第一節

胸部體表標志ChestLandmarks

胸部檢查肺專業知識講座第1頁一、骨性標志

Skeletallandmark1胸骨

柄體劍突胸部檢查肺專業知識講座第2頁SUPRASTERNALNOTCHMANUBRIUMSTERNUMLOUISANGELXiphoid胸部檢查肺專業知識講座第3頁2、

胸骨角（又稱Louisangle）

標志①與第二前肋骨連接,為計數肋骨次序標志②氣管分叉③心房上緣④上下縱隔交接部⑤第五胸椎水平胸部檢查肺專業知識講座第4頁3、

第七頸椎棘突4、

肩胛下角infrascapularangle5、

第十二肋骨costal

胸部檢查肺專業知識講座第5頁infrascaparangle胸部檢查肺專業知識講座第6頁

二、胸部體表垂直線

——縱坐標

前正中線midsternalline鎖骨中線midclavicularline胸部檢查肺專業知識講座第7頁腋前線anteriorline腋中線

Midaxillaryline腋后線posteriorline腋后線腋前線腋中線胸部檢查肺專業知識講座第8頁肩胛下角線

scapularline后正中線

midspinalline肩胛線后正中線胸部檢查肺專業知識講座第9頁三、胸部自然陷窩、解剖學區域及角劃分和標志

1、窩fossae①胸骨上窩suprasternalfossae②鎖骨上窩supraclavicularfossae③鎖骨下窩infraclavicularfossae④腋窩axillaryfossae⑤肋間隙intercostalspace——橫坐標。胸部檢查肺專業知識講座第10頁胸部檢查肺專業知識講座第11頁3、區域

①肩胛上區②肩胛下區③肩胛間區

胸部檢查肺專業知識講座第12頁3、角angle①肋脊角costovertebralangle——腎、上輸尿管位于此角內。

②胸骨下角infrasternumangle——70-110度肝左葉、胃、胰位此區域。

胸部檢查肺專業知識講座第13頁小結

一骨一棘帶四角還有三區和五窩外加七條垂直線

胸部檢查肺專業知識講座第14頁第二節

胸壁、胸廓與乳房

一、

胸壁chestwall1、靜脈—曲張方法上腔靜脈：血流從上下下腔靜脈：血流從下上意義：腔靜脈梗阻胸部檢查肺專業知識講座第15頁2、皮下氣腫：觸診意義：肺、氣管、胸膜受傷或病變后氣體逸出。3、胸壁壓痛：觸診意義：肋軟骨炎、軟組織炎、骨折、腫瘤對骨質侵犯

胸骨壓痛—白血病胸部檢查肺專業知識講座第16頁二、胸廓chestshape

1、

正常：雙側大致對稱呈園柱狀前后徑：橫徑=1:1.5胸部檢查肺專業知識講座第17頁2、病理胸廓類型(1)扁平胸（flatchest）特點：前后徑<橫徑(1：2)。意義：⑴瘦長形

⑵慢性消耗性疾病：肺結核(2)桶狀胸（barrelchest）特點：前后徑

橫徑，呈桶狀。意義：⑴超胖型；⑵阻塞性肺氣腫胸部檢查肺專業知識講座第18頁(3)佝僂病胸（rachiticchest）

①雞胸:前后徑>橫徑②佝僂病串珠③肋膈溝（Harrisonsgroove）④漏斗胸（funnelchest）

意義：佝僂病胸部檢查肺專業知識講座第19頁胸部檢查肺專業知識講座第20頁(4)

胸廓單側或不足變形①隆起單側：氣胸、胸腔積液局限：心臟擴大、心包積液、主動脈瘤、胸內或胸壁腫瘤②塌陷單側:程度相關局限:肺不張、肺萎陷、肺纖維化、廣泛肺結核、胸膜肥厚、粘連、胸部手術

胸部檢查肺專業知識講座第21頁

(5)

胸廓畸形—胸椎畸形所致

胸廓不對稱

前凸、后凸、側凸或側后凸。

意義：脊柱結核、發育畸形、類風濕脊柱炎、佝僂病等。胸部檢查肺專業知識講座第22頁胸部檢查肺專業知識講座第23頁(6)

