關于康復護理新技術目錄膀胱功能障礙處理技術1ADL評定及技術

2第2頁,共71頁，2024年2月25日，星期天貯尿膀胱內低壓力括約肌關閉排尿隨意啟動逼尿肌收縮括約肌開放協同能力正常的膀胱與尿道功能第3頁,共71頁，2024年2月25日，星期天貯尿期排尿期膀胱內壓膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈

排尿循環第4頁,共71頁，2024年2月25日，星期天膀胱充盈過程中膀胱容量-壓力關系第5頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

在貯尿期40厘米水柱被認為是安全壓力的上限。

知識點壓力的重要性第6頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

規律完全排空膀胱預防感染和尿控的前提

知識點貯尿和排空過程同樣重要第7頁,共71頁，2024年2月25日，星期天常用膀胱排空方式的優勢與不足膀胱排空適應癥優勢不足間隙導尿√逼尿肌活動性低下√收縮力減弱的患者√DO被控制后存在排尿障礙√膀胱擴大術后減少殘余尿量有助于膀胱反射恢復接近生理狀態的膀胱排空方式長期安全性有助于減少泌尿系統感染和菌尿發生微創、體表無創傷社會支持？患者意愿？醫生支持？1.尿道損傷2.部分患者依從性差，難以堅持留置導尿√原發病急性期，大量輸液，短期嚴重感染可適用急性期所有的患者微創、體表無創傷多種并發癥風險增加，如結石長期留置導尿尿者菌尿發生率高達100%長期留置，尿管壓迫尿道，引起感染，潰爛，導致漏尿多種細菌寄生，具有耐藥性膀胱造瘺√原發病急性期，大量輸液，短期嚴重感染√特殊情況避免對尿道的影響較留置導尿方便、舒適減少漏尿有創方式，需造口護理長期尿管者菌尿發生率高達100%多種細菌寄生，具有耐藥性更易導致結石殘余尿較多膀胱壓迫√部分符合條件的患者適用操作方便可能導致膀胱壓力超過安全范圍，導致膀胱、輸尿管反流第8頁,共71頁，2024年2月25日，星期天留置時間－引起導尿管感染的最大危險因素一次導尿的感染機會為1%～2%留置導尿3－4天并行開放引流感染者約50%～70%若采用閉合引流，10天內約有半數感染者長期留置導尿管者（>30天），細菌尿的發生為100%

——摘自吳階平泌尿外科學第9頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

美國院內感染發生率中,尿路感染排在第一位.在中國尿路感染的發生率在院內感染中僅次于呼吸道感染,排在第二位。

留置導尿引起的尿路感染的嚴重性應引起臨床醫護人員的足夠重視。第10頁,共71頁，2024年2月25日，星期天導尿環節的危險因素第11頁,共71頁，2024年2月25日，星期天導尿管的外固定為避免產生尿道壓瘡，男性患者留置導尿時應將導尿管和陰莖固定于下腹部。第12頁,共71頁，2024年2月25日，星期天推薦作為神經源性膀胱功能障礙處理的首選方法（金標準）間歇性導尿

（IntermittentCatheterizationIC）第13頁,共71頁，2024年2月25日，星期天和和排查留置導尿：將尿管插入病人膀胱內，持續留置在病人體內進行持續導尿，留置時間由產品材料決定。間歇性導尿：不將導尿管長期插入病人體內，經過尿道將間歇性導尿管插入病人膀胱內，在完成導尿工作后立刻拔出導尿管。

不同導尿術的概念第14頁,共71頁，2024年2月25日，星期天WeldKJ認為：間歇導尿可以完全排空膀胱，降低膀胱殘余尿量減少尿路感染、尿結石和腎功能受損的發生間歇性導尿是脊髓損傷患者進行膀胱護理的最安全的方法IC評價第15頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腎盂-腎感染80位患者置留導尿：25%間歇性導尿：5%(p=0.01)-TuriMH,HanifS,FasihQ,ShaikhMA.Proportionofcomplicationsinpatientspracticingcleanintermittentselfcatheterization(CISC)vsindwellingcatheter.JPakMedAssoc2006;56(9):401-4.

