ICS11120C05團標準T/CACM1184—2019代替ZYYXH/T922008中醫內科臨床診療指南酒精性肝病GlinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofinternaldiseasesinTCMAcoholicliverdisease2019-01-30發布2020-01-01實施中華中醫藥學會發布T/CACM11842019前言本指南按照GB/T1.12009給出的規則起草。本指南代替了ZYYXH/T922008中醫內科臨床診療指南酒精性肝病，與ZYYXH/T922008相比主要技術變化如下。 修改了酒精性肝病疾病譜(見2，見2008版的引言部分)； 修改了酒精性肝病的診斷要點(見3，見2008版的1.1臨床表現，1.2理化檢查，1.3診斷要點，根據中華醫學會內科分會專家指導組審核，西醫診斷參照中華醫學會肝病分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定《酒精性肝病診療指南》(2010年版))； 修改了酒精性肝病的辨證論治分期(見3.2.2.1見2008版的2中醫辨證論治原文論述僅為"初期""后期"，專家會議論證認為，酒精性肝病包括酒精性脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纖維化和肝硬化階段，應按照疾病發展過程，由原來的初期、后期2個階段，劃分為初期、中期和晚期3個階段)； 增加了辨證論治中方劑循證醫學證據等級(見4.3)； 修改了辨證論治中證型分類(見3.2.2，見2008版的2.1.1濕濁中阻證與2.1.2濕熱蘊結證，合并為3.2.2.1濕熱蘊結證，2.2.1肝陰不足證與2.2.3肝腎陰虛證，合并為3.2.2.5肝陰陰虛證)。本指南由中華中醫藥學會提出并歸口。本指南主要起草單位：上海中醫藥大學附屬曙光醫院、廣西中醫藥大學第一附屬醫院、山東中醫藥大學附屬醫院、湖北省中醫藥、安徽中醫藥大學第一附屬醫院、青海省中醫院、廈門市中醫醫院、青島傳染病醫院、成都中醫藥大學附屬醫院、甘肅省中醫院。本標準主要起草人：高月求、毛德文、李勇、李曉東、施衛兵、祁培宏、吳劍華、吳瑋、扈曉宇、田旭東。本標準于2008年7月首次發布，2019年1月第一次修訂。65T/CACM11842019本指南為國家中醫藥管理局立項的"2014年中醫藥部門公共衛生服務補助基金中醫藥標準制修訂項目"之一，項目負責部門中華中醫藥學會，在中醫臨床診療指南修訂專家總指導組和肝病科專家指導組的指導、監督下實施。修訂過程與任何單位、個人無利益關系。本指南主要針對酒精性肝病，包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化、酒精性肝硬化，提供中醫藥治療建議，為中醫臨床提供參考。主要目的是推薦有循證醫學證據的酒精性肝病中醫治療方案，規范中醫臨床診療過程。目前國內ZYYXH/T922008中醫臨床診療指南酒精性肝病為中華中醫藥學會于2008年頒布，本次指南修訂旨在對中醫診療酒精性肝病進行梳理，進一步明確和規范酒精性肝病的中醫診斷、辨證分型和治療規范。酒精性肝病是指長期過量飲酒導致的肝臟疾病，其基礎治療原則是戒酒和營養支持，減輕酒精性肝病的嚴重程度；改善已存在的繼發性營養不良和對癥治療酒精性肝硬化及其并發癥，中醫藥治療本病具有顯著的臨床優勢，適宜廣泛推廣應用。本指南是根據中醫對酒精性肝病的中醫藥臨床研究成果并結合專家經驗制定。針對的患者群體是疾病診斷為酒精性肝病的患者(包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化)，提供以中醫藥為主要內容的診斷和治療建議。T/CACM11842019中醫內科臨床診療指南酒精性肝病本指南提出了酒精性肝病的診斷、辨證論治、其他療法、預防與調護的建議。