關(guān)于動(dòng)態(tài)心電圖與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)知識(shí)

動(dòng)態(tài)心電圖在無(wú)創(chuàng)性心血管病檢查項(xiàng)目中是診斷心律失常最準(zhǔn)確、最常用的方法，也是協(xié)助冠心病診斷比較有意義的方法。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)則是除了花費(fèi)昂貴的冠狀動(dòng)脈造影及核素心肌血池顯像外診斷冠心病最有意義、應(yīng)用最廣的一種檢查方法。第2頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

目前很多市級(jí)以上的醫(yī)院，以至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都裝備了動(dòng)態(tài)心電圖檢查系統(tǒng)及平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)系統(tǒng)，但開(kāi)展工作多數(shù)不夠理想，不少醫(yī)院每月僅做十幾二十個(gè)患者，沒(méi)有充分發(fā)揮儀器的作用。其實(shí)適合做動(dòng)態(tài)心電圖與平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的病例還是不少的，也就是說(shuō)患有冠心病、可疑冠心病、心律失常及類(lèi)似心律失常癥狀的病例不少需要做這兩項(xiàng)檢查予以確診或鑒別。第3頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一個(gè)經(jīng)常跑步鍛煉，體質(zhì)較好的老者，數(shù)月來(lái)多次不典型胸痛，但每次門(mén)診心電圖均正常，門(mén)診醫(yī)生沒(méi)有想到給他做動(dòng)態(tài)心電圖或做平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)協(xié)助診斷，故未進(jìn)行正規(guī)治療，最終得了急性心肌梗死住院。一個(gè)20歲青年人胸悶、心悸反復(fù)發(fā)作半個(gè)多月，精神負(fù)擔(dān)過(guò)重，總懷疑自己患有心臟病，配戴動(dòng)態(tài)心電圖期間在生活日記上（午休時(shí)）記錄下心跳如雷的感受，但動(dòng)態(tài)心電圖卻無(wú)相應(yīng)心電圖異常，經(jīng)過(guò)解釋放下了包袱，感到非常輕松。第4頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

根據(jù)作者觀察急性心肌梗死患者中大近60%未能在梗死前確診冠心病，甚至連懷疑也沒(méi)有。急診常見(jiàn)到原因不明的猝死患者，一些因非心血管病住院患者入廁后猝死出不來(lái)，或陳舊性心肌梗死患者突然猝死。為什么？眾所周知猝死患者中90%屬心源性。之所以有這么多一向無(wú)典型心絞痛或心律失常癥狀的患者被自己以及醫(yī)生所忽略而猝死。這都是忽視動(dòng)態(tài)心電圖及平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查的結(jié)果。第5頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

目前來(lái)門(mén)診看病的患者不少符合做動(dòng)態(tài)心電圖或平板運(yùn)動(dòng)檢查條件，而很少做。部分是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)關(guān)系，不愿意做，部分是我們不建議，不向患者解釋清楚檢查的目的與意義。如果大家都認(rèn)識(shí)到這點(diǎn)并加大宣傳力度，這兩項(xiàng)檢查的人數(shù)會(huì)有較大的增加。能正常開(kāi)展這兩種檢查將為臨床診斷與治療這些疾病提供可靠依據(jù)，為提高醫(yī)療質(zhì)量、發(fā)揮這兩項(xiàng)檢查應(yīng)有的社會(huì)效益、提高醫(yī)院的威信與知名度作出貢獻(xiàn)。下面我就這兩中檢查的相關(guān)問(wèn)題談一談。第6頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一、動(dòng)態(tài)心電圖（一）適應(yīng)證及評(píng)價(jià)

