關于生殖系統和乳腺疾病第一節子宮頸疾病慢性子宮頸炎子宮頸上皮內瘤變子宮頸癌第2頁,共124頁，2024年2月25日，星期天（一）概述：慢性宮頸炎（chroniccervicitis）是育齡期女性最常見的婦科疾病，通常由致病微生物（葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌）引起。誘發因素：分娩、流產所致的子宮頸損傷。臨床主要表現：白帶過多、腰骶部疼痛。一、慢性子宮頸炎第3頁,共124頁，2024年2月25日，星期天肉眼

宮頸粘膜充血水腫，顆粒狀或糜爛狀。鏡下1、間質內淋巴細胞、單核細胞、漿細胞浸潤2、子宮頸柱狀上皮、腺上皮增生或鱗狀化生3、子宮頸糜爛4、子宮頸息肉（良性瘤樣病變，惡變率很低）5、子宮頸囊腫：納博特囊腫（Nabothiancyst）（二）病理變化

(子宮頸慢性非特異性炎)第4頁,共124頁，2024年2月25日，星期天（一）子宮頸糜爛：1、真性糜爛：鱗狀上皮壞死脫落。2、假性糜爛：柱狀上皮代替鱗狀上皮。有異型增生時，可引起癌變。宮頸表面被覆單層柱狀上皮，間質大量淋巴細胞浸潤，并伴有腺體增生第5頁,共124頁，2024年2月25日，星期天子宮頸糜爛上皮壞死脫落→表淺缺損（真性糜爛）→柱狀上皮覆蓋（假性糜爛）→鱗化（愈復）第6頁,共124頁，2024年2月25日，星期天（二）子宮頸息肉：少數可惡變。子宮頸粘膜過度增生向頸外口突起形成一個帶蒂的腫塊由腺體和結締組織構成，間質充血，水腫及慢性炎細胞浸潤第7頁,共124頁，2024年2月25日，星期天（三）子宮頸囊腫（納博特囊腫）：常多發，一般較小，灰白色，內含無色透明或黏液膿性滲出物。子宮頸腺體囊腫第8頁,共124頁，2024年2月25日，星期天二、子宮頸上皮內瘤變和子宮頸癌第9頁,共124頁，2024年2月25日，星期天（一）子宮頸上皮內瘤變

（cervicalintraepithelialneoplasia,CIN）包括：子宮頸上皮非典型增生和原位癌

▲子宮頸上皮非典型增生為癌前病變

▲原位癌累及腺體仍屬于原位癌范疇

分級：Ⅰ級（輕度非典型增生）Ⅱ級(中度非典型增生）Ⅲ級（重度非典型增生、原位癌）第10頁,共124頁，2024年2月25日，星期天宮頸上皮非典型增生，部分子宮頸上皮被不同程度的異型性細胞取代，并逐漸發展為原位癌，這一過程是一連續經過。臨床上將這一系列癌前病變的連續過程稱CIN。不典型增生、原位癌、早期浸潤癌和浸潤癌的關系

上皮層內出現異型細胞正常輕度中度重度/原位癌浸潤癌

<1/31/3-2/3>2/3全層<5mm早期

CINⅠCINⅡCINⅢ第11頁,共124頁，2024年2月25日，星期天CIN

CINⅠCINⅡCINⅢ

原位癌累及腺體

第12頁,共124頁，2024年2月25日，星期天注意CIN是一個漫長、可逆的過程。CIN不一定會發展為子宮頸癌。并非所有子宮頸癌都經過CIN-原位癌-浸潤癌這一過程。第13頁,共124頁，2024年2月25日，星期天子宮頸癌為子宮頸上皮細胞發生的惡性腫瘤，是女性生殖系統最常見的惡性腫瘤之一；好發年齡40～60歲。宮頸脫落細胞學檢查普及，癌前病變和早期癌早診早治，生存率和治愈率顯著提高。危險因素：早婚、多產、性生活紊亂。人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染可能是主要因素,HPV-16、18型為高危險亞型，其次為31和33型。

（二）子宮頸癌第14頁,共124頁，2024年2月25日，星期天【病理變化】發生部位：宮頸外口的鱗狀上皮與宮頸管的粘膜柱狀上皮交界處。大體類型1.糜爛型:多屬原位癌和早期浸潤癌