本指南適用于18歲以上人群酒精性肝病的診斷和防治。本指南適于肝病科、中醫科、中醫基層醫師等相關科室臨床醫師使用。2術語和定義下列術語和定義適用于本指南。2.1酒精性肝病AIcoholicliverdisease是指長期過量飲酒導致的肝臟疾病[1]，包括酒精性脂肪肝(alcoholicfattyliverAFL)、酒精性肝炎(alcoholichepatitis，AH)、酒精性肝纖維化(alcoholichepaticAHF)、酒精性肝硬化(alcoholiccirrhosis，AC)。其嚴重程度與飲酒量、飲酒時間、遺傳、性別、營養狀態和伴隨疾病等因素相關，90%~95%飲酒者可以發展為酒精性脂肪肝，有30%～35%飲酒者發展為比較嚴重的酒精性肝病包括酒精性肝炎、肝纖維化、肝硬化及肝細胞癌[2]。酒精性脂肪肝、酒精性肝炎預后較好，而酒精性肝硬化預后較差，本病屬于中醫"酒疸""酒癖""脅痛""積聚""鼓脹"等范疇。3臨床診斷3.西醫診斷酒精性肝病的西醫診斷參照《酒精性肝病診療指南(2010年修訂版)》1]。3.2中醫診斷酒精性肝病屬于中醫學的"酒疸""酒癖""脅痛""積聚""鼓脹等范疇，中醫診斷參照3.2.1中醫病名診斷酒疸：出自《金匱要略》，因酒食不節，以致脾胃受傷，運化失常，濕熱交蒸而成，故身目發黃，胸中煩悶而熱，不能食，時欲吐，小便赤澀，脈沉弦而數。酒癖：出自《諸病源候論·酒癖候》，因大量飲酒后，渴而引飲無度，酒與飲俱不散，停滯于脅下，結聚成癖，時時而痛，因即呼為酒癖，其狀脅下氣急而痛。脅痛：肝絡失和致以一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現的病證。積聚：因正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊結腹內而致，以腹內結塊，或脹或痛為主要臨床特征的一類病證。鼓脹：肝病日久，肝脾腎功能失調，氣滯、血瘀、水停于腹中所導致的腹部脹大如鼓的一類病證，以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露為主要臨床表現。3.2.2證候診斷3.2.2.診斷原則綜合《中醫內科學》、ZYYXHT922008中醫內科常見病診療指南·中醫病證部分及酒精性肝病的疾病譜和臨床特征，分為初期、中期和晚期3個階段辨證論治4],初期證候為濕熱蘊結證、肝郁脾虛證；中期證候為寒濕困脾證、血瘀氣滯證；晚期證候為肝腎陰虛證、脾腎陽虛證。臨床常見證候如下。3.2.2.1.1濕熱蘊結證脅肋脹痛，身目發黃，黃色鮮明，口干口苦，惡心欲吐，小便黃赤，大便秘結或垢不爽，舌質67T/CACM11842019紅，舌苔黃膩，脈滑數或弦數。3.2.2.1.2肝郁脾虛證脅肋脹滿疼痛，善太息，性情抑郁或急躁易怒，腹脹納呆，少氣懶言，肢體倦怠，便或完谷不化，苔白或白膩，脈弦。3.2.2.1.3寒濕困脾證納少脘痞，腹脹或痛，神疲畏寒，大便不實，身目俱黃，黃色晦暗，舌質淡，舌苔膩，脈濡緩或沉遲。3.2.2.1.4血瘀氣滯證脅下刺痛，有塊，可見赤絲血縷，身目發黃而晦暗，面色黝黑，舌質紫暗或有瘀點瘀斑，脈細澀。3.2.2.1.5肝腎陰虛證脅肋隱痛，勞累后加重，形體消瘦，頭暈目眩，失眠，口干，腰膝苔，脈弦細。3.2.2.1.6脾腎陽虛證腹大脹滿，如囊水，朝寬暮急，小便不利，胸悶納呆，便溏，畏寒肢冷，舌質淡，舌體胖大邊有齒痕，舌苔厚膩水滑，脈沉弱。3.3鑒別診斷3.3.1病毒性肝炎是指由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。臨床表現多見疲乏、食欲減退、厭油、黃疸等癥狀，血清檢查示肝功能異常，肝炎病毒學指標陽性等。