不帶有任何目的，游戲行為的發生是隨機的，在游戲的過程中孩童是快樂的而且充滿想象力(Linder1994,Oerter1993,1996)。二.游戲在早期療育的功用雖然從動機面來說，游戲不帶任何目的，但是游戲對兒童最重要的實質意義是，游戲適合孩童發展，提起孩子的學習動機及興趣；游戲能促進兒童體能.感覺.動作.智力.認知等發展；游戲的發展程度與語言發展程度有密切的關聯，透過游戲可增強語言溝通能力；藉由游戲的情境及過程，兒童學習社會角色．社交行為及規則并遵守之；孩童經常透過游戲澄清消化成長困難的經驗,調節情緒，兒童在游戲中很快樂地探索環境中的人事物，并在這探索的過程中，按照自己的意思積極地以替代性的結果面對.消化.接納.解決現實生活中無法改變的難題，提升自我價值，維持自我的影響力與外在世界的影響力的平衡，建構成長正向的經驗及歷程(Oerter1993,1996)。游戲對兒童發展有正面的影響力可從以下幾方面看出：.情境:兒童在游戲情境中情緒常是正面的。.動機:游戲源自于兒童內在動機(intrinsicmotivation)。.注意力:在游戲過程中兒童經常可以長時間全神貫注。.能力學習:兒童常是藉由游戲的情境，透過自我的摸索.模仿或順應同儕或大人的引導，超越自己能力并建立新能力。.動作:在游戲時兒童運用運動部位及方法做出不同姿勢。.認知:發現事物的邏輯.因果關聯.空間相關位置.工具的用途.解決問題的方法。.社交:認識學習別人的重要性.各種人際互動方式.了解界限跟期待。.溝通與語言:建立與他人雙向輪替互動.模仿別人的聲音.了解聲音的意義.嘗試使用聲音表情及肢體動作表達意圖(Linder1994)。三.孤獨癥兒童的游戲行為及游戲發展不論是文獻記載或是實際與孤獨癥兒童接觸，都能觀察到孤獨癥兒童特殊的游戲行為及其游戲發展如:由于先天性的障礙，自閉兒在兩歲前，似乎無法像一般的小孩一樣，藉由正常的游戲行為從環境中收集各種不同促進發展的經驗；自閉兒的行為看似缺乏游戲的動機，自閉兒對極少數物品產生興趣,，能引起他們興趣的事物非常稀少，他們對有興趣的事物所表現出來的行為又很怪異且狹隘，多屬脫離現實單調機械式的反復行為，沒經過教導，他們自己似乎無法了解周遭事物的關聯性等等(Jarrold,Boucher&Smith1993,Tiegerman&Primavera1981)。.孤獨癥游戲訓練的理論假設孤獨癥兒童游戲訓練的模式是由荷蘭Leiden大學特殊教育系的系主任VanBerckelaer-Onnes(1990)提出，此訓練方法顧及自閉兒感官.認知.社交等特性，結構化安排環境及刺激，根據一般兒童兩歲前游戲發展的步驟:玩弄操作性游戲(manipulativeplay)，合并性游戲(combinatoryplay),功能性游戲(functionalplay)，象征性游戲(symbolic/pretendplay)(Ungerer&Sigman1981)。根據上述文獻研究報告，大多數自閉兒對物品最常表現玩弄操作式的游戲方式，偶而有合并性及功能性的游戲行為出現，前三項游戲發展都非常有限但是自閉兒極少發展象征性游戲行為，無法幫助自閉兒晉升至象征性的游戲階段，而象征性游戲能力的發展與語言溝通能力的發展有直接的關系(DesLauriers1978,Ungerer&Sigman1981)在孤獨癥患者經常出現語言溝通.認知及社交的問題。如果在訓練的過程能有系統有組織地鷹架自閉兒經歷一般游戲的學習過程，減低重復強迫性行為，擴展對每件物品游戲的方式，將可幫助自閉兒發展抽象或象征性能力，并藉此增強自閉兒的想象、溝通及社交能力，提高注意力，養成專心上課及專心做功課的行為，為以后學校教育作準備。.論文主旨本論文介紹此游戲訓練的方法，以一個自閉兒個案為例，證實此訓練方式對孤獨癥兒童早期療育有正面的意義，也探討它對其他障礙類別的可能性；此訓練模式用在早期療育有兩種服務方式:到宅服務(HomeTraining)，或是以中心為本位的療育服務，容易學習及操作運用，對臺灣早期療育的發展將會有所幫助。.孤獨癥兒童游戲訓練流程包括前測及后測共23次(如以下條列所示)，每周施行兩次，共約需12周，每次約20-30分鐘。前后測使用相同玩具及施測方式，只提供孩子玩具讓他自由發揮，為要測出孩子真正的游戲程度。之后由玩弄操作性游戲循序漸進訓練自閉兒的游戲行為，每次重復使用上次訓練的東西并加上新的玩具。玩具的選擇考慮安全性及孩童的年齡能力及訓練的內容。訓練時孩童坐在桌子前，老師每次只給一樣玩具在桌子上，先看孩童如何玩，再進入與孩子共同玩這玩具的互動。.前測診斷（14件物品）.玩弄操作性游戲訓練A（12件物品）.玩弄操作性游戲訓練A（12件物品）+B（12件物品）.玩弄操作性游戲訓練B（12件物品）+C（12件物品）.玩弄操作性游戲訓練C（12件物品）+D（12件物品）.玩弄操作性游戲D（12件物品）+合并性游戲E（7組合）.合并性游戲E（7組合）+合并性游戲F（7組合）.合并性游戲F（7組合）+合并性游戲G（7組合）.合并性游戲G（7組合）+合并性游戲H（7組合）.合并性游戲H（7組合）+合并性游戲I（7組合）.合并性游戲I（7組合）+合并性游戲J（7組合）.合并性游戲J（7組合）+合并性游戲K（7組合）.合并性游戲K（7組合）+合并性游戲L（7組合）.合并性游戲L（7組合）+功能性游戲M（6件物品）.功能性游戲M（6件物品）+功能性游戲N（6件物品）.