疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)脊灰疫情應(yīng)對處置監(jiān)督檢查表機(jī)構(gòu)名稱：

法人代表：

地址：

聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：一、強(qiáng)化免疫準(zhǔn)備工作（一）本轄區(qū)強(qiáng)化免疫活動技術(shù)方案

有□無□（二）本地區(qū)強(qiáng)化免疫具體的接種計劃

有□無□（三）疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)檢測與處置預(yù)案

有□無□（四）開展強(qiáng)化免疫培訓(xùn)活動有□無□（五）開展強(qiáng)化免疫宣傳教育活動

是□否□（六）縣（市）級轄區(qū)內(nèi)設(shè)置的脊灰接種點及時向社會公布

有□無□二、疫苗管理（一）是否有疫苗出入登記簿

是□否□（二）是否有生物制品每批檢驗合格證復(fù)印件

是□否□（三）現(xiàn)場抽查OPV疫苗，檢查疫苗出入庫登記是否完整是□否□（四）帳物是否一致是□否□（五）疫苗銷毀

①地州統(tǒng)一銷毀□②縣（市）統(tǒng)一銷毀□③鄉(xiāng)鎮(zhèn)自行銷毀□（六）是否有定期處理失效疫苗及處理過程相關(guān)登記和記錄

是□否□（七）自費疫苗與免疫疫苗是否分帳管理是□否□（八）本輪強(qiáng)化免疫使用國產(chǎn)Ⅰ型單價脊灰疫苗是□否□（九）前兩輪剩余疫苗

①地州統(tǒng)一回收□②縣（市）統(tǒng)一回收□③鄉(xiāng)鎮(zhèn)自行回收□（十）前兩輪剩余疫苗作為應(yīng)急儲備和常規(guī)免疫疫苗使用

是□否□二、冷鏈系統(tǒng)管理（一）制訂冷鏈工作的管理制度有□無□（二）冷鏈系統(tǒng)設(shè)有專人負(fù)責(zé)管理與維護(hù)

是□否□（三）冷鏈管理、維護(hù)人員經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)

是□否□（四）建立健全冷鏈設(shè)備檔案

有□無□包括：設(shè)備說明書□

合格證或檢驗單□

到貨通知單及驗收報告書□（五）冷藏設(shè)備1、地（州）級：低溫冷庫□；普通冷庫（包括備用發(fā)電機(jī)組）□；冷藏車□低溫冰箱□；普通冰箱□；溫度記錄器□；疫苗運(yùn)輸車和疫苗冷藏箱□；冰排□2、市縣級：普通冷庫（包括備用發(fā)電機(jī)組）□

低溫冰箱□普通冰箱□

溫度記錄器□

疫苗運(yùn)輸車和疫苗冷藏箱□

冰排□2、自行處置

是□否□就地消毒、毀形、焚燒、填埋符合要求

是□否□（五）消毒產(chǎn)品管理（一）消毒產(chǎn)品采購、進(jìn)貨的索證查驗制度

有□無□（二）消毒產(chǎn)品使用情況1、工作人員能否正確使用消毒劑

是□否□2、現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)

種消毒劑，提供有效證件

種，未提供有效證件

種。（三）本單位經(jīng)營消毒劑

是□否□

經(jīng)營消毒劑品種

種，其中持有有效證件

種，未提供有效證件

種。

CDC負(fù)責(zé)人簽名：

檢查人員簽名：

年

月

日

年

月

日附件2：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心（站）脊灰疫情應(yīng)對處置監(jiān)督檢查表被檢查機(jī)構(gòu)名稱：

法人（負(fù)責(zé)人）：地址：

聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

一、基本情況（一）是否有衛(wèi)生行政部門審核指定為接種單位的文件或牌匾

是□否□（二）接種點設(shè)置1、分開設(shè)置候診預(yù)診接種觀察區(qū)，并有明顯標(biāo)志

是□否□2、接種點寬敞、明亮、衛(wèi)生、整潔

是□否□3、接種點有工作臺、受種人員座凳等物品是□否□4、接種現(xiàn)場有保證疫苗溫度要求設(shè)備低溫冰箱□；普通冰箱□；溫度計□

冷藏箱□；冷藏包□；冰排□冰排狀態(tài)：液體□冰凍□5、接種室有無消毒設(shè)備

有□無□（三）接種點有明顯的標(biāo)記和放置宣傳資料

有□無□（四）開展健康教育和有關(guān)咨詢活動

有□無□（五）疫苗接種員由縣級衛(wèi)生行政部門確定

是□無□（六）疾控部門組織專業(yè)人員進(jìn)行預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)