腹上角及肋脊角增大意義：腹上角——腹水、腹腔腫瘤肋脊角——肺氣腫(7)胸廓局部突起意義：肋骨軟骨炎肋骨骨折胸部檢查肺專業知識講座第24頁三、乳房（breast）正常兒童及男子乳房普通不顯著。乳頭位于鎖骨中線第四肋間，兩側對稱。女子乳房青春期逐步長大呈半球形，乳頭呈園柱形，乳暈及乳頭有色素從容。

胸部檢查肺專業知識講座第25頁

望診①對稱：不對稱：發育不全，先天畸形，炎癥或腫瘤②表面情況：皮膚紅腫：炎癥局部下陷:橘皮狀（乳腺癌）潰瘍、瘢痕及瘺管胸部檢查肺專業知識講座第26頁③乳頭位置內陷：乳腺癌④乳暈色素改變：加深：深棕色妊娠腎上腺皮質功效減退胸部檢查肺專業知識講座第27頁

觸診palpation方法:分為四個象限；滑行觸診：手指、手掌平置于乳房上，從外上沿順時針由淺入深觸摸全部乳房。

胸部檢查肺專業知識講座第28頁

不一樣時期乳房質地不一樣：青年：軟、均一性月經期：擔心感妊娠期：柔韌感哺乳期：結節樣感包塊mass：大小、部位、質地、活動度、壓痛、邊界、數目、與皮膚關系胸部檢查肺專業知識講座第29頁

乳頭異常分泌物血性：癌清亮或黃：慢性囊性乳腺炎男性：內分泌、肝硬化

腋窩及鎖骨上窩淋巴結胸部檢查肺專業知識講座第30頁異常體征及臨床意義：(1)

乳腺紅、腫、熱、痛：急性乳腺炎、膿腫(2)

乳腺潰瘍、瘺管：慢性乳腺炎、結核(3)

乳腺皮膚及乳頭內陷：乳腺癌(4)乳腺結節包塊：腫瘤、纖維瘤、結核、乳腺增生等。—良惡性判別：質軟、界清、多發

胸部檢查肺專業知識講座第31頁小結胸壁---靜脈曲張、皮下氣腫、壓痛胸廓---正常、異常乳房---視診----觸診胸部檢查肺專業知識講座第32頁第三節

肺部檢驗

lungexamination胸部檢查肺專業知識講座第33頁一、視診Inspection(一)、呼吸運動respiratorymovemention：腹式呼吸chestrespioration

——男性、兒童：胸廓下部，膈肌運動為主；胸式呼吸abdominalrespioration

——女性，肋間肌較為主要。胸部檢查肺專業知識講座第34頁1.

呼吸運動減弱或消失：

單側或局限：肺炎、結核、腫瘤、不張、胸膜炎.雙側：肺氣腫、中毒、中樞神經病變等。2.呼吸運動增強：高熱、酸中毒胸部檢查肺專業知識講座第35頁3.

呼吸困難：吸氣性inspiratorydyspnea：大呼吸道部分梗阻——“三凹征”。呼氣性expiratorydyspnea：小呼吸道部分梗阻。混合性mixpiratorydyspnea：廣泛性肺部病變使呼吸面積降低

胸部檢查肺專業知識講座第36頁4.呼吸形式異常

胸式呼吸減弱：肺疾、胸膜疾病、胸廓骨折腹式呼吸減弱：腹水、腹膜炎、妊娠、腹腔腫瘤胸部檢查肺專業知識講座第37頁(二)、呼吸頻率respiratoryrates

正常人（平靜狀態）

16~20/分R：P=1:41.

呼吸過速（>24次/分）：意義:發燒、貧血、甲亢、心功不全、胸水、氣胸；胸部檢查肺專業知識講座第38頁

2.呼吸過緩(<12次/分)意義：鎮靜劑過量、麻醉劑過量、顱內壓升高等（水腫、出血、腫瘤等）；3.

