（Objectives）教學目標1.掌握概念：護理程序、護理評定。2.掌握:(1)護理程序步驟。(2)護理評定內容、方法和步驟，資料搜集路徑；3.熟悉:(1)系統概念、特征及分類；(2)資料分類；4.了解：護理程序相關理論基礎及發展過程；

醫療護理程序宣講專家講座第1頁第一節概述醫療護理程序宣講專家講座第2頁

程序：是指一系列朝向某個特定目標步驟或行動。細節決定成敗。程序整改細節最好工具。醫療護理程序宣講專家講座第3頁Whatisnursingprocess？醫療護理程序宣講專家講座第4頁案例一護士趙蘭在急診科工作，今夜值班先后接診了三名急診病人，分別是：突發上腹部劇痛伴嘔吐來院就診圖書管理員、發燒并伴有呼吸困難和口唇發紺建筑工人、因遭遇流氓搶劫受外傷和驚嚇大學生。醫療護理程序宣講專家講座第5頁醫療護理程序宣講專家講座第6頁護理程序（nursingprocess）：是一個有計劃、系統而科學護理工作方法，目標是確認和處理服務對象對現存或潛在健康問題反應。一、護理程序概念及發展史（一）概念

是一個綜合性、動態性、決議性和反饋性思維及實踐過程，這種科學工作方法表達了護理過程中思索與行動結合。★醫療護理程序宣講專家講座第7頁怎樣了解：綜合性、動態性、決議性和反饋性?醫療護理程序宣講專家講座第8頁赫爾首先提出了護理程序一詞。約翰遜、奧蘭多等提出護理程序三步驟模式。尤拉和沃爾什提出護理程序為四步驟，即評定、計劃、實施、評價。蓋比和拉文在護理程序中加入了護理診療。美國護士會（ANA）將護理程序發展為評定、診療、計劃、實施、評價。1955年之后1967年之后1973年一、護理程序概念及發展史（二）發展歷史醫療護理程序宣講專家講座第9頁美國醫療機構認證聯合委員會要求醫療機構必須以護理程序方式統計護理全過程美國注冊護士執照考試將護理程序納入考試結構1982年一、護理程序概念及發展史（二）發展歷史1984年醫療護理程序宣講專家講座第10頁一、護理程序概念及發展史（三）護理程序步驟護理計劃護理診療護理評定護理實施護理評價醫療護理程序宣講專家講座第11頁一、護理程序概念及發展史（四）護理程序特征個體性目標性系統性科學性互動性動態性普遍性醫療護理程序宣講專家講座第12頁二、護理程序相關理論基礎（一）系統論（systemstheory）系統論最早于20世紀二十年代，由美籍奧地利理論生物學家路·貝塔朗菲（LudwigvonBertalanffy，1901-1972）提出。1937年又深入提出和發展了普通系統論。20世紀60年代后，得到廣泛應用。系統論已成為護理程序主要支持理論。醫療護理程序宣講專家講座第13頁二、護理程序相關理論基礎1.系統概念系統是由若干要素相互聯絡、相互作用，組成含有特定結構及功效整體。

（一）系統論（systemtheory）亞原子微粒分子組織人社區人類宇宙原子細胞器官家庭社會生物圈普通系統論示意圖醫療護理程序宣講專家講座第14頁二、護理程序相關理論基礎2.系統特征

（一）系統論（systemtheory）集合性整體性相關性層次性動態性醫療護理程序宣講專家講座第15頁二、護理程序相關理論基礎3.系統分類開放系統:經過輸入、輸出和反饋與周圍環境不停進行物質、能量和信息交換。（一）系統論（systemtheory）輸入（物質、信息、能量）系統轉換過程輸出（物質、信息、能量）反饋開放系統示意圖閉合系統：與周圍環境沒有任何物質、能量和信息交換。醫療護理程序宣講專家講座第16頁開放系統醫療護理程序宣講專家講座第17頁二、護理程序相關理論基礎4.系統論與護理程序

（一）系統論（systemtheory）輸入護理對象原來健康情況評定、診療計劃、實施輸出護理對象護理后健康情況評價未到達預期目標到達預期目標重新搜集資料護理程序終止輸入（物質、信息、能量）系統轉換過程輸出（物質、信息、能量）反饋醫療護理程序宣講專家講座第18頁