是□否□（七）接種點工作人員共

名。1、現(xiàn)場組織員

名，是否承擔(dān)通知、接待、發(fā)放知情單、巡回搜索引導(dǎo)及現(xiàn)場組織等工作職能

是□否□2、現(xiàn)場記錄員

名，是否有抽調(diào)的醫(yī)護(hù)專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任

是□否□是否履行詢問受種者的禁忌、過敏史等相關(guān)情況

是□否□是否告知接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反映、注意事項

是□否□是否對可疑發(fā)熱者測量體溫是□否□是否核實受種人員身份、填寫服苗記錄、履行知情簽字等職責(zé)

是□否□

3、現(xiàn)場接種員

名），具備資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任,是否看服到口

是□否□（八）接種單位接受所在地縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)是□否□（九）目標(biāo)人群的調(diào)查摸底和登記造冊

有□無□該責(zé)任區(qū)域摸底數(shù)為

名，實際接種數(shù)為

名（十）按照有關(guān)規(guī)定對新生兒建立預(yù)防接種卡（證），及時發(fā)現(xiàn)流動人口中的兒童，并按規(guī)定建卡，給予接種或補(bǔ)種

是□否□（十一）疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)檢測與處置預(yù)案

是□否□二、疫苗管理（一）疫苗領(lǐng)取、發(fā)放記錄是□否□（二）苗帳是否相符合

是□否□（三）疫苗儲存符合冷藏保管規(guī)定

是□否□（四）冷藏設(shè)備使用中溫度監(jiān)測記錄

有□無□（五）冷藏設(shè)備維護(hù)記錄

有□無□（六）是否有停電記錄

有□無□（七）冷藏設(shè)備是否專柜專用有□無□（八）疫苗銷毀

①地州統(tǒng)一銷毀□②縣（市）統(tǒng)一銷毀□③鄉(xiāng)鎮(zhèn)自行銷毀□（九）是否有定期處理失效疫苗及處理過程相關(guān)登記和記錄

是□否□（十）自費疫苗與免疫疫苗是否分帳管理

是□否□（十一）本輪強(qiáng)化免疫使用國產(chǎn)Ⅰ型單價脊灰疫苗

是□否□（十二）前兩輪剩余疫苗

①地州統(tǒng)一回收□②縣（市）統(tǒng)一回收□③鄉(xiāng)鎮(zhèn)自行回收□（十三）前兩輪剩余疫苗作為應(yīng)急儲備和常規(guī)免疫疫苗使用

是□否□（十四）是否有疫苗運(yùn)輸送達(dá)接收時的溫度記錄表

有□無□三、疫苗接種（一）配備服苗用具（塑料勺)、涼開水

有□無□（二）接受脊灰疫苗的記錄有□無□（三）疫苗接種情況進(jìn)行登記有□無□（四）配備必要的急救設(shè)備和藥品

有□無□，急救藥品是否在有效期內(nèi)

是□否□四、醫(yī)療廢物管理（一）制定廢物管理相關(guān)制度有□無□（二）設(shè)置負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理部門和專（兼）職人員

有□無□（三）對有關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)法律及專業(yè)知識培訓(xùn)

有□無□（四）醫(yī)療廢物包裝物、容器1、是否符合標(biāo)準(zhǔn)