1，心律失常。凡有胸悶、胸痛、心悸、氣短、眩暈、黑朦及昏厥等癥狀，而原因不能肯定者,都是做動(dòng)態(tài)心電圖的適應(yīng)證。患者有這些癥狀時(shí)大多不能及時(shí)做常規(guī)心電圖，做心電圖時(shí)也可能暫無(wú)此癥狀，到底什么原因引起常常無(wú)法確定。若配戴動(dòng)態(tài)心電圖大多數(shù)人可明確是否與心律失常有關(guān)。第7頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天如在胸悶、心悸發(fā)作時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖有明顯緩慢的心律或有各種不同類(lèi)型的頻發(fā)性早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫；眩暈、黑朦、抽搐及昏厥發(fā)作時(shí)有頻發(fā)的竇性停搏、三度房室阻滯或短陣快速性室性心律失常，診斷是明確的。如這些癥狀發(fā)作時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖正常，絕大多數(shù)可排除心律失常，另找原因。第8頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2，心律失常治療是否有效。心律失常治療后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖可以明確治療的效果。一般早搏治療后其早搏數(shù)目減少≥50%，成對(duì)室早減少≥90%，短陣室速消失說(shuō)明有效，否則算無(wú)效。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)不少治療心律失常的藥物有加重原有的心律失常或誘發(fā)新的心律失常的可能。第9頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道常用的抗心律失常藥物，如β-受體阻滯劑、胺碘酮、心律平、異搏定、溴芐胺均可誘發(fā)新的心律失常。所以不經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)就治療各種早搏，治療后仍有早搏，以至短陣心動(dòng)過(guò)速，你就難以斷定這些心律失常是原來(lái)就有還是治療用藥引起，也就無(wú)法判定治療效果，該不該給患者更換藥物成了問(wèn)題。如有治療前后的動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)比，用藥后早搏增加1倍以上，或出現(xiàn)新的快速心律失常，或由非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速轉(zhuǎn)為陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)考慮為藥物所致。第10頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3，懷疑患有冠心病或反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性的胸痛、胸悶、氣短者。這些患者常規(guī)心電圖無(wú)明顯改變或有輕度ST-T改變。為了確診除做平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)外，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)也不失為一種好辦法，特別不適宜做平板運(yùn)動(dòng)者。由于隱性冠心病或無(wú)痛性心肌缺血十分常見(jiàn)，而有發(fā)作性的胸痛、胸悶、氣短者不一定是冠心病，特別年青人。無(wú)動(dòng)態(tài)心電圖協(xié)助而盲目治療對(duì)患者有害無(wú)益，經(jīng)濟(jì)損失更大。第11頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

4，常規(guī)心電圖有ST-T改變，難以確定其性質(zhì)者。ST-T改變除見(jiàn)于冠心病外，尚可見(jiàn)于心肌勞損、心肌損害、貧血或血容量減少、低血鉀、植物神經(jīng)功能調(diào)節(jié)失常等等。單靠普通心電圖改變確定冠心病的診斷易造成誤診。因此，必需參考多種檢查結(jié)果及臨床資料，動(dòng)態(tài)心電圖是最重要的一種檢查方法。如動(dòng)態(tài)心電圖可見(jiàn)ST段發(fā)作性、缺血性壓低或活動(dòng)時(shí)壓低加重，與原來(lái)相比≥0.1mV、持續(xù)1分鐘以上有利于冠心病的診斷。第12頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天如胸痛時(shí)出現(xiàn)ST段缺血性壓低，過(guò)后恢復(fù)正常則可確診。如高血壓患者原有ST-T改變，配戴動(dòng)態(tài)心電圖期間，無(wú)明顯ST段壓低，特別是在胸悶、胸痛，或心律加快20~30次/分以上，ST段壓低增加＜0.1mV，就難以確定同時(shí)合并冠心病。可疑植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失常者,在配帶動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)一起做,更方便(提前回到醫(yī)院做,勿院外做)。第13頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

5，原有冠心病或心肌梗死患者復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖。①可以觀察治療效果，如配戴動(dòng)態(tài)心電圖期間有反復(fù)無(wú)痛性心肌缺血發(fā)作，其意義與不穩(wěn)定心絞痛相同。說(shuō)明治療效果不好，有可能很快發(fā)生再發(fā)性心肌梗死，應(yīng)給予重視。故對(duì)有過(guò)心肌梗死者，不管有無(wú)心絞痛發(fā)作，每年應(yīng)做1~2次動(dòng)態(tài)心電圖，特別在身體明顯不適或胸悶、胸痛時(shí)要及時(shí)做動(dòng)態(tài)心電圖。第14頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

②可以發(fā)現(xiàn)有無(wú)嚴(yán)重心律失常。不少患者有頻發(fā)的室性早搏以至短陣室速，而臨床卻無(wú)明顯癥狀，不做動(dòng)態(tài)心電圖難以發(fā)現(xiàn)。如有心律失常，及時(shí)給予治療，可預(yù)防猝死的發(fā)生。不少陳舊性心肌梗死患者猝死家中或工作崗位上就是忽略了必要的動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)的結(jié)果。第15頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

③評(píng)價(jià)心臟病患者日常生活能力。通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖了解患者在各種生活狀態(tài)下的心電圖情況，指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以提高病人的生活質(zhì)量與預(yù)防盲目鍛煉使病情加重，也可以作為勞動(dòng)鑒定的依據(jù)。對(duì)尚在住院的梗死患者，出院前宜做一次動(dòng)態(tài)心電圖，以指導(dǎo)其出院后的日常生活與工作。注意目前大多院的心電監(jiān)護(hù)(有線(xiàn)監(jiān)護(hù)）尚做不到這點(diǎn)，不要認(rèn)為剛解除心電監(jiān)護(hù)，做不做動(dòng)態(tài)心電圖也不要緊。第16頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