2.外生菜花型3.內生浸潤型:臨床檢查容易漏診

4.潰瘍型第15頁,共124頁，2024年2月25日，星期天子宮頸癌（糜爛型）--早期浸潤癌

第16頁,共124頁，2024年2月25日，星期天子宮頸癌（外生菜花型）第17頁,共124頁，2024年2月25日，星期天子宮頸癌（內生浸潤型）第18頁,共124頁，2024年2月25日，星期天子宮頸癌（潰瘍型）第19頁,共124頁，2024年2月25日，星期天【組織學類型】1.鱗狀細胞癌：約占80%-90%

早期浸潤癌或微小浸潤癌：

癌細胞突破BM向間質浸潤深度<基底膜下5mm

浸潤癌：

癌組織向間質浸潤深度>基底膜下5mm，分為高、中、低分化鱗癌第20頁,共124頁，2024年2月25日，星期天子宮頸早期浸潤癌（鱗癌）第21頁,共124頁，2024年2月25日，星期天子宮頸浸潤性鱗癌（低分化）第22頁,共124頁，2024年2月25日，星期天2.腺癌近年來發病率有上升趨勢，約占10%-20%，分為高、中、低分化腺癌對放、化療不敏感，預后較差。第23頁,共124頁，2024年2月25日，星期天子宮頸浸潤性腺癌（高分化）第24頁,共124頁，2024年2月25日，星期天【擴散及轉移】直接蔓延：子宮體、陰道、宮旁及宮壁組織、膀胱、直腸淋巴道轉移：最常見，最重要的轉移途徑。宮旁LN→閉孔LN→髂內LN→髂外LN→髂總LN→腹股溝、骶前LN→鎖骨上LN血道轉移：晚期發生肺、骨、肝轉移第25頁,共124頁，2024年2月25日，星期天子宮頸癌局部淋巴道轉移途徑

第26頁,共124頁，2024年2月25日，星期天早期，常無自覺癥狀。不規則陰道出血，接觸性出血。白帶增多，特殊腥臭味。下腹部及腰骶部疼痛。【臨床表現】

第27頁,共124頁，2024年2月25日，星期天

0：原位癌（CINⅢ）Ⅰ：局限于宮頸內Ⅱ：超出宮頸進入盆腔，未累及盆壁，侵及陰道未及其下1/3Ⅲ：侵及盆壁及陰道下1/3Ⅳ：超出骨盆或累及膀胱、直腸【子宮頸癌分期】

第28頁,共124頁，2024年2月25日，星期天原位癌、早期浸潤癌及時治療，預后良好。Ⅰ期癌術后五年生存率達90%Ⅳ期癌五年生存率僅10%左右【預后】第29頁,共124頁，2024年2月25日，星期天第二節子宮體疾病子宮內膜異位癥子宮內膜增生癥子宮內膜腺癌子宮平滑肌瘤第30頁,共124頁，2024年2月25日，星期天一、子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥：宮內膜腺體和間質出現在子宮內膜以外的部位。部位：卵巢（80%）、闊韌帶、直腸陰道陷窩、盆腔腹膜、腹部手術疤痕、臍部、陰道、外陰和闌尾等。表現：受卵巢激素影響，異位子宮內膜產生周期性反復性出血，痛經，在卵巢可形成巧克力囊腫。子宮腺肌癥：宮內膜腺體和間質出現于子宮肌層中>內膜基底層2mm。第31頁,共124頁，2024年2月25日，星期天子宮腺肌癥第32頁,共124頁，2024年2月25日，星期天卵巢子宮內膜異位癥第33頁,共124頁，2024年2月25日，星期天▲子宮內膜增生癥：內、外源性雌激素↑→→子宮內膜腺體和間質↑，表現為功血，見于育齡期和更年期婦女。