3.3.2自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎、原發性膽汁性肝硬化等，由自身免疫反應引起的肝臟慢性炎癥，臨床上有黃疸、發熱、皮疹、關節炎等自身免疫的臨床表現，血清自身免疫性抗體陽性。3.3.3藥物性肝損害是指有使用肝損害藥物病史，因藥物本身，或及其代謝產物，或由于特殊體質對藥物的超敏感性或耐受性降低，而所導致的肝臟損傷。停藥后肝功能可逐漸恢復。4臨床治療與推薦意見4.基礎治療原則酒精性肝病的治療原則是：戒酒和營養支持，減輕酒精性肝病的嚴重程度；改善已存在的繼發性營養不良和對癥治療酒精性肝硬化及其并發癥。戒酒：戒酒是治療酒精性肝病最重要的措施，戒酒過程中注意防治戒斷綜合征。營養支持和藥物治療參照中華醫學會肝病分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定《酒精性肝病診療指南》(2010年版)。4.2中醫治療原則初期：由于飲酒太過，加之飲食不節、情志不暢，肝氣郁結，失于條達疏泄，橫犯脾胃，脾失健運，胃失受納，酒毒濕熱蘊結中焦，阻遏氣機，清陽不升，濁陰不降，氣機升降失調，治宜疏肝健脾、清熱利濕。中期：疾病遷延，逐漸加重。氣滯日久，血行不暢，瘀血內停；濕熱酒毒內蘊，進一步阻滯氣血運行，血瘀氣滯、濕熱酒毒相互搏結，結為痞塊，停于脅下，治宜健脾溫中，活血化瘀。晚期：氣血、濕熱、酒毒相互搏結日久，邪進正衰，肝脾失調，中焦脾胃受納失常，運化無力，氣血生化乏源，腎臟失養，肝脾腎諸臟功能失調，三焦氣化不利，津液輸布失常，水濕內生，水液潴留，治宜補益肝腎，健脾溫陽。68T/CACM118420194.3分型論治4.3.1濕熱蘊結證病機：濕熱酒毒內蘊治法：清熱利濕。推薦方藥：胃苓散(《丹溪心法》)(Ib級證據，推薦使用)合茵陳蒿湯5](《傷寒論》)(Ib級證據，推薦使用)加減。常用藥：蒼術、厚樸、陳皮、茯苓、豬苓、澤瀉、生姜、葛根、枳實、茵陳(后下)、梔子、大黃(后下)、黃柏、連翹、車前子(包煎)。加減：嘔惡納呆，加橘皮、半夏、竹茹。腹痛，加木香、郁金。4.3.2肝郁脾虛證病機：肝氣郁結，脾失健運。治法：疏肝解郁，健脾化濕。推薦方藥：道遙散[6](《太平惠民和劑局方》)(Ⅱb級證據，有選擇地推薦)加減6常用藥：柴胡、白芍、當歸、茯苓、白術、炙甘草、薄荷、煨姜。加減：肝郁明顯，加郁金、佛手；肝火盛，加龍膽草、黃芩；腹脹泄瀉，加煨木香(后下)、薏苡仁、炒麥芽。4.3.3寒濕困脾證病機：寒濕滯留，脾陽不振。治法：溫中化濕，健脾和胃。推薦方藥：茵陳術附湯(《醫學心悟》)(Ⅳ級證據，有選擇地推薦)加減。常用藥：茵陳(后下)、白術、附子(先煎)、厚樸、茯苓、澤瀉、炙甘草。加減：脅肋隱痛作脹，加柴胡、郁金；黃疸日久，脾臟腫大，加丹參、莪術、牡蠣(先煎)。4.3.4血瘀氣滯證病機：濕熱酒毒相互搏結，結為痞塊，停于脅下。治法：活血化瘀，通絡止痛。推薦方藥：膈下逐瘀湯7-8(《醫林改錯》)(Ⅳ級證據，有選擇地推薦)加減。常用藥：當歸、桃仁、赤芍、甘草、紅花、川芎、牡丹皮、枳殼、烏藥、延胡索、香附。加減：腹部脹滿明顯，加術、大腹皮；兼濕熱，加茵陳(后下)、連翹、黃柏。4.3.5肝腎陰虛證病機：脾胃受損，生化乏源，血虛而瘀。治法：滋養肝腎，活血利水。推薦方藥：六味地黃丸(《小兒藥證直訣》)(Ⅱb級證據，推薦使用)或一貫煎[5(《柳州醫話》)(b級證據，推薦使用)加減。常用藥：熟地黃、山萸肉、山藥、牡丹皮、枸杞子、澤瀉、茯苓、北沙參、麥冬、當歸、丹參、白芍、郁金、甘草、女貞子。加減：津傷口干，加用石斛、天花粉、蘆根、知母；午后有熱，加銀柴胡、鱉甲(先煎)、地骨皮、白薇、青蒿(后下)；鼻出血，加梔子、蘆根、藕節炭；兼面赤，加龜板(先煎)、鱉甲(先煎)、牡蠣(先煎)。4.3.6脾腎陽虛證病機：脾腎功能失調，三焦氣化不利。治法：溫補脾腎，行氣利水。推薦方藥：附子理苓湯9](《內經拾遺》)(Ⅱb級證據，有選擇地推薦)合濟生腎氣丸[0](《濟69T/CACM11842019生方》)(Ⅳ級證據，推薦使用)加減。