6、了解安裝起搏器患者起搏器功能是否正常。動(dòng)態(tài)心電圖可連續(xù)檢測(cè)患者在自然生活狀態(tài)下自身及起搏的心電信號(hào)，獲得起搏器工作狀態(tài)、故障情況及引起心律失常的詳實(shí)信息，對(duì)起搏器功能評(píng)定、故障發(fā)現(xiàn)及處理提供重要依據(jù)。第17頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)果判斷及評(píng)價(jià)有關(guān)問(wèn)題第18頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、正常人動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)及異常標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，變異大，影響因素多，應(yīng)綜合分析。張開(kāi)滋等《心電信息學(xué)》中，正常人DCG表現(xiàn)：1）心率：成人24h平均每分鐘心率：60（59）-87bpm

最高心率：活動(dòng)時(shí)可達(dá)180bpm，隨年齡增加而降低。最低心率：睡眠中多>40bpm，部分運(yùn)動(dòng)員及強(qiáng)壯者可以低過(guò)40bpm/分，甚至30bpm/分。第19頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天竇性心動(dòng)過(guò)緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）一過(guò)性竇緩：某一時(shí)間內(nèi)HR<60bpm。一般僅出現(xiàn)在睡眠、休息時(shí)。這種心動(dòng)過(guò)緩，如心率大過(guò)40次/分，全天平均心率大于60次/分的一般無(wú)臨床意義。也不用下竇緩診斷。僅做描述。（2）持續(xù)性竇緩：24h總心搏數(shù)<80000次，即平均心率<60bpm要給予診斷。竇性心動(dòng)過(guò)速的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）一過(guò)性竇速：某一時(shí)間內(nèi)HR>100bpm/分（2）持續(xù)性竇速：24h心搏總心搏數(shù)>140000次。接近平均每分鐘100次/分或者取24小時(shí)平均心率等于大于100次/分做標(biāo)準(zhǔn)。第20頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天2）節(jié)律：一般正常人動(dòng)態(tài)心電圖的節(jié)律在各種狀態(tài)是相對(duì)固定時(shí)，節(jié)律是相對(duì)整齊的。但可出現(xiàn)各種類(lèi)型的心律失常，其診斷標(biāo)準(zhǔn)與常規(guī)心電圖診斷一致。常見(jiàn)心律失常有：竇性心律不齊：動(dòng)態(tài)心電圖比常規(guī)心電圖更常見(jiàn)。一般不需要診斷。顯著不齊要予以診斷。各種游走心律：青少年、兒童較常見(jiàn)。

可惜很多動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)多數(shù)無(wú)法判斷R-R差別不大的竇性心律不齊及游走心律。

第21頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天竇性停搏：正常人在熟睡時(shí)可以見(jiàn)到長(zhǎng)R-R間期，多為1.5-2.0s，可以描述，但不用報(bào)告。若R-R間期≥2.0s常屬于異常要報(bào)告。

說(shuō)明出現(xiàn)的次數(shù)，出現(xiàn)的時(shí)間，伴有或不伴有逸搏與逸搏心律，有無(wú)P波后QRS脫漏。符合病竇綜合征的條件，要給予提示。第22頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天其它室上性心律失常：最常見(jiàn)的是各種早搏。50-75%正常人可監(jiān)護(hù)到早搏，隨年齡增長(zhǎng)增多。早搏以房早為多，多數(shù)人早搏<100次/24h或1/1000心搏。早搏<100次/24h，可以描述，不下診斷。但在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)30次以上直至720次，我習(xí)慣下偶發(fā)性早搏。24小時(shí)超過(guò)720次。就診斷頻發(fā)性早搏。各種早搏都用此標(biāo)準(zhǔn)。多源性的早搏，短陣心動(dòng)過(guò)速的診斷也與普通心電圖是一樣的，只是動(dòng)態(tài)心電圖還有一個(gè)數(shù)量問(wèn)題，也有時(shí)間段與出現(xiàn)時(shí)的活動(dòng)狀態(tài)問(wèn)題，要給予清楚描述。

第23頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

動(dòng)態(tài)心電圖中短陣心動(dòng)過(guò)速，偶發(fā)的室上速，房顫、房撲少見(jiàn)。如果這些短陣陣速，特別是3-5個(gè)心搏組成的短陣陣速，在10陣/24小時(shí)以?xún)?nèi)可以報(bào)告偶見(jiàn)或偶發(fā)性短陣陣速或房顫等，如果24小時(shí)有數(shù)十次陣速，也要報(bào)告頻發(fā)性短陣陣速或房顫的。