呼吸淺快意義：腹水、肥胖肺部疾病——肺炎、胸水、氣胸、肺氣腫等；胸部檢查肺專業知識講座第39頁4.深慢呼吸（Kussmauls呼吸）意義：見于尿毒癥，酮癥酸中毒等；5.深快呼吸:意義：過分通氣、猛烈運動、情緒激動;胸部檢查肺專業知識講座第40頁（三）、呼吸節律respiratoryrhythm1.潮式呼吸Cheyne—Stokes’s呼吸特點：由淺慢→深快→淺慢→暫停

→淺慢,重復周期性呼吸。胸部檢查肺專業知識講座第41頁30秒—2分5—30秒胸部檢查肺專業知識講座第42頁意義：⑴嚴重中樞神經疾病⑵中毒⑶老年人深睡時—腦動脈硬化胸部檢查肺專業知識講座第43頁2.

間歇呼吸（Biot’s呼吸）特點：呼吸數次→暫停→呼吸,周而復始。提醒呼吸中樞功效嚴重障礙。胸部檢查肺專業知識講座第44頁胸部檢查肺專業知識講座第45頁意義:⑴同潮式呼吸⑴、⑵;

⑵較潮式呼吸更為嚴重——多見臨終前。機理：呼吸中樞興奮性降低。

胸部檢查肺專業知識講座第46頁3.

抑制性呼吸

4.嘆息樣呼吸：胸部檢查肺專業知識講座第47頁

二.觸診(Palpation)

（一）胸廓擴張度thoracicexpansion

目標:方法：意義：

同望診單：肺炎、結核、不張、胸膜炎雙：肺氣腫、雙側胸膜炎、胸膜增厚、支氣管肺炎

胸部檢查肺專業知識講座第48頁胸部檢查肺專業知識講座第49頁（二）語音震顫vocalfremitus（觸覺語顫tactilefremitus）1.定義：2.方法：——先上后下，先前后背，左右交替。胸部檢查肺專業知識講座第50頁3.受很多原因影響:(1)

發音強弱，音調高低（低則強）(2)

胸壁厚薄(3)

支氣管與胸壁距離4.正常人語顫變異：雙側基本相等男

女瘦

胖成人

兒童前上后下右上

左上胸部檢查肺專業知識講座第51頁5.觸覺語顫改變及臨床意義(1)

減弱或消失①肺泡含氣過多：②支氣管阻塞：③大量胸腔積液、氣胸④胸膜肥厚、粘連⑤胸壁皮下氣腫胸部檢查肺專業知識講座第52頁(2)

語顫增強

①肺實變②肺內大空腔胸部檢查肺專業知識講座第53頁

(三)胸膜摩擦感pleuralfrictionrub定義特點活動大部位易觸到—腋下,吸氣末呼氣始易觸到.

胸部檢查肺專業知識講座第54頁三.叩診(Percussion)(一).叩診方法及其注意事項1.

叩診方法（1）間接叩診法（2）直接叩診法胸部檢查肺專業知識講座第55頁

2.

注意事項3.叩診體位及次序PERCUSSIONONCHEST--anterior胸部檢查肺專業知識講座第56頁PERCUSSIONONCHEST--posterior胸部檢查肺專業知識講座第57頁(二).影響叩診音響主要原因1.

胸壁組織增厚2.

胸廓骨骼支架改變3.

肺泡含氣量，彈性張力改變胸部檢查肺專業知識講座第58頁

(三）、叩診音分類叩診音音響音調連續時間臟器清音較強較弱較長肺過清音介于二者間肺氣腫鼓音更強更弱更長胃泡區濁音較弱較高較短心肺重合實音更弱更高更短心肝胸部檢查肺專業知識講座第59頁（四）、正常胸部叩診音響及其生理變異1.

正常肺部叩診音響------清音2.

正常肺部叩診音生理變異（1）上比下濁；（2）左側心緣處較右濁；（3）右上比左上濁（4）背較前濁；（5）右下近肝處濁；（6）左前下近胃泡處鼓。胸部檢查肺專業知識講座第60頁（五）正常肺界叩診及其改變臨床意義1.

肺上界（肺尖上界）（1）方法：胸部檢查肺專業知識講座第61頁（2）正常范圍：4-6cm左>右①右肺尖稍低；②肩胛帶肌肉發達（3）意義①變濁或清音縮小：肺結核、肺纖維化②變清或增寬：肺氣腫胸部檢查肺專業知識講座第62頁2.