▲子宮內膜增生、不典型增生和子宮內膜癌，在形態學及生物學上都為一連續的演變過程。二、子宮內膜增生癥（endometrialhyperplasia）第34頁,共124頁，2024年2月25日，星期天▲單純性增生：輕度或囊性增生，1%→內膜癌▲復雜性增生：腺瘤性增生，3%→內膜癌▲非典型性增生：單純或腺瘤性增生＋上皮異型性（分輕、中、重度），1/3→→內膜癌▲重度不典型增生有時和子宮內膜癌較難鑒別，若有間質浸潤則歸屬為內膜癌。【子宮內膜增生癥分型】第35頁,共124頁，2024年2月25日，星期天子宮內膜單純性增生輕度或囊性增生，1%→內膜癌第36頁,共124頁，2024年2月25日，星期天子宮內膜復雜性增生

腺瘤性增生，3%→內膜癌第37頁,共124頁，2024年2月25日，星期天子宮內膜非典型增生

1/3→→內膜癌第38頁,共124頁，2024年2月25日，星期天（一）子宮內膜腺癌（endomertrialadenocarcinoma）子宮內膜上皮發生的惡性腫瘤，絕大多數相似于正常子宮內膜腺體，稱為子宮內膜樣腺癌。多發生于50歲以上，絕經期后，表現為絕經后出血。與雌激素長期持續作用有關，肥胖、糖尿病、高血壓和不孕是其高危因素。宮內膜漿液性癌及透明細胞癌與雌激素無關，預后差。三、子宮腫瘤第39頁,共124頁，2024年2月25日，星期天大體：彌漫型：子宮內膜彌漫增厚，常浸潤肌層

局限型：多位于宮底或宮角，呈息肉或乳頭狀

組織學：子宮內膜樣腺癌以高分化腺癌居多25-50%子宮內膜樣腺癌伴有化生的鱗狀細胞巢，稱子宮內膜樣腺癌伴鱗化。【病理變化】第40頁,共124頁，2024年2月25日，星期天子宮內膜癌局限型子宮內膜癌彌漫型第41頁,共124頁，2024年2月25日，星期天子宮內膜樣腺癌C:伴鱗化第42頁,共124頁，2024年2月25日，星期天早期，常無自覺癥狀。陰道不規則出血。陰道分泌物增多，呈淡紅色。繼發感染，有腥臭味。下腹部及腰骶部疼痛。【臨床表現】

第43頁,共124頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ：局限于宮體，術后五年生存率接近90%

Ⅱ：宮體+宮頸，術后五年生存率降至30-50%Ⅲ：向宮外擴散，未侵及盆腔外，低于20%

Ⅳ：累及膀胱、直腸，低于20%

【分期】第44頁,共124頁，2024年2月25日，星期天女性生殖系統最常見的腫瘤，30歲以上婦女發病率高達75%，絕經期以后可萎縮。有遺傳傾向，雌激素可促進其生長。常無癥狀；出血或尿頻。極少惡變，如腫瘤組織出現壞死，邊界不清，細胞異型，核分裂增多，應診斷為平滑肌肉瘤。平滑肌肉瘤切除后有很高的復發傾向，一半以上可通過血流轉移，也可在腹腔內播散。（二）子宮平滑肌瘤第45頁,共124頁，2024年2月25日，星期天多發性子宮平滑肌瘤第46頁,共124頁，2024年2月25日，星期天子宮平滑肌瘤子宮平滑肌肉瘤

第47頁,共124頁，2024年2月25日，星期天葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養細胞腫瘤

第三節滋養層細胞疾病

（特點：滋養層細胞增生，HCG比正常妊娠高）第48頁,共124頁，2024年2月25日，星期天正常胎盤結構模式圖第49頁,共124頁，2024年2月25日，星期天發生于妊娠期胎盤絨毛的良性病變，又稱水泡狀胎塊，多見于經產婦。絨毛腫大，半透明水泡，細蒂相連，狀似葡萄。絨毛間質高度水腫、間質內血管消失或減少、滋養層細胞增生（合體、細胞）。經徹底清宮后，絕大多數能痊愈；10%→侵蝕性葡萄胎，2.5%→絨癌。一、葡萄胎(hydatidiformmole)第50頁,共124頁，2024年2月25日，星期天葡萄胎第51頁,共124頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共124頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共124頁，2024年2月25日，星期天完全性葡萄胎