1948年美國數學家維納（N.Wiener）首先提出，是研究動物和機器中控制及通信規律，即各種開放系統控制規律科學。黑箱--主要概念。二、護理程序相關理論基礎（二）控制論（Cybernetics）輸入輸出醫療護理程序宣講專家講座第19頁1.需要理論2.壓力與適應理論3.成長與發展理論4.信息論5.處理問題論……二、護理程序相關理論基礎（三）其它醫療護理程序宣講專家講座第20頁第二節護理評估醫療護理程序宣講專家講座第21頁一、護理評定概念護理評定（nursingassessment）是指系統、有組織地搜集資料，并對資料加以整理與分析過程，目標是明確服務對象所要處理健康問題。★

護理評定是護理程序第一步醫療護理程序宣講專家講座第22頁一、護理評定概念評定是一個動態、循環過程，貫通于護理程序各個步驟，既是確立護理診療和實施有效護理辦法基礎，也是評價護理效果參考。

五步驟：搜集、核實、整理、分析和統計醫療護理程序宣講專家講座第23頁

健康檢驗

普通資料

心理社會方面資料（一）評定內容生活情況及自理程度二、護理評定內容和方法醫療護理程序宣講專家講座第24頁（二）評定方法1.會談依據評定框架利用溝通技巧系統、有組織搜集資料經過與服務對象和家眷會談搜集主觀資料主要方法二、護理評定內容和方法醫療護理程序宣講專家講座第25頁借助感官有目標地搜集相關服務對象資料；

與交談、身體評定同時進行外貌、步態、體位、個人衛生、精神狀態……需連續性觀察澄清、證實主觀資料、補充交談所沒提供信息。（二）評定方法2.觀察二、護理評定內容和方法醫療護理程序宣講專家講座第26頁搜集客觀資料方法之一視、觸、叩、聽、嗅……（二）評定方法3.健康評定二、護理評定內容和方法醫療護理程序宣講專家講座第27頁心理測量及評定量表病歷；各種護理統計及相關文件等（二）評定方法4.查閱文件二、護理評定內容和方法5.其它醫療護理程序宣講專家講座第28頁交談觀察健康評定查閱心理測量及評定量表。。。。（二）評定方法二、護理評定內容和方法醫療護理程序宣講專家講座第29頁怎樣搜集相關資料？案例1醫療護理程序宣講專家講座第30頁案例1患者自覺頭暈，無惡心、嘔吐，空腹血糖9.3mmol/L，右踝部皮膚見3cm×4cm破潰，有少許流膿、滲液，雙下肢中度凹陷性水腫。患者感覺疼痛、瘙癢，自訴先后用“醋混合云南白藥”、“茶籽油”、“當地草藥”等敷于患處，皮膚破潰逐步范圍擴大。發病以來體重減輕5kg。主觀資料？客觀資料？您還需了解哪些資料？能夠用什么方法？資料起源主要是？醫療護理程序宣講專家講座第31頁三、資料分類按照資料起源劃分主觀資料客觀資料服務對象對自己健康情況認知和體驗，包含知覺、情感、價值、信念、態度、對個人健康狀態和生活感知；如:頭暈、我感覺…既往資料現在資料按照資料時間劃分檢驗者經過觀察、會談、體格檢驗和試驗室檢驗等方法取得資料。如:口唇發紺，BP150/85mmHg…★醫療護理程序宣講專家講座第32頁服務對象家眷及主要影響人其它醫務人員病歷和統計醫療護理文件四、資料起源★醫療護理程序宣講專家講座第33頁是護士系統、連續地搜集服務對象健康狀態信息過程，可依據醫院設計入院護理評定單進行。（一）搜集資料五、護理評定步驟醫療護理程序宣講專家講座第34頁1.核實主觀資料利用客觀方法深入驗證主觀資料。2.澄清含糊資料對內容不夠完整或不夠確切資料，深入進行取證和補充，以確保資料完整性及準確性。（二）核實資料五、護理評定步驟醫療護理程序宣講專家講座第35頁

按馬斯洛需要層次進行整理分類

（三）整理資料二、護理評定步驟

生理需要；安全需要；愛與歸屬需要；尊重需要；自我實現需要

醫療護理程序宣講專家講座第36頁

按戈登11種功效性健康型態整理分類

（三）整理資料二、護理評定步驟健康感知-健康管理型態營養-代謝型態排泄型態活動-運動型態睡眠-休息型態認知-感知型態角色-關系型態自我認識-自我概念型態性-生殖型態應對-壓力耐受型態價值-信念形態醫療護理程序宣講專家講座第37頁