第24頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天病態(tài)竇房結(jié)綜合征：關(guān)于SSS的DCG診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)完全統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。具有下列變化時(shí)應(yīng)疑及SSS：1）持續(xù)顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩，總心搏數(shù)<8萬(wàn)，平均心率＜50次/分。2）反復(fù)頻繁出現(xiàn)>2.0s的竇性停搏或竇性靜止、II度竇房阻滯；一般伴有交界性或室性逸搏或逸搏心律。3）快速的心律失常終止時(shí)停搏>3.0s。4）出現(xiàn)明顯的慢快綜合征等。

第25頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天室性心律失常：

50%的正常人可見(jiàn)室性早搏，隨年齡增長(zhǎng)而逐漸多。與房早一樣，一般<100次/24h，1/1000心搏，即≤5/h。屬于偶發(fā)性室性早搏。大于30個(gè)/h，即24小時(shí)大于720次屬于頻發(fā)性早搏范疇。一般陣長(zhǎng)持續(xù)30秒以?xún)?nèi)的稱(chēng)非持續(xù)性，超過(guò)30秒的稱(chēng)持續(xù)性。多型性、多源性的早搏，成對(duì)的早搏、RonT要認(rèn)真給予描述與報(bào)告。室性心動(dòng)過(guò)速除了要描述出現(xiàn)的時(shí)間段、生活狀態(tài)外，特別要注意描述是否由RonT所誘發(fā)，是否伴隨U波電壓增高或Q-T間期延長(zhǎng)。第26頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天3）心臟傳導(dǎo)阻滯：一般正常人沒(méi)有明顯的心臟傳導(dǎo)阻滯，但在熟睡迷走神經(jīng)興奮狀態(tài)下可以偶見(jiàn)。主要是短暫AVB，出現(xiàn)率約2-8%，多為I度、II度一型。運(yùn)動(dòng)員特別多見(jiàn)，甚至可有房室分離，逸搏等。心臟傳導(dǎo)阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)也是與常規(guī)心電圖基本一樣，但三通道動(dòng)態(tài)不能診斷左前左后分支阻滯，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)由于動(dòng)態(tài)使用的是模擬導(dǎo)聯(lián)，要診斷左前左后分支阻滯，最好參考常規(guī)心電圖。與其他心律失常一樣，心臟傳導(dǎo)阻滯在不同時(shí)間段表現(xiàn)可以不一樣。如部分人睡熟情況下，符合診斷三度AVB，但活動(dòng)狀態(tài)時(shí)，可能是二度AVB（不是真正三度）。報(bào)告要描述清楚。這種情況診斷二度至三度AVB，未嘗不可。第27頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天4）ST段與T波：

正常人活動(dòng)后常發(fā)生上斜型壓低，伴T(mén)波相對(duì)低平。發(fā)生率可高達(dá)30%。J點(diǎn)處壓低一般小于1mm。水平型、下斜型壓低少見(jiàn)。

ST段抬高一般不超過(guò)2mm，多呈凹面向上或上斜型抬高。前者見(jiàn)于心率相對(duì)慢時(shí)，后者見(jiàn)于心動(dòng)過(guò)速時(shí)，不伴隨有胸痛等特殊不適的癥狀。一般R波為主導(dǎo)聯(lián)也無(wú)T波倒置，也可以偶爾短暫出現(xiàn)，如開(kāi)始進(jìn)食、突然體為改變等。

第28頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

ST段壓低與抬高的標(biāo)準(zhǔn)及T波改變基本與常規(guī)心電圖同。但由于狀態(tài)不同故其要求不同，目前一般使用的標(biāo)準(zhǔn)是:ST段呈水平或下垂型壓低≥0.1mV(1.0mm)，持續(xù)≥1min，2次發(fā)作間隔時(shí)間≥1min。就需要描述與診斷。注意排除基線(xiàn)不穩(wěn)的偽差。(對(duì)于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，目前尚有不同意見(jiàn))。第29頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