不完全性葡萄胎

伴有胎兒或其附屬器官第54頁,共124頁，2024年2月25日，星期天葡萄胎第55頁,共124頁，2024年2月25日，星期天界于葡萄胎和絨癌之間的交界性腫瘤。水泡狀絨毛侵入子宮肌層，形成紫藍色出血壞死結節，可轉移至陰道壁、肺、腦等。滋養層細胞增生及異型性顯著，可見水泡狀絨毛或壞死絨毛。葡萄胎刮宮后數周至數月子宮仍增大，血、尿HCG持續陽性，陰道持續或不規則流血。大多侵蝕性葡萄胎對化療敏感，預后良好。二、侵蝕性葡萄胎（invasivemole）第56頁,共124頁，2024年2月25日，星期天侵蝕性葡萄胎第57頁,共124頁，2024年2月25日，星期天侵蝕性葡萄胎第58頁,共124頁，2024年2月25日，星期天絨毛滋養層細胞發生的高度惡性腫瘤。50%葡萄胎后；25%自然流產，20%正常分娩后；5%早產、異位妊娠后；多見于30歲左右女性。無絨毛狀結構,細胞和合體兩種細胞成巢狀，無間質及血管，侵及血管引起出血壞死。以血行轉移為主，最常見于肺和陰道壁。化療敏感，少數病例原發灶切除后，轉移灶可自行消退。三、絨毛膜癌(choriocarcinoma)第59頁,共124頁，2024年2月25日，星期天絨毛膜癌

第60頁,共124頁，2024年2月25日，星期天注意：惡性葡萄胎與絨癌的區別共同：浸潤、壞死出血

血腫樣外觀，陰道壁轉移結節不同：有無絨毛結構！第61頁,共124頁，2024年2月25日，星期天第四節卵巢腫瘤（自學）

一、上皮性腫瘤

二、性索間質腫瘤

三、生殖細胞腫瘤第62頁,共124頁，2024年2月25日，星期天一、卵巢上皮性腫瘤

(一)漿液性腫瘤

卵巢漿液性交界性囊腺瘤第63頁,共124頁，2024年2月25日，星期天卵巢漿液性乳頭狀囊腺瘤

第64頁,共124頁，2024年2月25日，星期天卵巢漿液性交界性囊腺瘤第65頁,共124頁，2024年2月25日，星期天

卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌

第66頁,共124頁，2024年2月25日，星期天(二)粘液性腫瘤

卵巢粘液性囊腺瘤第67頁,共124頁，2024年2月25日，星期天卵巢粘液性囊腺瘤

第68頁,共124頁，2024年2月25日，星期天卵巢粘液性交界性囊腺瘤第69頁,共124頁，2024年2月25日，星期天卵巢粘液性囊腺癌

第70頁,共124頁，2024年2月25日，星期天二、卵巢性索間質腫瘤

(一)顆粒細胞瘤：低度惡性，雌激素分泌功能咖啡豆樣核，Call-Exner小體

第71頁,共124頁，2024年2月25日，星期天（二）卵泡膜細胞瘤良性功能性腫瘤，可產生雌激素第72頁,共124頁，2024年2月25日，星期天（三）支持-間質細胞瘤

主要發生在睪丸，較少發生于卵巢，可分泌少量雄激素，高分化腫瘤手術切除可治愈，低分化腫瘤可復發或轉移.第73頁,共124頁，2024年2月25日，星期天三、卵巢生殖細胞腫瘤

(一)畸胎瘤

1.成熟性畸胎瘤：良性第74頁,共124頁，2024年2月25日，星期天

2．未成熟性畸胎瘤原始神經管或神經外胚層菊形團，惡性第75頁,共124頁，2024年2月25日，星期天(二)無性細胞瘤未分化、多潛能原始生殖細胞組成的惡性腫瘤，發生在睪丸則稱為精原細胞瘤，對放療和化療敏感，五年生存率可達80%以上。第76頁,共124頁，2024年2月25日，星期天

(三)胚胎性癌

多發生于20-30歲青年人，高度惡性腫瘤。原始形態細胞排列成實性片狀或不規則腺樣裂隙。

第77頁,共124頁，2024年2月25日，星期天(四)卵黃囊瘤

多發生在30歲以下婦女，網狀結構、透明小

體、特征性Schiller—Duval小體，高度惡性。第78頁,共124頁，2024年2月25日，星期天第五節前列腺疾病一、前列腺增生癥與雄激素有關，由纖維、平滑肌和腺體組成，極少發生惡變。第79頁,共124頁，2024年2月25日，星期天二、前列腺癌

