創傷Trauma創傷幻燈專題知識專家講座第1頁一．創傷概念指機械性致傷因子作用于人體后造成組織結構破壞和功效障礙。創傷幻燈專題知識專家講座第2頁二．創傷分類1．按流行病學分類①戰爭創傷②交通創傷③工業創傷④其它創傷（天災人禍、運動）創傷幻燈專題知識專家講座第3頁2．按傷后皮膚和體表粘膜完整性分類①閉合性創傷(closedtrauma)是指皮膚和體表粘膜在傷后尚完好無缺一類創傷。包含：挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關節脫位與半脫位、閉合性骨傷、閉合性內臟傷。創傷幻燈專題知識專家講座第4頁②開放性創傷(opentrauma)是指皮膚和體表粘膜在傷后完整性破壞一類創傷。因為有傷口和創面，故有不一樣程度沾染。包含：摖傷、撕裂傷、切傷、砍傷、刺傷、槍彈傷。創傷幻燈專題知識專家講座第5頁閉合性創傷和開放性創傷區分并不是一個嚴重程度區分，不能說開放性創傷比閉合性創傷嚴重。比如：手指切割傷-開放性，閉合性肝破裂-閉合性，后者卻比前者嚴重。創傷幻燈專題知識專家講座第6頁區分閉合性創傷和開放性創傷在外科學上意義何在？①開放性創傷有皮膚和體表粘膜完整性破壞，易沾染細菌。②開放性創傷有異物進入和存留可能。創傷幻燈專題知識專家講座第7頁三．創傷病理創傷病理改變有局部和全身兩個方面。1．局部病理過程，主要是創傷性炎癥(inflammation)、細胞增生(proliferation)和組織修復(repair)過程。2．全身反應則是機體對各種刺激原因防御、代償或應激反應。是機體為維護本身內環境穩定所作出一系列反應。創傷幻燈專題知識專家講座第8頁（一）全身反應1．體溫反應①發燒常見②低溫少見，主要在并發休克時出現。創傷幻燈專題知識專家講座第9頁2．神經內分泌改變①交感神經-腎上腺髓質軸創傷后腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等兒茶酚胺類物質在血中增多。②垂體-腎上腺皮質軸糖皮質激素,生長激素,抗利尿激素分泌增多，它是創傷應激最主要個反應。③腎素-血管擔心素-醛固酮系統分泌增加。④胰高糖素和胰島素創傷后胰高糖素/胰島素增加，胰島素出現絕對或相對不足。創傷幻燈專題知識專家講座第10頁上述一系列神經內分泌改變對較重傷員來說有主要意義。因為就維持生命首要條件而言，機體必須有足夠有效循環血量對生命器官進行灌注。兒茶酚胺增多可使心率加緊、心肌收縮力加強、外周和多數內臟器官血管收縮，但心、腦、肺等主要器官仍保持血液灌流。創傷幻燈專題知識專家講座第11頁因為腎血管收縮，使腎血流量降低，尿量降低，另外抗利尿激素、醛固酮作用亦降低尿量，這些對維持血容量起主要作用。糖皮質激素、生長激素、胰高糖素、甲狀腺激素等分泌增加，促進機體分解代謝而供能和提供修復創傷所須物質。創傷幻燈專題知識專家講座第12頁所以創傷后機體神經內分泌改變意義有：①維持生命必須有效循環血量。②提供能量。③提供修復必須材料。創傷幻燈專題知識專家講座第13頁3．代謝改變①糖代謝改變創傷應激時體內糖代謝改變總結果是血糖升高而葡萄糖利用下降。故此時輸注過多葡萄糖作為能源不但不能起到節氮效應，反而會加重糖代謝紊亂及肝功效和肺功效負擔。創傷幻燈專題知識專家講座第14頁②脂肪代謝使體內脂肪動員與分解加速而成為主要供能物質，血漿游離脂肪酸（FAA）和甘油三脂(TG)快速升高，更新率加緊，血酮體升高。此時外源性脂肪補充可提供機體所需能量，同時提供需要必需脂肪酸，含有“節氮效應”。創傷幻燈專題知識專家講座第15頁③蛋白質代謝創傷應激時蛋白質主要改變是分解代謝加速，尿氮排出增加。出現負氮平衡。創傷幻燈專題知識專家講座第16頁例：嚴重燒傷病人天天能量消耗在2500-5000Cal，折算成大米需712-1424g，才能滿足其能量消耗。