ST段壓低與抬高也與心律失常一樣，有時(shí)間性，不同時(shí)間表現(xiàn)不一樣，往往其出現(xiàn)與活動(dòng)狀態(tài)，甚至精神狀態(tài)有關(guān)。除了描述ST-T改變程度、出現(xiàn)時(shí)間段外，也要對(duì)照患者的生活日記，描述清楚其出現(xiàn)時(shí)體位、活動(dòng)狀態(tài)（睡眠、休息還是工作、運(yùn)動(dòng)），吸煙、進(jìn)食、飲酒、過(guò)度換氣、屏氣、情緒變化等，是否伴隨有心悸、胸悶、胸痛等癥狀。第30頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、結(jié)果判斷及評(píng)價(jià)。1）心律失常方面。正常人早搏≤100次/24小時(shí)，或5次/小時(shí)，超過(guò)此數(shù)只能說(shuō)明有心臟電活動(dòng)異常，是否屬病理性應(yīng)綜合臨床資料判斷。

室性心律失常：如室性早博以L(fǎng)own法分級(jí)，3級(jí)及3級(jí)以上，即成對(duì)室性早搏、多形性室性早搏、短陣室性心動(dòng)過(guò)速（3個(gè)以上，持續(xù)時(shí)間＜30s）、多形性室性心動(dòng)過(guò)速、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（持續(xù)時(shí)間≥30s）均有病理意義。一般主要出現(xiàn)在休息、睡眠狀態(tài)的室性早搏多屬功能性的，而主要出現(xiàn)在工作中，特別是運(yùn)動(dòng)中的室早，一般來(lái)說(shuō)是器質(zhì)性的，應(yīng)予以積極治療。

第31頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

房性心律失常：如房性早搏，也以頻發(fā)性、多源性，及反復(fù)出現(xiàn)短陣房速者，有臨床意義。一般有臨床癥狀，也容易轉(zhuǎn)為短陣房速或心房顫動(dòng)。

房顫、房撲等心律失常：意義與常規(guī)心電圖一致。

心臟傳導(dǎo)阻滯：偶見(jiàn)于熟睡時(shí)出現(xiàn)幾次一度、II度I型AVB、＜3秒的竇性停搏，考慮迷走神經(jīng)張力過(guò)高所致。持續(xù)出現(xiàn)的臨床意義明確。

束支傳導(dǎo)阻滯：一般都是持續(xù)性的，也可以見(jiàn)大間歇的，意義與常規(guī)心電圖相同。第32頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

值得注意的問(wèn)題：安裝動(dòng)態(tài)心電圖后不是所有患者都出現(xiàn)相關(guān)心律失常與臨床癥狀。有統(tǒng)計(jì)多達(dá)30~50%有癥狀或心律失常的患者，在安裝動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)不出現(xiàn)心律失常或臨床癥狀，這是我們應(yīng)了解的。不要見(jiàn)一次動(dòng)態(tài)心電圖正常就否定患者有心律失常。相反一些無(wú)癥狀患者可記錄到明顯的心律失常。如配戴動(dòng)態(tài)心電圖期間無(wú)癥狀發(fā)作，又未記錄到心律失常，需結(jié)合臨床評(píng)價(jià)，必要時(shí)復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖或做運(yùn)動(dòng)心電圖，部分心律失常在勞累情況下才出現(xiàn)，如前面有折返性心動(dòng)過(guò)速患者。第33頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天如在胸悶、心悸發(fā)作時(shí)有明顯緩慢的心律或有各種不同類(lèi)型的頻發(fā)性早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫；眩暈、黑朦、抽搐及昏厥發(fā)作時(shí)有頻發(fā)的竇性停搏、三度房室阻滯或短陣快速性室性心律失常，診斷是明確的。如這些癥狀發(fā)作時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖正常，絕大多數(shù)可排除心律失常，另找原因。下面我們用一些舉一些例子加以說(shuō)明。第34頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

程某,女，20歲。反復(fù)胸悶心悸10年，反復(fù)多次常規(guī)心電圖均正常。動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后反復(fù)出現(xiàn)如上圖短陣慢-快型折返性心速，從而明確了診斷。第35頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

倫某,女，50歲。反復(fù)胸悶發(fā)作3年余,反復(fù)查心電圖無(wú)明顯異常，經(jīng)各種治療無(wú)明顯效果。臨床懷疑冠心病，動(dòng)態(tài)心電圖示快慢徑路交替?zhèn)鲗?dǎo)（慢徑路文氏或反文氏型）,無(wú)ST段改變，從而有理由推斷：患者反復(fù)胸悶發(fā)作是結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速所致。第36頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

王某，男，35歲。因反復(fù)胸悶心悸7天，常規(guī)心電圖有少量室性早搏，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖查出13000多室性早搏，呈三聯(lián)律達(dá)1/3。早搏多見(jiàn)于晚上2點(diǎn)30分至次日夜班工作時(shí)，白天活動(dòng)上樓梯或睡眠時(shí)早搏很少。故可以認(rèn)為早搏與環(huán)境、工作緊張有關(guān)。第37頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