常用藥：附子(先煎)、干姜、白術、茯苓、炙桂枝、澤瀉、豬苓、熟地黃、山萸肉、山藥、牛膝、車前子(包煎)。加減：形寒肢冷甚，加黃芪、仙茅、淫羊藿；腹筋暴露，加桃仁、赤芍、莪術。4.4其他治法4.4.單方驗方葛花解酒湯[1](《普濟方》)(Ⅱb級證常用藥：葛花、砂仁(后下)、豆蔻(后下)、青皮、陳皮、木香、神曲、茯苓、豬苓、澤瀉、白術、干姜、人參(單煎)。4.4.2針灸針刺治療：主穴足三里、太沖、陽陵泉、肝俞。嘔吐者，加內關；黃疸者，加至陽；腹瀉脹痛者，加期門、章門。實證針用瀉法，虛證針用平補平瀉法(Ⅳ級證據，有選擇地推薦)。耳針：取穴肝、膽、脾和胃等。食欲不振，加胰；腹脹，加皮質下、胰；失眠，加神門、心。毫針中等強度刺激，每日1次，或者王不留行籽貼壓(Ⅳ級證據，有選擇地推薦)。5預防與調護限制飲酒量，健康男性：每天飲酒＜20g女性：每天飲酒＜10g慢性肝病患者或代謝綜合征患者應戒酒。節飲食，高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪飲食，忌過食生冷、葷腥、辛辣，適當運動。暢情志，避免憂思郁怒等不良精神因素的刺激。70T/CACM11842019附錄A(資料性附錄)指南證據質量方法學策略A.1臨床文獻檢索策略檢索年限：1995年。1月至2015年12月。檢索數據庫：查找國內的2個主要醫學數據庫，即中國期刊全文數據庫和萬方期刊全文數據庫。檢索關鍵詞：a)"酒精性肝病""酒精性脂肪肝""酒精性肝炎""酒精性肝纖維化""酒精性肝硬化""酒精性肝癌"，上述關鍵詞用"OR"聯結；b)"中藥""中醫""中醫藥""中西醫結合""治療"，上述關鍵詞用"OR"聯結。將a與b用"AND"聯結。檢索范圍：在篇名/關鍵詞摘要中查找。檢索結果：本項目根據以上檢索策略共檢索到與本病中醫藥治療相關的文獻45篇。A.2文獻質量評價和證據分級標準A.2.1文獻質量評價對于檢索到的每篇臨床文獻均按以下方法分別做出文獻評價。隨機臨床試驗的評價：結合cochrane偏倚風險評價工具評價，選出采用改良Jadad量表評分大于等于3分的文獻作為指南的證據(Jadad量表見附錄B)。文獻總體質量較差，Jadad評分大于3分的有3篇。非隨機臨床試驗的評價：采用MINORS條目評分。評分指標共12條，每一條分為0~2分，前8條針對無對照組的研究最高分為16分；后4條針對有對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息。選擇總分大于等于10分的文獻作為治療性建議證據(MINORS條目見附錄C)。文獻總體質量較差，MINORS評分大于10分的有4篇。非隨機臨床試驗的判定標準：指受試對象以非隨機的方式進行了分組或者施以某種干預過程。對于分組方式為交替分組，即以入組順序、門診號、住院號等的末尾數字為奇數或偶數等情況進行分組的情況，定義為非隨機。A.2.2證據分級標準參照中國劉建平教授提出的關于傳統醫學證據分級的建議對證據評價分級。表A.1臨床研究文獻證據分級標準由隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、病例系列這四種研究中至少2種不同類型的研究構成的證據體，且不同研究結果的效應一致具有足夠把握度的單個隨機對照試驗半隨機對照研究或隊列研究Ⅱb病例對照試驗Ⅲa歷史性對照的病例系列Ⅲb自身前后對照的病例系列Ⅳ長期在臨床上廣泛運用的病例報告和歷史記載的療法V未經系統研究驗證的專家觀點和臨床試驗，以及沒有長期在臨床上廣泛運用的病例報告和歷史記載的療法71T/CACM11842019A.3推薦等級參照中國劉建平教授提出的關于傳統醫學證據分級的建議，結合本指南專家小組達成的共識意見，制定推薦等級標準。推薦使用：有充分的證據支持其治療，應當使用(基于級證據)。