第16頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

適合間歇性導尿的病人膀胱容量良好膀胱內低壓力尿道有足夠的阻力17第17頁,共71頁，2024年2月25日，星期天不適合間歇性導尿的病人

膀胱容量小膀胱內高壓力

嚴重的尿失禁

尿路梗阻

膀胱內感染18第18頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

最常用：間歇性清潔導尿特殊情況下：無菌非接觸型19間歇性導尿技術第19頁,共71頁，2024年2月25日，星期天間歇性自我導尿的必要條件

尿道口易觸及

手功能足夠

心理-生理上能做到

經濟條件允許20第20頁,共71頁，2024年2月25日，星期天間歇性導尿的頻間歇性導尿的時間根據吳氏定律:細菌在膀胱內的濃度是一個指數型曲線,在開始時細菌濃度隨著尿量增加而降低,隨著時間延長,細菌不斷增多,繁殖濃度上升,并超過起始濃度,從最初細菌濃度降低到返回原先水平的時間為安全排空期,故間歇性導尿在安全排尿期內排尿,從而有助于保持無菌或消除細菌尿。

間歇性導尿的頻次第21頁,共71頁，2024年2月25日，星期天間歇性導尿的頻次1.最好在發病后及早開始訓練,以免造成合并癥

2.首先由每四小時導一次尿開始，早上6點拔除尿管，上午10點、下午2點及6點，各執行一次單次導尿，至晚上10點再插上留置導尿管3.兩次導尿之間能自行排尿100ml以上，殘余尿300ml以下時，每6h導尿一次；兩次導尿之間能自行排尿200ml以上，殘余尿量200ml以下時，每8h導尿一次第22頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

導尿的體位

仰臥

坐位

站位

女性病人可借助鏡子找到尿道口23第23頁,共71頁，2024年2月25日，星期天1.上運動神經元受損(痙攣型膀胱):采以手成刀背型或拳頭敲擊或按摩恥骨的位置，或輕撫大腿內側、拉陰毛等。2.下運動神經元受損(松弛型膀胱)：將手指放在膀胱上緩緩向下壓，并使勁壓向恥骨聯合處，或身體往前傾成半坐臥式來協助患者解尿3.混合型的神經性膀胱:敲擊和壓迫兩種方式達到誘尿

誘尿的方式第24頁,共71頁，2024年2月25日，星期天導尿管選擇25第25頁,共71頁，2024年2月25日，星期天間歇導尿術導尿時機

間歇導尿宜在病情基本穩定、無需大量輸液、飲水規律、無尿路感染的情況下開始，一般于受傷后早期(8-35d)開始。第26頁,共71頁，2024年2月25日，星期天間歇導尿術導尿間隔時間

取決于殘余尿量，一般為4~6h。根據簡易膀胱容量及壓力測定評估，每次導尿量以不超過患者的最大安全容量為宜，一般每日導尿次數不超過6次；隨著殘余尿量的減少可逐步延長導尿間隔時間。當每次殘余尿量<100ml時．可停止間歇導尿。第27頁,共71頁，2024年2月25日，星期天間歇導尿術間歇導尿注意事項：(1)切忌待患者尿急時才排放尿液。(2)如在導尿過程中遇到障礙，應先暫停5～lOs并把導尿管拔出3cm，然后再緩慢插入。(3)在拔出導尿管時若遇到阻力，可能是尿道痙攣所致，應等待5～10min再拔管。(4)陰道填塞會影響導尿管的插入，因此，女性在導尿前應將陰道填塞物除去。(5）插尿管時宜動作輕柔。第28頁,共71頁，2024年2月25日，星期天間歇導尿術間歇導尿注意事項：(6)如遇下列情況應及時報告處理：出現血尿；尿管插入或拔出失敗；插入導尿管時出現痛苦加重并難以忍受；泌尿道感染、尿痛、尿液混濁、有沉淀物、有異味；下腹或背部疼痛，有燒灼感等。(7)每次導尿情況需記錄在專用的排尿記錄表上，見附錄1。(8)膀胱容量足夠、膀胱內低壓力及尿道有足夠的阻力是間歇導尿的前提。膀胱內壓應低于40cmH20。無論是無菌性間歇導尿還是清潔間歇導尿．在進行導尿前1—2d教會患者按計劃飲水。24h內均衡地攝入水分，每日飲水量控制在1500～2000ml。第29頁,共71頁，2024年2月25日，星期天間歇導尿第30頁,共71頁，2024年2月25日，星期天間歇導尿飲水計劃