肺前界：相當與心臟絕對濁音界。前界間濁音區擴大意義：心臟擴大、心包積液、主動脈瘤、肺門淋巴結腫大前界間濁音區縮小：肺氣腫胸部檢查肺專業知識講座第63頁肺下界

inferior

Infer.(6th)(8th)胸部檢查肺專業知識講座第64頁(10th)胸部檢查肺專業知識講座第65頁3.

肺下界：兩側大致相同（1）正常范圍平靜鎖中線——6肋間隙腋中線——8肋間隙肩胛下線——10肋間隙（2）體形影響矮胖:高一肋間隙瘦長:低一肋間隙

（3）臨床意義降低：升高：胸部檢查肺專業知識講座第66頁4.

肺下界活動范圍（1）、方法：（2）、正常范圍：6~8cm胸部檢查肺專業知識講座第67頁胸部檢查肺專業知識講座第68頁（3）肺下界移動度減弱：<4cm肺組織彈性減退:肺氣腫肺組織萎陷：肺纖維化、肺不張局部胸膜粘連：胸膜炎、胸部手術后肺組織炎癥、水腫大量胸水、氣胸及廣泛胸膜肥厚膈肌麻痹

胸部檢查肺專業知識講座第69頁（六）、肺部異常叩診音及其臨床意義

正常——清音區

病理性——濁音.實音.鼓音.過清音小、深——不易發覺大、淺——易發覺胸部檢查肺專業知識講座第70頁1.

濁音或實音（1）肺組織含氣降低：肺不張、肺炎、結核、梗塞（2）肺內不含氣病變：肺腫瘤、肺包囊病、膿腫未穿破。（3）胸腔病變：積液、胸膜肥厚（4）胸壁病變：水腫、胸瘤胸部檢查肺專業知識講座第71頁2.鼓音：氣胸、淺而大空洞3.過清音意義：肺氣腫機理：肺泡含氣量多，肺泡張力小胸部檢查肺專業知識講座第72頁4.空甕音意義：見于表淺腔壁光滑大空洞或張力性氣胸機理：鼓聲+金屬性回聲5.濁鼓音意義：肺不張，肺炎充血期或消散期、肺水腫機理：肺泡壁弛緩，肺泡含氣量降低胸部檢查肺專業知識講座第73頁四.聽診（Auscultation）肺部檢驗中，聽診是最主要方法，應熟練掌握。(一)

聽診注意幾個問題1.

聽診體位2.

聽診次序：(1)

由肺尖開始，自上而下。(2)

前胸側胸背部(3)

左右對比，上下對比。胸部檢查肺專業知識講座第74頁3.

呼吸運動：4.

聽診環境：⑴直接將胸端放在皮膚上聽診；⑵皮膚汗液多時應擦凈；⑶室內溫暖，平靜。胸部檢查肺專業知識講座第75頁(二)

肺部聽診音概念：呼吸時，氣流進出呼吸道及肺泡產生湍流而引發振動，發出聲音，經肺及胸壁，在體表所聽到聲音為

。胸部檢查肺專業知識講座第76頁

肺部聽診音

正常呼吸音異常呼吸音附加音——羅音:(濕羅音、干羅音)聽覺語音

胸膜摩擦音胸部檢查肺專業知識講座第77頁(三)

正常呼吸音

肺泡呼吸音

（Vesicularbreathsounds)支氣管呼吸音

(Bronchialbreathsounds)支氣管肺泡呼吸音

(Bronchovesicularbreathsounds)

胸部檢查肺專業知識講座第78頁

支氣管呼吸音機理:支氣管湍流特點:呼氣強高長“ha-ha”部位:喉、胸骨上窩背部C6、7T1、2胸部檢查肺專業知識講座第79頁肺泡呼吸音機理:肺泡彈性改變氣流改變特點:吸氣長強高“fu-fu”部位:大部分肺野胸部檢查肺專業知識講座第80頁影響肺泡呼吸音原因：呼吸深淺肺組織彈性胸壁厚薄年紀性別胸部檢查肺專業知識講座第81頁支氣管肺泡呼吸音bronchoresicularbreathsound