而每日從尿中排出氮約30g188g蛋白質1Kg廋肉。創傷幻燈專題知識專家講座第17頁（二）局部反應1．創傷性炎癥⑴發生過程組織受傷后，創口及其周圍可發生炎癥。炎癥起始于微血管反應，先時短暫收縮，繼而發生擴張、充血；同時血管通透性增加，水、電解質、血漿蛋白滲出到組織間或體表；繼而細胞成份滲出。假如繼發感染或有異物進入，炎癥反應會快速而猛烈。創傷幻燈專題知識專家講座第18頁2．創傷修復(repair)創傷修復基本方式是由傷后增生細胞和細胞間質充填、連接或替換缺損組織。理想創傷修復是組織缺損由原來性質細胞來修復，恢復原有結構和功效。然而，人體各組織細胞固有增生能力不一樣。創傷幻燈專題知識專家講座第19頁所以，各種組織器官創傷后修復情況不一。若一些組織創傷后不能靠原來細胞修復，則由其它性質細胞來代替，常是成纖維細胞所排泌細胞外基質代替。創傷幻燈專題知識專家講座第20頁四.組織修復過程：⑴纖維蛋白充填期受傷后傷口和組織裂隙先為血凝塊充填，而后發生創傷性炎癥時血管通透性增加，有纖維蛋白滲出附加其間。有些人亦稱此階段為炎癥反應期。創傷幻燈專題知識專家講座第21頁纖維蛋白充填期創傷幻燈專題知識專家講座第22頁⑵細胞增生期創傷性炎癥很快，即有新生細胞在局部出現。組織受傷后，出血和凝血過程可釋放血小板衍化生長因子（PDGF）、成纖維細胞生長因子（FGF）、轉化生長因子（TGF）等在內各種生長因子（GF）。它們趨化和刺激成纖維細胞、血管內皮細胞分裂、增殖。據研究發覺，傷后6小時有成纖維細胞增生。傷后24-48小時有血管內皮細胞增生。創傷幻燈專題知識專家講座第23頁增生成纖維細胞來自受傷部位，即“就地”增生，也可經過炎癥反應趨化，來自創面臨近組織。而新生毛細血管則主要是以“發芽”方式形成。各種生長因子作用于創面底部或臨近組織中處于“修眠”狀態血管內皮細胞，使其活化形成毛細血管胚芽，成袢狀長入創區，最終相互連接形成毛細血管。創傷幻燈專題知識專家講座第24頁細胞增生期創傷幻燈專題知識專家講座第25頁細胞增生期創傷幻燈專題知識專家講座第26頁細胞增生期創傷幻燈專題知識專家講座第27頁細胞增生期創傷幻燈專題知識專家講座第28頁肉芽組織(granulationtissue)成纖維細胞及其排泌細胞外基質和膠原、血管內皮細胞、新生毛細血管等組成肉芽組織。其外觀新鮮、成顆粒狀、有光澤、觸之易出血，故得名。創傷幻燈專題知識專家講座第29頁肉芽創面創傷幻燈專題知識專家講座第30頁肉芽組織形成意義：①充填創口缺損。②保護創口/面，預防細菌感染。③降低出血。④機化血塊、壞死組織和其它異物。⑤為新生上皮提供養料。⑥為再上皮化創造深入條件。創傷幻燈專題知識專家講座第31頁⑶組織塑形期新生組織并不一定都能適合于機體生理功效需要，故本身要對其進行塑形，以適應其功效需求。創傷幻燈專題知識專家講座第32頁組織塑形期創傷幻燈專題知識專家講座第33頁五.影響傷口愈合原因1．全身原因①年紀原因②低血容量性休克和嚴重貧血。③全身疾患a.糖尿病b.動脈粥樣硬化。④細胞毒性藥品和放射治療。⑤類固醇抗炎藥品。創傷幻燈專題知識專家講座第34頁2．局部原因①異物存留首要原因。②傷口內壞死、失活組織和血凝塊。③局部感染。④局部血液供給障礙。⑤局部固定不良。創傷幻燈專題知識專家講座第35頁⑥創面局部外環境。有研究表明，相對于較干燥而言，采取保濕敷料使局部創面保持潮濕將有利于形成一個局部低氧和微酸環境，在此環境中，更有利于刺激成纖維細胞生長和毛細血管胚芽形成。創傷幻燈專題知識專家講座第36頁（四）加速創傷愈合辦法創傷修復本身是一個復雜動力學過程，有其本身規律與特征但在一些條件下這一動力學過程將受到各種原因影響，使愈合過程發生困難，從而形成難愈合創面，如糖尿病潰瘍、放射后潰瘍及褥瘡等，使修復過程延長。