按NANDA人類反應形態分類法Ⅱ進行診療分類

（三）整理資料二、護理評定步驟促進健康營養排泄活動/休息感知/認知自我感知角色關系性/生殖應對/應激耐受性生活準則安全/防御舒適成長/發展醫療護理程序宣講專家講座第38頁檢驗有沒有遺漏找出異常找出相關原因和評定危險原因（四）分析資料二、護理評定步驟醫療護理程序宣講專家講座第39頁（五）統計資料二、護理評定步驟遵照全方面、客觀、準確、及時標準；符合醫療文件書寫要求。醫療護理程序宣講專家講座第40頁護理程序概念、發展史護理程序理論基礎：系統論、控制論及其它理論概述護理程序步驟、特征知識點1知識點2知識點3護理評定知識點1知識點2知識點3護理評定概念、步驟核實主觀資料、澄清含糊資料搜集資料內容、方法資料起源、分類按照不一樣分類方法對資料進行整理、分析統計資料知識點4醫療護理程序宣講專家講座第41頁【A1型題】1．護理程序關鍵理論基礎是（

）A．控制論B．信息論C．需要層次論D．溝通理論E．系統論答案：E（Testsandanswers）測試題及答案醫療護理程序宣講專家講座第42頁2．護理評定時資料最主要起源于（

)A．服務對象B．服務對象家眷C．與服務對象關系親密人員D．其它醫務人員E．文件資料答案：A（Testsandanswers）測試題及答案醫療護理程序宣講專家講座第43頁3．護理評定第一步應是（

）A．查看資料B．搜集資料C．分析資料D．整理資料E．統計資料

答案：B（Testsandanswers）測試題及答案醫療護理程序宣講專家講座第44頁4．以下資料中屬于客觀資料是（

）A．自訴頭昏、頭痛B．面色潮紅C．自覺心悸D．癢感E．耳鳴答案：B（Testsandanswers）測試題及答案醫療護理程序宣講專家講座第45頁5．某男，70歲，行左膝關節置換術后當日給予病人自控止痛泵。2日后去除止痛泵，改為口服鎮痛藥。護士要評定口服藥鎮痛效果，最好問詢方式是（

）A．你現在感覺和帶止痛泵時一樣嗎？B．你認為口服鎮痛藥效果怎樣？C．口服鎮痛藥效果更加好嗎？D．你已服藥30分鐘，假如0代表不痛，10代表最痛，你現在會選擇哪一個數字？E．口服止痛藥和用止痛泵，你認為哪個方式更加好？答案：D（Testsandanswers）測試題及答案醫療護理程序宣講專家講座第46頁趙女士，54歲，6個月前因搬運重物扭傷腰部，當初就診后服止痛藥后疼痛緩解。兩個月前無顯著誘因出現腰部酸脹不適，下肢疼痛，咳嗽、大便時疼痛加劇。半月前疼痛顯著加劇，行走困難，服止痛藥治療無效而入院，診療為椎間盤突出，將于2日后行髓核摘除術。骨科張護士早上8點20分交班后進入病房，首次評定患者病情，觀察到患者躺在床上，行動費勁，表情痛苦且伴有呻吟。患者自述：“我感覺越來越疼，根本坐不起來，但怎樣躺都不舒適，真不知道還要躺多長時間。哎！后天要手術了，我真有些害怕。”請列出該患者手術前后可能護理診療。案例分析（Casestudy）醫療護理程序宣講專家講座第47頁手術前護士全方面評定患者后做出以下護理診療：1.急性疼痛：與椎間盤突出壓迫神經相關。2.焦慮：與擔心預后相關3.知識缺乏：缺乏與手術及術后康復相關知識。4.軀體移動障礙：與椎間盤突出壓迫神經所致疼痛相關。患者在兩日后行髓核摘除術，術后護士重新評定患者，提出新護理診療：1.沐浴/衛生自理缺點：與手術造成行動受限相關。2.有皮膚完整性受損危險：與術后臥床相關。案例分析（Casestudy）醫療護理程序宣講專家講座第48頁1.Alfaro-LeFevre,R.Applyingnursingprocess:Atoolforcriticalthinking(6thed.)Phil