機理：兼有支氣管呼吸音及肺泡呼吸音

特點

吸氣音與似肺泡呼吸音

呼氣音似支氣管呼吸音

吸氣相與呼氣相大致相同部位

胸骨旁1、2肋間

肩胛間區3、4胸椎胸部檢查肺專業知識講座第82頁胸部檢查肺專業知識講座第83頁(四)

異常呼吸音（病理性呼吸音）1.肺泡呼吸音異常——性質改變胸部檢查肺專業知識講座第84頁(1)

肺泡呼吸音減弱或消失①胸廓活動受限：②呼吸肌疾病：③支氣管阻塞：④肺部疾病：⑤胸膜疾病：⑥腹腔疾病：呼吸運動

通氣量

肺泡彈

、胸部檢查肺專業知識講座第85頁(2)

肺泡呼吸音增強①運動后②代謝亢進③嚴重貧血④酸中毒⑤部分肺疾呼吸運動

通氣量

肺泡彈

、胸部檢查肺專業知識講座第86頁(3)

呼氣音延長機理:肺泡彈性降低小氣道狹窄

意義：哮喘、肺氣腫胸部檢查肺專業知識講座第87頁(4)

斷續性呼吸音（齒輪呼吸音）機理：小炎癥灶或小支氣管狹窄進入肺泡氣體不均勻吸氣音不連續、短促不規則間歇現象。意義：肺炎、肺尖結核（注意：與斷續性肌肉收縮附加音判別）胸部檢查肺專業知識講座第88頁(5)

粗糙性呼吸音機理：支氣管不光滑或狹窄氣流進出不暢一個雜亂或不清楚意義：支氣管炎、肺炎早期

胸部檢查肺專業知識講座第89頁2.

異常支氣管呼吸音——正常肺泡呼吸音部位聽到了支氣管呼吸音，則為～（管狀呼吸音）支氣管與病變部位相通。胸部檢查肺專業知識講座第90頁⑴肺組織實變（強弱與病變大小、部位、深淺相關）意義：大葉性肺炎實變期、肺結核⑵肺內大空腔意義：肺膿腫，肺結核空洞胸部檢查肺專業知識講座第91頁（3）壓迫性肺不張意義：①大量胸腔積液上部②伊瓦氏征——左肩胛下角叩濁，語顫增強。

胸部檢查肺專業知識講座第92頁

3.異常支氣管肺泡呼吸機理：實變范圍小與正常組織摻雜實變部位深被正常組織遮蓋意義：支氣管肺炎、結核、大葉性肺炎早期、壓迫性肺不張胸部檢查肺專業知識講座第93頁(五)

羅音（rale)

干羅音(rhonchi)

濕羅音(moistrale)

胸部檢查肺專業知識講座第94頁

干性羅音——連續時間較長樂性附加音。(1)

機理(2)分類哨笛音鼾音

胸部檢查肺專業知識講座第95頁Mech.ofRhonchi胸部檢查肺專業知識講座第96頁sonoroussibilant胸部檢查肺專業知識講座第97頁

insp

exp.（3）特點連續時間較長音調較高吸、呼均可聽到，以呼氣為著性質、強度、部位及數量易變換胸部檢查肺專業知識講座第98頁（5）意義

雙側：慢支，哮喘，支氣管炎，肺氣腫，心源性哮喘。局限：支氣管內膜結核，腫瘤。胸部檢查肺專業知識講座第99頁2.