有選擇性地推薦：有一定的證據支持，但不夠充分，在一定條件下可以使用(基于Ⅱ、Ⅲ級證據)。古典醫籍記錄的經典方劑缺乏規范的臨床證據具有Ⅳ級證據者也屬于本等級。建議不要使用：大多數證據表明效果不良或弊大于利(基于Ⅱ、Ⅲ級證據)。禁止使用：有充分的證據表明無效或明顯地弊大于利(基于級證據)。A.4指南工具的評價AGREE評測結果：包括臨床領域和方法學方面的專家共計10位評測專家，運用AGREEⅡ證據研究和評價量表對本指南進行評價。10位專家對指南總體評價平均分為6.30分，并愿意推薦使用該指南。72T/CACM11842019附錄B(資料性附錄)改良的Jadad評分量表項目(item)評分(score)依據(reasons)隨機序列的產生(randomsuenceproduction)恰當(adequate)2計算機產生的隨機數字或類似方法不清楚(unclear)隨機試驗但未描述隨機分配的方法不恰當(inadequate)采用交替分配的方法如單雙號分配隱藏(al10cationconcealment)恰當(adequate)2中心或藥房控制分配方案，或用序列編號一致的容器、現場計算機控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫生和受試者無法預知分配序列的方法不清楚(unclear)只表明使用隨機數字表或其他隨機分配方案不恰當(inadequate)交替分配、病例號、星期日數、開放式隨機號碼表、系列編碼信封及任何不能防止分組的可預測性的措施盲法(blindmethod)恰當(adequate)2采用了完全一致的安慰劑片或類似方法不清楚(unclear)試驗陳述為盲法，但未描述方法不恰當(inadeqvate)未采用雙盲或盲的方法不恰當，如片劑和注射劑比較撤出或退出(withdrawal)描述了(description)描述了撤出或退出的數目和理由未描述(undescribed)未描述撤出或退出的數目或理由注：改良后Jadad量表(1~3分視為低質量，4~7分視為高質量)73T/CACM11842019附錄C(資料性附錄)MINORS評價條目(適用于非隨機對照試驗)序號條目提示明確地給出了研究目的所定義的問題應該是精確的且與可獲得文獻有關2納入患者的連貫性所有具有潛在可能性的患者(滿足納入標準)都在研究期間被納入了(無排除或給出了排除的理由)3預期數據的收集收集了根據研究開始前制訂的研究方案中設定的數據4終點指標能恰當地反映研究目的明確解釋用來評價與所定義的問題一致的結局指標的標準。同時，應在意向性治療分析的基礎上對終點指標進行評估5終點指標評價的客觀性對客觀終點指標的評價采用評價者單盲法，對主觀終點指標的評價采用評價者雙盲法。否則，應給出未行盲法評價的理由隨訪時間是否充足隨訪時間應足夠長，以使得能對終點指標及可能的不良事件進行評估7失訪率低于5%應對所有的患者進行隨訪。否則，失訪的比例不能超過反映主要終點指標的患者比例8是否估算了樣本量根據預期結局事件的發生率，計算了可檢測出不同研究結局的樣本量及其95%可信區間；且提供的信息能夠從顯著統計學差異及估算把握度水平對預期結果與實際結果進行比較9~12條適用于評價有對照組的研究的附加標準對照組的選擇是否恰當對于診斷性試驗，應為診斷的"金標準"；對于治療干預性試驗，應是能從已發表研究中獲取的最佳干預措施對照組是否同步對照組與試驗組應該是同期進行的(非歷史對照)組間基線是否可比不同于研究終點，對照組與試驗組起點的基線標準應該具有相似性。沒有可能導致使結果解釋產生偏倚的混雜因素12統計分析是否恰當用于計算可信區間或相對危險度(RR)的統計資料是否與研究類型相匹配注：評價指標共12條，每一條分為0~2分。前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；后4條與前8條一起針對有對