March24WorldTBDay世界結核病日Introduction世界結核病日專家講座第1頁結核病結核病發病率回升原因：HIV流行耐藥結核菌株產生。流感人口增多。對結核病人管理不善，防治不力。貧窮、人口增多。世界結核病日專家講座第2頁結核病病因抗酸性,分支桿菌屬,G+,需氧菌.生長遲緩,培養需4-6周.分型:人型、牛型。人型是主要。世界結核病日專家講座第3頁世界結核病日專家講座第4頁Transmission

結核主要傳輸路徑為呼吸道，小兒吸入帶結核菌飛沫或塵埃后即可引發感染，經消化道、皮膚和胎盤少見。常見傳輸源為家庭組員、親密接觸親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結核。世界結核病日專家講座第5頁結核病發病機制細菌數量、毒力、機體免疫細胞介導免疫反應巨噬細胞吞噬結核桿菌→抗原傳遞給輔助T細胞及巨噬細胞→IL12→CD+4→TH1--IF-γ→促進單核細胞聚集、激活、增殖和分化→產生殺菌素和消化酶→毀滅結核菌IF-增強CD+8、NK細胞活性吞噬結核菌也可造成組織破壞遲發型變態反應超常免疫反應由T細胞介導，巨噬細胞為效應細胞，引發細胞壞死，干酪樣改變。感染結核菌后當即發病為原發病（5%），以后機體抵抗力低時發病為繼發性（5%）世界結核病日專家講座第6頁ImmunityResponseAllergy同一細胞免疫免疫過程中兩種不一樣表現Pathogenesis世界結核病日專家講座第7頁結核性肉芽腫結核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生上皮樣細胞，其內散在Langerhans巨細胞。世界結核病日專家講座第8頁結核病診療目標發覺病灶。確定病灶性質、范圍。是否排菌。世界結核病日專家講座第9頁結核病診療1病史結核中毒癥狀結核接觸史卡介苗接種史發病前有沒有急性傳染病史，如麻疹，水逗、百日咳等。既往有沒有結核過敏表現結節性紅斑、皰疹性結膜炎。世界結核病日專家講座第10頁