飲水計劃：膀胱訓練期間飲水量應限制在1500—2000ml，于6：00一20：00平均分配飲水量，每次不超過400ml。入睡前3h盡量避免飲水。早、中、晚各400ml，上午、下午、晚上各200ml

強調均勻攝入第31頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

間歇性導尿教育極其重要Patient病人Relatives親屬Nurses護士Doctors醫生PT物理治療師OT作業治療師32第32頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

流程建議第33頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共71頁，2024年2月25日，星期天強調尿動力學檢查※尿流動力學檢查能對下尿路功能狀態進行客觀定量的評估，是揭示神經源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理與生理基礎的唯一方法，在其診療與隨訪中具有不可替代的重要位置。※患者病史、癥狀及體檢結果是選擇尿動力檢查項目的主要依據。※影像尿動力學時證實神經源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的“金標準”。第35頁,共71頁，2024年2月25日，星期天治療方案的制定※影像尿動力學檢查對于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義。※神經源性膀胱患者的病情具有臨床進展性，因此治療后應定期隨訪，隨訪應伴隨終身，病情進展時應及時調整治療及隨訪方案。第36頁,共71頁，2024年2月25日，星期天治療目標※保護上尿路功能◆恢復（或部分恢復）下尿路功能◆改善尿失禁，提高患者生活質量第37頁,共71頁，2024年2月25日，星期天患者教育--如何教患者導尿

環境

鼓勵

經驗豐富的護士教學應當在一個完全隱私的且允許仔細監測患者的環境下進行包括一次或多次排空膀胱后對殘余尿量的評估患者往往需要一兩天來獲得開始導尿的信心相關問題的認識如何避免可能出現的并發癥的能力的評估第38頁,共71頁，2024年2月25日，星期天間歇導尿方法第39頁,共71頁，2024年2月25日，星期天經皮微創膀胱造瘺術第40頁,共71頁，2024年2月25日，星期天用物準備1.專用間歇導尿管（成人通常用No.10-12）2.洗手液3.洗必泰消毒液4.紗布5.開水6.量杯或有刻度尿壺7.污物袋男性患者間歇導尿流程第41頁,共71頁，2024年2月25日，星期天1、準備環境，保護私隱，調整充足之光線。2、用流水及洗手液清潔雙手及抺干3、適當體位，通常為半坐臥或坐臥，除下褲子，將兩腿分開將量杯放于兩腿之間。操作步驟第42頁,共71頁，2024年2月25日，星期天7.用拇指及食指將導尿管輕輕插入尿道內，見有尿液流出時，再插入少許。8.當尿液流停止時，可用手輕按膀胱，確定是否仍有尿液流出。9.如無尿液再流出時，將導尿管完全拉出。10.記錄自排尿量和殘余尿量。第43頁,共71頁，2024年2月25日，星期天4.打開導尿管膠套，往膠套內加滿溫開水，貼在床邊。5.再用一塊紗布蘸滿洗必泰清潔尿道口及其周圍之皮膚。6.用手拿起導尿管（距離管尖約四寸）

第44頁,共71頁，2024年2月25日，星期天1.準備環境，隱私保護，調整充足之光線。2.預備體位，將量杯及鏡子放于兩腿之間。3.用拇指及食指將導尿管輕輕插入尿道內。4.其余同男性病人。女性患者間歇導尿流程第45頁,共71頁，2024年2月25日，星期天間歇性導尿新進展間歇性導尿的護理方式在西方發國家已廣為采用,我國則由于醫護人員與患者認識不足等原因還未常規使用間歇性導尿新進展第46頁,共71頁，2024年2月25日，星期天1997版世界衛生組織簡明生活質量問卷(WHOQOL-BREF)心理領域生理領域獨立領域社會環境第47頁,共71頁，2024年2月25日，星期天改善逼尿肌—括約肌失調解除大量殘余尿緩解膀胱排空壓力過高降低尿路感染改善患者尿潴留輸尿管返流腎積水推薦應用間歇性導尿術理由第48頁,共71頁，2024年2月25日，星期天康樂保“潤士”間歇性導尿管特潤親水性潤滑涂層，遇水即潤滑無比，保持導尿全程潤滑方便PVC材料，質地稍硬，易于自我操作，方便攜帶；導尿管軟硬度可通過水溫調節；尖頭型，特別適合前列腺肥大等尿道狹窄的病人安全降低尿路感染促進膀胱功能恢復第49頁,共71頁，2024年2月25日，星期天目錄膀胱功能障礙處理技術1ADL評定及技術