創傷幻燈專題知識專家講座第37頁長久以來，人們一直希望能找到某種方法或藥品來“促進”或“加速”這些慢性難愈合創面修復。近幾年許多研究表明，除了傳統手術處理外，經過采取新型敷料或外用生長因子類制劑，能夠對那些“難愈”創面修復起“推進”作用。創傷幻燈專題知識專家講座第38頁（五）傷口愈合類型1.一期愈合（原發愈合）(healingbyfirstintention)是指組織缺損由原來性質細胞來修復，以恢復原有結構和功效。如上皮細胞修復皮膚粘膜、內皮細胞修復血管、成骨細胞修復骨骼，被修復組織處僅有少許纖維組織，愈合后功效良好。這是創傷后組織愈合理想結果。創傷幻燈專題知識專家講座第39頁一期愈合創傷幻燈專題知識專家講座第40頁2.二期愈合（瘢痕愈合）(healingbysecondintention)指一些組織創傷不能靠原來性質細胞修復，而由其它性質細胞，即經過纖維組織增生來代替，故又稱為“瘢痕愈合”。這類型愈合即使能夠修復創傷，但形態和功效都不能完全復員，而且可能有瘢痕攣縮或增生，引發畸形。二期愈合常發生在切口對合不良、創面組織缺損、膿腫切開或感染創口。創傷幻燈專題知識專家講座第41頁二期愈合創傷幻燈專題知識專家講座第42頁二期愈合創傷幻燈專題知識專家講座第43頁二期愈合后頦頸畸形創傷幻燈專題知識專家講座第44頁二期愈合后爪形手畸形創傷幻燈專題知識專家講座第45頁二期愈合后粘連瘢痕畸形創傷幻燈專題知識專家講座第46頁外科醫師作用就是盡可能爭取一期愈合，防止二期愈合。創傷幻燈專題知識專家講座第47頁四．創傷診療標準1．診療標準⑴詳細了解創傷病史和既往史。⑵進行全方面細致體格檢驗。⑶做必要輔助檢驗。創傷幻燈專題知識專家講座第48頁2．檢驗創傷病人時注意事項①發覺危重情況如窒吸、大出血等，必須馬上搶救，不能單純為了檢驗而耽擱時間。②檢驗步驟簡捷，可問詢病史和體格檢驗同時進行，檢驗動作輕巧，勿加重損傷。③重視癥狀顯著部位，同時應仔細尋找比較隱匿創傷。④接收多個病人時不要忽略不出聲病人。⑤一時難以診療清楚損傷，應在對癥處理過程中親密觀察。創傷幻燈專題知識專家講座第49頁五．創傷治療（一）搶救較重和重癥創傷救治應從現場著手。院前創傷救治和急診室搶救，表達了一個醫院，甚至一個國家醫療水平和國民素質。搶救危重創傷者生命基本辦法可概括為“ＡＢＣ”支持。即Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環支持。教科書Ｐ188表13-2“重癥創傷救治”列出了搶救初步辦法和緊急手術。創傷幻燈專題知識專家講座第50頁搶救注意事項：①搶救主動、鎮靜、工作有序。②不可忽略緘默病人。③預防搶救中加重創傷。④預防醫源性損害。創傷幻燈專題知識專家講座第51頁（二）開放性傷口處理1．清潔傷口(cleaningwound)通常指無菌手術傷口，可直接縫合。創傷幻燈專題知識專家講座第52頁2．沾染傷口(contaminatedwound)是指沾有細菌但還未發展成感染傷口。普通認為傷后８小時內處理傷口屬這類。但亦有例外，如沾染嚴重或細菌毒力強，在４－６小時即可變為感染傷口；頭面部，因為局部循環好，12小時或更長仍可按沾染傷口處理；其它部位傷口如沾染少，失活組織不多（切傷）、傷后早期應用抗生素等，傷后處理時間稍遲亦可按沾染傷口處理。創傷幻燈專題知識專家講座第53頁處理沾染傷口方法稱清創術(Debridement）。目標是使沾染傷口變為或靠近清潔傷口，當即縫合或延期縫合（１－４天），爭取到達一期愈合。清創術是創傷外科最慣用基本技術，它包含切開傷口、擴大傷口、切除失活組織、去除異物、止血、引留和固定等一系列操作。創傷幻燈專題知識專家講座第54頁3．