濕羅音（水泡音）(1)機理（2）分類①大水泡音coarse②中水泡音medium③小水泡音fine④捻發音crepitus胸部檢查肺專業知識講座第100頁coarsemediumfinecrepiti胸部檢查肺專業知識講座第101頁Mech.ofMoistRalesbubblesoundscrackles胸部檢查肺專業知識講座第102頁（2）特點連續時間較短，且斷續一次連續出現多個多在吸氣相出現，吸末清楚部位性質不易變換中、小可同時存在insp.exp.咳嗽后可消失或出現。

胸部檢查肺專業知識講座第103頁（4）意義

①局限：肺炎、肺結核、支擴②雙肺廣泛：急性肺水腫，嚴重支氣管肺炎③雙肺底：肺淤血——心功效不全，支氣管肺炎胸部檢查肺專業知識講座第104頁(3)

捻發音（crepitus）①定義②機理③特點：常在吸氣末聽到④意義

早期結核、肺炎早期、肺淤血、纖維性肺泡炎

老年人或長久臥床病人亦可聽到，但深呼吸或咳嗽后可消失，多無臨床意義.胸部檢查肺專業知識講座第105頁胸部檢查肺專業知識講座第106頁(六)

聽覺語音1.

定義：用聽診器聽取發音后，聲波音響傳到胸壁強度和性質。2.

方法：患者用對話聲音重復說“——”時，將聽診器放在胸壁上可聽到柔和而含糊字音，兩側對比。胸部檢查肺專業知識講座第107頁3.

意義

(1)

增強：肺實變、肺內空腔、壓迫肺不張(2)

減弱：支氣管阻塞、胸水、氣胸、肺氣腫、胸壁水腫胸部檢查肺專業知識講座第108頁分類語音傳導字音肺實變支氣管語音響亮、增強較清有胸語音更強、更亮清可辯大范圍實變羊鳴音較強鼻音似羊叫積液上方肺胸耳語音增強，調高清楚更敏感胸部檢查肺專業知識講座第109頁(七)

胸膜摩擦音1.

定義：當胸膜發生炎癥時，表面粗糙，呼吸時可聽到兩層摩擦聲音，稱

。胸部檢查肺專業知識講座第110頁2.

特點：①性質②時相：呼吸皆可聽到，以吸末、呼始顯著；③呼吸運動屏氣消失。——與心包積液判別。④深呼吸或聽診器胸件上加壓更顯著。(與心包積液判別)胸部檢查肺專業知識講座第111頁3.

意義

①急性纖維素性胸膜炎、結核、肺炎、膿瘍②胸膜腫瘤：繼發、原發③尿毒癥：尿素滲出④胸膜高度干燥：嚴重脫水病人⑤肺梗塞胸部檢查肺專業知識講座第112頁呼吸系統常見疾病主要癥狀和體征

胸部檢查肺專業知識講座第113頁

大葉性肺炎

胸部檢查肺專業知識講座第114頁

一、病因：由肺炎雙球菌引發肺組織炎性病變，多呈葉段分布，近年來多不經典。二、病理：分三期：充血期、肝變期、消散期；可完全吸收，不留瘢痕——能痊愈。

胸部檢查肺專業知識講座第115頁

三、癥狀1、常起病急驟，多見青壯年；2、寒戰、高熱>39度，呈稽留熱；3、伴頭痛、乏力、全身酸痛不適；4、咳嗽、胸痛、咯鐵銹色痰——含鐵血黃素；5、呼吸困難—病變范圍大，呼吸運動關系—(針刺、放射)，通氣血流百分比失調-PO2

；6、其它系統癥狀：神經、循環、消化等。胸部檢查肺專業知識講座第116頁四、體征：望診：全身：急性熱病容，面潮紅，鼻翼煽動，呼吸困難，紫紺。局部：呼吸運動下降（患側）。觸診：語顫增強，呼吸運動降低，胸膜摩嚓感。叩診：濁音胸部檢查肺專業知識講座第117頁

聽診

肺泡呼吸音減弱

病理性支氣管呼吸音或混合呼吸音

濕性羅音

胸膜摸嚓音

聽覺語音增強——耳語音、支氣管語音胸部檢查肺專業知識講座第118頁

慢性支氣管炎并阻塞性肺氣腫

胸部檢查肺專業知識講座第119頁一、概念：是支氣管黏膜及其周圍組織非特異性炎癥。早期不易重視，常發展并發肺氣腫。胸部檢查肺專業知識講座第120頁二、病理、病理生理

1、支氣管粘膜充血、腫脹、萎縮、分泌物增加；2、管壁平滑肌破壞，軟骨環塌陷；3、管腔狹窄、阻塞4、肺泡膨脹，過分充氣，彈力減退；