起搏介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速（起搏器奔放）與感知過(guò)高。A圖前兩個(gè)顯示雙腔起搏，后一串快速反應(yīng)的心室起搏，起博間距0.46秒,頻率130次/分。起搏介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速常引起明顯心慌癥狀。B圖由于感知功能過(guò)高，把肌干擾當(dāng)成心房起搏而引起心室起搏。如為心房單腔起搏心房感知功能過(guò)高會(huì)致長(zhǎng)時(shí)間心房停搏。第38頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2）ST-T改變的判斷與評(píng)價(jià)。動(dòng)態(tài)心電圖是發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性心肌缺血最可靠的手段。其診斷無(wú)痛性心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)是：ST段呈水平型或下垂性壓低≥0.1mV，持續(xù)≥1分鐘，2次發(fā)作間歇≥1分鐘。對(duì)已確診的冠心病患者，配戴動(dòng)態(tài)心電圖期間有此改變肯定為無(wú)痛性心肌缺血。對(duì)可疑冠心病患者也不失為好的判斷方法。ST段呈水平型或下垂性壓低符合上述三個(gè)“1”的應(yīng)考慮患有冠心病。壓低程度越明顯，對(duì)冠心病診斷幫助越大。

第39頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

某女，60歲，可疑冠心病。平時(shí)偶有胸悶胸痛，多次檢查心電圖正常。戴動(dòng)態(tài)心電圖在慢步走來(lái)醫(yī)院時(shí)剛好出現(xiàn)胸痛一次，本圖是三通道動(dòng)態(tài)心電圖的ST段時(shí)趨勢(shì)圖，在10時(shí)左右胸痛時(shí)心率無(wú)明顯增快的情況下ST段呈水平型壓低達(dá)0.18毫伏，持續(xù)2分鐘以上，從而確診冠心病心絞痛。第40頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天本圖是前圖胸痛發(fā)作時(shí)ST段壓低的三通道實(shí)時(shí)圖。MV5（上）與MaVF兩個(gè)通道ST段呈水平型或略下斜型壓低大于0.15mV。（附：本圖ST段壓低明顯與QRS衰減程度不同有關(guān)，壓低程度看前面趨勢(shì)圖）第41頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

全攬圖一部分第42頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

女，65歲。反復(fù)胸部不適，爬樓梯感到氣緊，多次常規(guī)心電圖無(wú)ST段改變，臨床擬診冠心病。此ST段趨勢(shì)圖示ST段壓低呈間歇性，8次壓低均出現(xiàn)在小便用腹壓時(shí)，壓低最大達(dá)0.15~0.22毫伏，此時(shí)心率增加僅15~25次/分。（記錄動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)不敢爬樓梯）第43頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

男，56歲，重癥高血壓患者。平時(shí)心電圖有ST段壓低，動(dòng)態(tài)心電圖示ST段幾乎全天壓低，但在心率無(wú)明顯增加情況下ST段明顯壓低，前后對(duì)比(包括晚間睡眠時(shí))大于0.2毫伏，應(yīng)考慮頻發(fā)無(wú)痛性心肌缺血，可確診伴冠心病，且屬于不穩(wěn)定心絞痛性質(zhì)。第44頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

本圖為前一患者ST段明顯壓低時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖的實(shí)時(shí)圖，最大壓低在MV5通道達(dá)0.356毫伏。第45頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

男，65歲。重癥高血壓患者。心電圖一貫ST段壓低，動(dòng)態(tài)心電圖示：全天ST段壓低0.1mV左右，心率稍快ST段壓低增加值>0.1mV，應(yīng)考慮無(wú)痛性心肌缺血，也就是考慮合并冠心病。第46頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

男，41歲，確診冠心病患者。近來(lái)反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，常規(guī)心電圖無(wú)明顯異常，但在配戴動(dòng)態(tài)心電圖期間又無(wú)明顯胸痛，3次活動(dòng)心率增快時(shí)（其中一次達(dá)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心率要求）ST段呈水平型壓低達(dá)到0.15~0.3毫伏，也就是說(shuō)存在典型的無(wú)痛性心肌缺血，應(yīng)給予積極治療。其實(shí)，沒(méi)有平板運(yùn)動(dòng)設(shè)施的，做動(dòng)態(tài)時(shí)建議適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，也一樣有意義。但要交代清楚病人做力所能及的運(yùn)動(dòng)，預(yù)防以外。第47頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天附：心肌缺血負(fù)荷測(cè)算