前列腺上皮惡性腫瘤，多發于50歲以后，切除睪丸或服用雌激素可抑制腫瘤生長，PSA(前列腺特異性抗原）可高出正常10倍以上，腺體由單層構成，外層的基底細胞常常缺如。第80頁,共124頁，2024年2月25日，星期天第六節睪丸和陰莖腫瘤（自學）

一、睪丸腫瘤

卵巢性索間質及生殖細胞腫瘤均可發生在睪丸，以精原細胞瘤最常見。二、陰莖腫瘤

鱗狀上皮乳頭狀瘤陰莖鱗狀細胞癌疣狀癌為高分化鱗癌，低度惡性。第81頁,共124頁，2024年2月25日，星期天陰莖疣狀癌第82頁,共124頁，2024年2月25日，星期天第七節乳腺疾病第83頁,共124頁，2024年2月25日，星期天乳腺解剖結構和各部位主要病變第84頁,共124頁，2024年2月25日，星期天乳腺小葉結構第85頁,共124頁，2024年2月25日，星期天哺乳期乳腺第86頁,共124頁，2024年2月25日，星期天一、乳腺增生性病變（一）乳腺纖維囊性變▲最常見，多見于25-45歲▲卵巢內分泌失調有關（孕激素↓、雌激素↑↑）▲非增生型纖維囊性變:藍頂囊腫▲增生型纖維囊性變:

囊腫＋間質纖維組織↑＋末梢導管腺泡上皮↑第87頁,共124頁，2024年2月25日，星期天非增生性纖維囊性變第88頁,共124頁，2024年2月25日，星期天增生性纖維囊性變分為：①輕度增生②旺熾性增生:癌變危險↑1.5-2倍③非典型性增生:癌變危險↑5倍④原位癌:浸潤癌危險↑10倍第89頁,共124頁，2024年2月25日，星期天輕度增生旺熾性增生原位癌非典型性增生增生性纖維囊性變第90頁,共124頁，2024年2月25日，星期天（二）硬化性腺病▲增生性纖維囊性變的一種少見類型。▲末梢導管上皮、肌上皮和間質纖維組織增生→腺泡受壓扭曲變形，似浸潤性小葉癌。▲小葉體積增大，輪廓尚存。第91頁,共124頁，2024年2月25日，星期天硬化性腺病第92頁,共124頁，2024年2月25日，星期天

二、乳腺纖維腺瘤

（fibroadenomaofthebreast）▲最常見良性腫瘤，20-30歲多發。▲圓形或卵圓形結節、有包膜界清，切面灰白色，質韌。▲纖維間質和腺體增生，腺體受擠壓呈裂隙狀，間質疏松。第93頁,共124頁，2024年2月25日，星期天乳腺纖維腺瘤第94頁,共124頁，2024年2月25日，星期天▲乳腺終末導管和小葉上皮的惡性腫瘤。▲女性惡性腫瘤的第一位，多見于40-60歲，好發于外上象限。▲雌激素長期作用、遺傳傾向（5-10%）、環境因素、接觸放射線有關。▲約20%遺傳性乳腺癌可見BRCA1基因突變。三、乳腺癌（carcinomaofthebreast）第95頁,共124頁，2024年2月25日，星期天乳腺癌