是□否□2、中文標(biāo)簽內(nèi)容符合規(guī)定

是□否□3、是否將醫(yī)療廢物按類別分置于專用包裝物或容器

是□否□（五）醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點有無分類收集方法的示意圖或文字說明

有□無□（六）醫(yī)療廢物運(yùn)送工具是否符合要求

是□否□（七）醫(yī)療廢物暫存間的設(shè)施、設(shè)備是否符合要求

是□否□（八）醫(yī)療廢物是否與其他廢物和生活垃圾混裝

是□否□（九）運(yùn)送工具、暫存間是否及時或定期清潔消毒

是□否□（十）醫(yī)療廢物登記資料

有□無□若有，登記內(nèi)容是否有以下項目：醫(yī)療廢物的來源□種類□重量（數(shù)量）□交接時間□

處置方法□

最終去向□經(jīng)辦人簽名□（十一）醫(yī)療廢物處置1、交廢物處理中心處理

是□否□危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單有□無□2、自行處置

是□否□就地消毒、毀形、焚燒、填埋符合要求

是□否□（十二）消毒產(chǎn)品管理1、消毒產(chǎn)品采購、進(jìn)貨的索證查驗制度有□無□2、消毒產(chǎn)品使用情況（1）工作人員能否正確使用消毒劑是□否□（2）現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)

種消毒劑，提供有效證件

種，未提供有效證件

種。3、本單位經(jīng)營消毒劑

是□否□

經(jīng)營消毒劑品種

種，其中持有有效證件

種，未提供有效證件

種。

被檢查人簽字：

檢查人簽字：年

月

日年

月

日

附件3：巡回接種點脊灰疫情應(yīng)對處置監(jiān)督檢查表

接種單位名稱：

負(fù)責(zé)人：

地址：

聯(lián)系方式：

指定單位（縣級衛(wèi)生行政部門）：責(zé)任區(qū)域：

（一）接種點布局和條件是否符合要求

是□否□（二）接種點有明顯的標(biāo)記和放置宣傳資料

有□無□（三）開展健康教育和有關(guān)咨詢活動

有□無□（四）疫苗接種員由縣級衛(wèi)生行政部門確定

是□無□（五）專業(yè)人員是否接受預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)

是□否□（六）接種點工作人員共

名。1、現(xiàn)場組織員

名，是否承擔(dān)通知、接待、發(fā)放知情單、巡回搜索引導(dǎo)及現(xiàn)場組織等工作職能

是□否□2、現(xiàn)場記錄員

名，是否有抽調(diào)的醫(yī)護(hù)專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任

是□否□是否履行詢問受種者的禁忌、過敏史等相關(guān)情況

是□否□是否告知接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反映、注意事項

是□否□是否對可疑發(fā)熱者測量體溫是□否□是否核實受種人員身份、填寫服苗記錄、履行知情簽字等職責(zé)

是□否□

3、現(xiàn)場接種員

名），具備資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任

是□否□（七）接種點接受所在地縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)

是□否□（八）接種單位接受脊灰疫苗的記錄

有□無□（九）是否有服苗登記

有□無□，登記是否完整是□否□（十）配備符合疫苗儲存、運(yùn)輸?shù)睦洳卦O(shè)施、設(shè)備

有□無□低溫冰箱□；普通冰箱□；溫度計□

冷藏箱□；冷藏包□；冰排□冰排狀態(tài)：液體□冰凍□（十一）疫苗儲存符合冷藏保管規(guī)定

是□否□（十二）配備服苗用具（塑料勺)、涼開水有□無□（十三）按照規(guī)定對疫苗接種情況進(jìn)行登記

有□無□（十四）是否開展查漏補(bǔ)種活動

是□否□（十五）配備必要的急救設(shè)備和藥品

有□無□，急救藥品是否在有效期內(nèi)

是□否□（十六）疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)檢測與處置預(yù)案

有□無□

負(fù)責(zé)人簽名：

檢查人員簽名：年

月

日

年

月

日

附件4：衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)脊灰疫情應(yīng)對處置監(jiān)督檢查表機(jī)構(gòu)名稱：

法人代表：

地址：

聯(lián)系人：

電話

一、工作方案1.是否有脊灰應(yīng)對專項監(jiān)督檢查方案

是□

否□2.是否有工作分組及明確的工作職責(zé)和任務(wù)

是□

否□3.是否有工作各階段的具體實施步驟

有□

無□4.是否有工作要求及計劃

有□

無□二、培訓(xùn)1.是否有培訓(xùn)通知

有□

無□2.是否有培訓(xùn)簽到表有□

無□3.是否有培訓(xùn)課件、資料

有□

無□4.是否有培訓(xùn)考核試卷

有□

否□5.是否對培訓(xùn)考核建檔（卷宗）

是□

否□三、對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查1.轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

家，監(jiān)督檢查

家，監(jiān)督