ST段下降幅度×發(fā)作陣次×持續(xù)時(shí)間＝總負(fù)荷；在描記ST段趨勢(shì)曲線(xiàn)的基礎(chǔ)上，計(jì)算ST段下移的面積（mm×min）；根據(jù)心肌缺血及缺血負(fù)荷檢測(cè)，可評(píng)價(jià)冠心病心肌缺血情況及療效。具有明顯預(yù)后價(jià)值的量化值是60mm?min。有報(bào)道：總?cè)毖?fù)荷<60mm?min/24h者，70%預(yù)后佳；總?cè)毖?fù)荷≥60mm?min/24h者，冠脈病變廣泛，近期易發(fā)生急性冠脈綜合癥，僅6%預(yù)后佳。第48頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（一）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)注意事項(xiàng):

1、預(yù)約時(shí)或運(yùn)動(dòng)前須向患者介紹檢查方法、步驟及意義，并簽同意書(shū)。

2、試驗(yàn)時(shí)最好空腹或在進(jìn)食后至少2小時(shí)以上，以免影響試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。但餐后有心絞痛者，試驗(yàn)應(yīng)在餐前進(jìn)行。年齡大于65歲者半空腹較妥。

3、試驗(yàn)前禁止吸煙至少1小時(shí)

4、試驗(yàn)前24小時(shí)最好停用β-受體阻滯劑及血管擴(kuò)張藥，觀察治療效果或血壓顯著增高及血壓極不穩(wěn)定者除外。第49頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

5、應(yīng)用洋地黃制劑者要做此試驗(yàn)需停藥3周后再進(jìn)行。

6、感冒或急性感染期不作此試驗(yàn)。

7、試驗(yàn)前先做一次平靜心電圖，必要時(shí)做過(guò)度通氣試驗(yàn)，過(guò)度通氣后30秒再記錄一次心電圖作對(duì)照，因過(guò)度通氣可引起T波改變。

8、有禁忌癥者不做。

9、運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)要及時(shí)終止試驗(yàn)并采取必要的措施處理。第50頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適應(yīng)癥：

1、凡疑有冠狀動(dòng)脈機(jī)能不全，臨床癥狀不典型或無(wú)臨床癥狀，平靜心電圖無(wú)明顯ST-T改變或輕度ST-T改變不能明確其原因者均屬適應(yīng)癥。特別反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性胸痛、胸悶而平靜心電圖無(wú)明顯ST-T改變，不能明確其原因者需做平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。第51頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2、心肌梗死半個(gè)月以上（最少10天），梗死后無(wú)心絞痛發(fā)生、病情明顯好轉(zhuǎn)、血清心肌酶學(xué)正常，ST-T已無(wú)明顯演變者，為了確定其它支冠脈是否也狹窄可做平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。（此類(lèi)患者需臨床醫(yī)師參與、有除顫設(shè)備）

3、臨床醫(yī)師及人壽保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)為需要做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、勞動(dòng)鑒定的其他患者或健康人。第52頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌癥：

1、不穩(wěn)定的心絞痛：即近期內(nèi)有典型的心絞痛頻繁發(fā)作、惡性勞力性心絞痛、心肌梗死后心絞痛。

2、心電圖呈明顯缺血損傷性改變——ST段水平或下斜型壓低＞0.1mV。

3、急性心肌梗死病情尚未穩(wěn)定。

4、心臟明顯擴(kuò)大或有明顯的充血性心力衰竭。

5、重癥高血壓、血壓明顯波動(dòng)或在檢查前血壓＞160/100mmHg的患者。第53頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

6、患有急慢性心瓣膜病、心包炎、心肌病、心內(nèi)膜炎、急性風(fēng)濕熱等嚴(yán)重疾病者。

7、年老（70歲以上）、體弱及行動(dòng)不便或患有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形者。

8、電解質(zhì)紊亂及服用強(qiáng)心甙類(lèi)藥物期間。

9、有明顯運(yùn)動(dòng)性昏厥史者慎用（改動(dòng)態(tài)心電圖較好）。第54頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

10、心得安運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有以下幾項(xiàng)疾病者禁用或慎用：①潛在心衰者；②嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（＜50次/分）或房室傳導(dǎo)阻滯者；③支氣管哮喘、肺氣腫、慢性支氣管炎等慢性阻塞性肺部疾患、肺動(dòng)脈高壓及肺心病；④?chē)?yán)重低血壓；⑤糖尿病、孕婦及肝腎功能不全者慎用。第55頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（四）結(jié)果判斷