功能性游戲N（6件物品）+功能性游戲O（7件物品）.功能性游戲0（7件物品）+功能性游戲P（6件物品）.功能性游戲P（6件物品）+功能性游戲Q（6件物品）.功能性游戲Q（6件物品）+功能性游戲R（7件物品）.功能性游戲R（7件物品）+功能性游戲S（6件物品）.功能性游戲S（6件物品）+象征性游戲T（7件物品）.象征性游戲T（7件物品）+象征性游戲U（5件物品）.后測診斷（14件物品）七.自閉兒游戲訓練效能研究流程參與訓練的有兩名訓練者，訓練對象是一名6歲孤獨癥男孩，活潑可愛，單親家庭與母親住，南斯拉夫哥羅西亞人，會用德語表達，但有限制，有重復別人的話及對特定物品的固著性及固定玩法，注意力差時他們有穩定情緒的功能，會與人做目光接觸，會要求身體接觸，對填充玩具洋娃娃沒興趣，能很專心并還能注意到周圍的動靜，很快了解要求并做反應，很好的精細動作。診斷時做了前測，使用十三件物品。在訓練時，做五次玩弄操作性游戲訓練，每次使用六樣物品，其中三樣重復使用；玩弄操作性游戲過渡到合并性游戲一次，使用七件物品；合并性游戲共做五次，第一.二次使用四組物品，其中兩組重復使用，第三.四次使用四組物品，其中只有一組重復，第五次使用五組物品；合并性游戲過渡到功能性游戲做一次，使用七組物品。訓練因放暑假的關系在此中斷，共13次每次20分鐘。八.效能檢驗的方法使用評量表評量診斷時十三件物品游戲行為，用隨機方法抽取十五件訓練時使用的物品，并用自訂的行為觀察評量表評量分析個案在診斷時與訓練時的游戲行為，比較兩個結果。九.結果在社交行為方面，個案與訓練者的目光的接觸增加并延長，跟訓練者一起玩的次數增加，不過大多數時間還是自己玩。個案自己發起并玩到最后的玩法數量增加，游戲長度、程度及多樣性都增強。個案自己發起但在協助下繼續玩，在診斷時沒出現，但在訓練時出現三次。在診斷和訓練時都出現類似比率的反復行為(Stereotypies)(2次跟4次)，這似乎跟孩子對物品的熟悉度及喜愛的程度有關：熟悉度喜愛程度越低，反復性行為越容易出現。在訓練時孩子明顯表現學習行為，這表現在大幅度模仿或改變訓練者的玩法。工作的專心度增強，學習的行為也改善:較少分心或轉移注意力到別的地方，較少突然終止游戲離開座位，也較常回到座位后又繼續游戲。語言表達增強許多，較常較多講出物品名稱，描述物品結構性質，一邊做一邊敘述或評論游戲行為動作，講述和該物品曾經有的經驗或提問題，不清楚的口語表達也增加，清楚但與情境不符的話減少，甚至肢體語言的表達也大幅增加。十.討論這男孩可算是高功能孤獨癥孩子，自閉傾向不是很嚴重，個性特質又愛表達，愛與人接觸，所以能有很好的訓練結果。此訓練方式再次驗證孤獨癥個人輔導的需要及成效。此訓練容易學習及操作可一人勝任，評量方式容易，可應用在家庭、醫院及學校教育。孤獨癥算是一種嚴重的障礙，這一訓練方式對自閉兒有效，對其他障礙類別應該也有幫助，它的療效用在其它障礙類別需要其它的研究來驗證。本游戲訓練著重在建立發展年紀較小的自閉兒童基本的游戲行為與能力，沒有顧慮到孤獨癥兒童在團體中的游戲行為及能力，這一行為是屬于后期游戲發展，透過整合性的游戲團體對大班以上的孩童將是一種很好的補充。訓練時有固定的場所及人員，類化的問題會是本訓練的限制，但是類化問題可以透過不同情境不同照顧者如家長、治療師或學校老師的密切溝通與合作來突破。參考書目:DesLauriers,A.M.(1978).Play,Symbols,andtheDevelopmentofLanguage.InRutterM.&E.Schopler:Autism.AReappraisalofConceptsandTreatment.NewYork,London:Plenum,Chapter21.Jarrold,C.,Boucher,J.&Smith,P.(1993).SymbolicPlayinAutism:AReview.JournalofAutismandDevelopmentDisorders,Vol23(2),281-307.Linder,T.(1994).TheRoleofPlayinEarlyChildhoodSpecialEducation.InP.L.Safford,B.Spodek&O.A.Saracho,Earlychildhoodspecialeducation.Chapter4.Oerter,R.(1993).PsychologiedesSpiels.EinhandlungstheoretischerAnsatz.Muenchen:Wuintessenz.Oerter,R.(1996).EarlyChildhoodInterventionthroughPlay.InM.Brambring,H.Rauh,A.Beelmann(Eds.):Earlychildhoodintervention:Theory,EvaluationandPractice.Berlin:Gruyter.Pp.473-487.Tiegerman,E.&PrimaveraL.(1981).Objectmanipulation:AnInteractionalStrategywithAutisticChildren.JournalofAutismandDevelopmentDisorders.Vol.11(4),427-438.Ungerer,J.A.&Sigman,M.(1981).SymbolicPlayand