結核中毒癥狀

mildfever/低熱

nightsweat/盜汗

fatigue/乏力

poorappetite/食欲減退

weightloss/消瘦Diagnosis

CaseHistory世界結核病日專家講座第11頁

結核接觸史尤其是與活動性開放性肺結核病人親密接觸。Diagnosis

CaseHistory世界結核病日專家講座第12頁

卡介苗接種史Diagnosis

CaseHistory

卡介苗接種史檢驗有沒有卡痕世界結核病日專家講座第13頁結核病診療2：結核菌素試驗方法試劑：1/PPD劑量：0.1ML（OT5U）（或1U）。部位：左前臂掌側面中下1/3交界限處注入皮內形成6-10mm皮丘。48~72小時觀察結果。世界結核病日專家講座第14頁結核病診療結果觀察<5mm(-)≧5mm(+)10-19mm(++)≧20mm強陽性反(+++)硬結、水皰和局部壞死為強陽性反應(++++)。世界結核病日專家講座第15頁結核病診療臨床意義陽性反應接種卡介苗后年長兒呈普通陽性反應提醒曾感染過結核。嬰幼兒未接種卡介苗表示有新結核病灶，年紀愈小活動可能性愈大。強陽性反應提醒體內有活動性結核。由（-）轉（+）、或由原來<10mm轉為>10mm且增幅>6mm。世界結核病日專家講座第16頁結核病診療陰性反應臨床意義未感染過結核結核變態反應前期（首次感染4~8周）假陰性反應，免疫功效下降或受抑制。技術原因，PPD失效世界結核病日專家講座第17頁結核病診療接種疫苗與自然感染陽性反應區分陽性結果自然感染卡介苗接種后陽性程度強（10~15mm)弱(5~9mm)陽性改變情況變動少(7~10d)隨時間變弱2~3d陽性連續時間連續久可終生連續短3~4年后消失世界結核病日專家講座第18頁結核病診療3：試驗室檢驗（1）結核菌檢驗樣本起源：痰、胃液、腦脊液、漿膜腔液方法：厚涂片、熒光染色法、BACTEC系統：培養2周，測定分枝桿菌代謝產物，區分TB與非經典分枝桿菌。L結核菌：變異型結核菌，在形態、結構、抗酸染色和普通結核菌不一樣。易經過胎盤，治療效果差。世界結核病日專家講座第19頁結核病診療（2）免疫學診療及分子生物學診療酶聯免疫吸附試驗（ELISA）酶聯免疫電泳技術（ELIEP）DNA探針聚合酶鏈式反應（PCR）線條DNA探針雜交試驗血沉。世界結核病日專家講座第20頁結核病診療4：X線檢驗可確定病灶部位、病變大小、類型、活動情況。可作為治療效果隨訪觀察。CT可更清楚顯示病灶及范圍及擴散情況，可顯示2周內粟粒性肺結核，4mm大小肺門淋巴結。5：纖維支氣管鏡檢驗：主要是對支氣管內膜結核和支氣管淋巴結結核診療。6：外周淋巴結穿刺涂片或淋巴結活檢檢驗。從病理上進行診療。世界結核病日專家講座第21頁原發綜合征：啞鈴狀雙極影世界結核病日專家講座第22頁結核病治療普通治療營養、休息。防止傳染病接觸。原發型門診治療，定時隨診。注意要填報疫情。世界結核病日專家講座第23頁結核病治療治療目標殺滅病灶中結核菌預防播散。治療標準早期治療適宜劑量聯適用藥規律用藥堅持全程分段治療世界結核病日專家講座第24頁結核病治療慣用抗結核藥品全殺菌藥：指在酸堿，細胞內外都能殺滅細菌。INHRFP半殺菌藥：指在堿或酸環境殺滅細胞外內結核菌，SM/PZA抑菌藥：EMB（ethambutol)ETH(ethionamide)世界結核病日專家講座第25頁結核病治療抗耐藥新型抗結核藥老藥復合劑型Rifamate(containINH150mgRFP300mg)Rifater(INH,RFPPZA)老藥衍生物：利福噴丁（Rifapentine)新化學藥品：力排肺疾，可延遲INH抗藥性。世界結核病日專家講座第26頁化療方案標準療法：適合用于無癥狀原發性肺結核使用方法：INH+RFP±EMB療程9~12個月世界結核病日專家講座第27頁化療方案兩階段療法適合用于：活動性原發性肺結核，急性粟粒性肺結核，結核腦。強化治療階段：（目標）聯合3~4種殺菌藥長程3~4個月、短程2個月。鞏固治療階段聯合2種抗結核藥以鞏固療效長程療法12~18個月短程療法4個月。世界結核病日專家講座第28頁化療方案短程療法是WHO治愈結核病人主要策略是近十年抗結核主要進展。作用機制快速殺滅機體內細胞內外菌群。使痰菌轉陰，恢復快，復發少。2HRZ/4HR、2SHRZ/4HR、2EHRZ/4HR世界結核病日專家講座第29頁最差治療是單一用藥標準化療方案：2HRZ/4HR推薦日劑量頓服提倡直接督導下服藥（DOTS）原發性肺結核治療注意點：世界結核病日專家講座第30頁抗結核藥品藥品劑量（mg/kg）

副作用INH10~20多發性神經炎，肝損害RFP10~15可逆性肝損害PZA20-30肝損害SM15~20聽神經損害EMB15~20球后視神經炎。世界結核病日專家講座第31頁結核病預防控制傳染源：涂陽病人普及卡介苗接種：接種年紀是新生兒禁忌癥細胞免疫缺點病人急性傳染病恢復期局部有濕疹或全身性皮膚病OT（+）世界結核病日專家講座第32頁結核病預防預防性化療適用癥親密接觸家庭內開放性肺結核者<3歲嬰兒未接種卡介苗但OT（+）OT新近由（-）轉（+）OT（+）新患麻疹或百日咳OT（+）需長久使用皮質激素或免疫抑制劑。10mg/kg療程6~9個月世界結核病日專家講座第33頁

由結核菌感染引發結核菌素