1、陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：①運(yùn)動(dòng)中與運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)典型心絞痛；②以R為主的導(dǎo)聯(lián)運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)缺血性ST下降≥0.1mV，持續(xù)2分鐘以上未恢復(fù)正常；③運(yùn)動(dòng)前已有輕度ST下降者，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)缺血性ST下降較原來(lái)壓低增加0.1mV以上；④出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；⑤收縮壓顯著下降＞10mmHg以上；⑥U波倒置。第56頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段趨勢(shì)圖：該患者運(yùn)動(dòng)至7分在II、III、aVF、V5-V6導(dǎo)聯(lián)ST段開(kāi)始?jí)旱停畲髩旱统霈F(xiàn)在10分鐘前后，ST段壓低＞0.1mV持續(xù)時(shí)間3~4分鐘，最大壓低達(dá)0.2mV。（081-男，38歲）第57頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段實(shí)時(shí)圖：本圖為患者運(yùn)動(dòng)至8~10分鐘ST段壓低最明顯時(shí)II導(dǎo)聯(lián)實(shí)時(shí)圖。圖示：ST段呈水平型或略下斜型壓低0.1mV~0.2mV，T波低平雙向或倒置。（081-男，38歲）第58頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段趨勢(shì)圖：該患者運(yùn)動(dòng)約2分在II、III、aVF、V4-6導(dǎo)聯(lián)ST段開(kāi)始?jí)旱停畲髩旱统霈F(xiàn)在約9分鐘前，ST段壓低＞0.1mV持續(xù)時(shí)間約6分鐘，最大壓低達(dá)0.2mV以上。(085-男，36歲)第59頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段實(shí)時(shí)圖：本圖為患者運(yùn)動(dòng)至7~8分鐘ST段壓低最明顯時(shí)II導(dǎo)聯(lián)實(shí)時(shí)圖。圖示：ST段呈上斜型壓低，J點(diǎn)處壓低達(dá)到0.1mV~0.2mV，T波正向。這樣的壓低意義不大，J點(diǎn)后0.08s處壓低值不到0.1mV，J點(diǎn)還在P-R段延長(zhǎng)線(xiàn)的左上方。(085-男，36歲)第60頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天0102，男，36歲，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)肢導(dǎo)聯(lián)心電圖演變情況，終止運(yùn)動(dòng)時(shí)間：6分15秒。最大心率僅達(dá)到136次/分。第61頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天0102，男，36歲,平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)胸導(dǎo)聯(lián)心電圖演變情況第62頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天0102，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)前II、V5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)心電圖。IIV5第63頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天0102，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)后II、V5導(dǎo)聯(lián)心電圖。最大心率僅達(dá)到136次/分，未到目標(biāo)心率（80%次極量心率159次/分）。第64頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2、可疑陽(yáng)性：①在運(yùn)動(dòng)后或運(yùn)動(dòng)中在連續(xù)三個(gè)基線(xiàn)穩(wěn)定的心跳，以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平性或下垂型壓低，J點(diǎn)后0.08秒處壓低≥0.05mV，而又＜0.1mV，或原有輕度ST壓低者，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)缺血性ST下降較原來(lái)壓低≥0.05mV，而又＜0.1mV。②運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后ST段上斜型壓低，J點(diǎn)后0.08秒處壓低≥0.1mV，持續(xù)時(shí)間≥1mim，但ST段指數(shù)大于0。（部分學(xué)者不主張可疑陽(yáng)性診斷）第65頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3、相關(guān)診斷：運(yùn)動(dòng)后收縮壓平均增加＞12mmHg/METS,為高血壓反應(yīng)，＜5mmHg/METS為低血壓反應(yīng)。舒張壓＞10mmHg為高血壓。遇到有高血壓反應(yīng)患者宜做動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，確定是否患高血壓病。原來(lái)患高血壓病服藥期間日常測(cè)血壓正常，但運(yùn)動(dòng)中收縮壓平均增加＞12mmHg/METS，說(shuō)明該藥控制血壓還是不好，需增加藥量或合用其它藥或換藥。如無(wú)法換藥，則要控制運(yùn)動(dòng)量。第66頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓反應(yīng)：患者運(yùn)動(dòng)前收縮血壓140mmHg，運(yùn)動(dòng)至3分鐘血壓升高至200mmHg,增加60mmHg,當(dāng)時(shí)耗氧量單位為4.6METS。60/4.6=13mmHg/METS,大于12mmHg/METS。第67頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)性昏厥的平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：男，50歲，既往有運(yùn)動(dòng)時(shí)昏厥史，本次運(yùn)動(dòng)至四級(jí)，心率達(dá)150次/分，ST-T正常，終止運(yùn)動(dòng)后約30秒突然血壓降低，心率減慢而出現(xiàn)昏厥，經(jīng)平臥，