非浸潤性癌

導管內原位癌

粉刺癌非粉刺導管內癌乳頭Paget病伴導管原位癌（15-30%）

小葉原位癌浸潤性癌

浸潤性導管癌浸潤性小葉癌

特殊類型癌：乳頭Paget病伴導管浸潤癌、典型髓樣癌、黏液癌、小管癌等。（70-85%）

第96頁,共124頁，2024年2月25日，星期天1.導管內癌（intraductalcarcinoma）▲發生于乳腺小葉終末導管，不見小葉結構▲癌細胞局限于擴張導管內，基底膜完整。粉刺癌:導管內癌中心壞死非粉刺導管內癌:實性、乳頭狀、篩狀排列乳頭Paget病伴導管內癌：滲出潰瘍-濕疹樣癌▲20年后，30%轉變為浸潤癌，粉刺癌轉變幾率高。（一）非浸潤性癌第97頁,共124頁，2024年2月25日，星期天粉刺癌非粉刺導管內癌乳頭Paget病第98頁,共124頁，2024年2月25日，星期天2.小葉原位癌(lobularcarcinomainsitu）▲發生于乳腺小葉的末梢導管和腺泡。▲小葉末梢導管和腺泡內充滿呈實體排列的癌細胞，未突破基底膜，小葉輪廓存在。▲約30%累及雙側乳腺，常為多中心性。▲發展為浸潤性癌幾率和導管原位癌相似。（一）非浸潤性癌第99頁,共124頁，2024年2月25日，星期天乳腺小葉原位癌乳腺小葉末梢導管和腺泡內充滿癌細胞，大小一致。第100頁,共124頁，2024年2月25日，星期天2、浸潤性癌

由導管內癌發展而來，是乳腺癌中最常見的類型，約占乳腺癌的50%-80%，以40-60歲最多見。肉眼：1）腫塊多偏小，直徑常在2-3cm，質硬。2）蟹足狀或樹根狀生長：與周圍組織境界不清，切面見灰白色癌組織呈放射狀伸入鄰近的纖維脂肪組織。3）橘皮樣外觀：癌腫侵犯皮膚，與皮膚粘連導致皮膚出現不規則淺表凹陷。4）乳頭固縮、下陷。5）出血、壞死現象少見。（1）浸潤性導管癌：

第101頁,共124頁，2024年2月25日，星期天乳腺癌第102頁,共124頁，2024年2月25日，星期天乳腺上方可見7×7cm的腫塊，乳頭凹陷，皮膚呈橘皮樣外觀第103頁,共124頁，2024年2月25日，星期天乳腺癌第104頁,共124頁，2024年2月25日，星期天鏡下：

1）單純癌：實質與間質大致相等；最常見，約占80%以上；癌細胞常排列成巢狀，粱索狀或片塊狀；癌細胞體積較大，核分裂像易見。第105頁,共124頁，2024年2月25日，星期天2）硬癌：間質多，實質少。大量致密膠原纖維內癌細胞排列成不規則的小條索狀或單個分散。癌細胞體積較小，核較深染。第106頁,共124頁，2024年2月25日，星期天3）不典型髓樣癌：間質少，實質多癌細胞密集成寬大團索狀，星狀或浸潤性生長，癌細胞多形性明顯。第107頁,共124頁，2024年2月25日，星期天浸潤性導管癌Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級第108頁,共124頁，2024年2月25日，星期天【臨床病理聯系】

浸潤性導管癌，特別是硬癌形成的乳腺硬結，在早期雖體積不大，卻已向周圍組織做樹根狀浸潤性生長，既可侵犯血管，更常累及淋巴管，引起局部淋巴結轉移，須行根治手術。預后與瘤體大小、淋巴結轉移有關。第109頁,共124頁，2024年2月25日，星期天（2）浸潤性小葉癌▲小葉原位癌穿透基底膜向間質浸潤所致，約占5%-10%。▲癌細胞單行串珠狀、條索狀浸潤間質，或環形排列在導管周圍。▲約20%累及雙側乳腺，同一乳腺中呈彌漫性多灶性分布，不容易被檢查發現。第110頁,共124頁，2024年2月25日，星期天浸潤性小葉癌第111頁,共124頁，2024年2月25日，星期天（3）特殊類型的浸潤性癌▲髓樣癌:癌細胞多，融合成片狀，間質少伴大量淋巴細胞浸潤，預后較好。▲小管癌:主要由腺管樣結構組成，預后極佳。▲粘液癌:多見于老年人，預后較好。▲伴有乳頭Paget病的浸潤癌：取決于浸潤癌。第112頁,共124頁，2024年2月25日，星期天乳腺典型髓樣癌第113頁,共124頁，2024年2月25日，星期天乳腺小管癌第114頁,共124頁，2024年2月25日，星期天乳腺黏液癌第115頁,共124頁，2024年2月25日，星期天▲直接蔓延：周圍組織、胸大肌和胸