2第50頁,共71頁，2024年2月25日，星期天日常生活活動的定義日常生活活動(Activitiesofdailyliving,ADL)狹義人們為了維持生存及適應生存環境而每天必須反復進行的、最基本的、最具有共性的生活活動衣、食、住、行、個人衛生基本或軀體ADL（basicorphysicalADL，BADL）廣義人們在家庭、工作和社區中的一切活動BADL交流能力安排生活能力社會活動能力復雜或工具性ADL（instrumentalADL，IADL）第51頁,共71頁，2024年2月25日，星期天100第52頁,共71頁，2024年2月25日，星期天Barthel指數評分標準根據是否需要幫助及其程度0分、5分、10、15分總分為100分，得分越高，自理能力越好，依賴性越小結果判斷60分以上：良ADL基本自理59～41分：中有功能障礙，ADL部分自理（需要幫助才能完成ADL）40分以下：差ADL明顯或完全依賴他人照顧20～21分：ADL部分依賴（需要很大幫助才能完成ADL)20分以下：ADL完全依賴（完全需要幫助才能完成ADL)第53頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

Barthel指數具體評分標準

說明：如果病人不能完成所定標準時則為0分。1、進餐：10分：食物放在盤子里或桌子上病人能拿到的地方，在正常時間內可以獨立完成進餐；必要時，可以用刀來切食物，使用鹽等調味品。5分：需要較多幫助或在較長時間內才能完成進餐。第54頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2、床-輪椅轉移15分：獨立完成整個過程。如安全到達床邊，剎住輪椅，抬起腳踏板，安全移到床下，躺下；或在床上坐起，移動到床邊，必要時改變輪椅的位置，再由床轉移到輪椅上。10分：在完成上述過程中，某些步驟需要給予一定的幫助、提醒或監督，以保證安全完成。5分：能自己在床上坐起，但需要幫助才能轉移到輪椅，或在用輪椅時需要較多的幫助。第55頁,共71頁，2024年2月25日，星期天3、修飾5分：獨立完成洗臉、梳頭、刷牙、刮臉或化妝（女病人）。4、進出廁所

10分：獨立進出廁所，穿脫褲子，使用衛生紙。必要時可借助于墻上扶手或其它物體支撐身體。如用便盆，用后應能自己倒掉并清洗。5分：在下列情況下需要幫助：穿脫褲子，保持平衡，使用衛生紙。5、洗澡（可以用浴池、盆池或淋浴）5分：獨立完成所有步驟。第56頁,共71頁，2024年2月25日，星期天6、行走（包括平地行走和操縱輪椅）15分：獨立行走至少50米，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖，但不能用帶輪的助行器。如用支具時，應能在站立或坐下時將其鎖住或打開，但不包括穿脫支具（屬于穿衣項目）。10分：在較少幫助下行走50米，在監督或幫助下完成上述動作。5分；能操縱輪椅前進、后退、轉彎、到桌邊、到床上、如廁等，并能操縱輪椅行走至少50米。如病人能行走則不作此項評定，按平地行走評分。第57頁,共71頁，2024年2月25日，星期天7、上下樓梯10分：獨自上下一層樓梯，可抓扶手，也可用手杖、腋杖，但應能攜帶手杖或腋杖一同上下樓。5分：在監督或幫助下上下一層樓。8、穿脫衣服10分：獨自穿脫所有衣服、系鞋帶。當戴支具或圍腰時，能自己穿脫。5分：穿脫衣服需要幫助，但能在正常時間內獨自完成至少一半的過程。第58頁,共71頁，2024年2月25日，星期天9、大便控制10分：能控制大便，沒失禁。5分：需要在幫助下用栓劑或灌腸，偶爾有大便失禁。10、小便控制10分：能控制小便，脊髓損傷的病人用尿袋或其它用具時應能自己使用、排空用具并清洗。5分：偶爾有尿失禁。第59頁,共71頁，2024年2月25日，星期天日常生活活動能力訓練第60頁,共71頁，2024年2月25日，星期天助行器及其使用種類及選擇：

助行器指輔助人體穩定站立及行走的工具常用的為無動力式助行器，包括各種助行杖和助行架助行杖包括手杖，腋杖（拐杖），前臂杖（手肘杖）。其中手杖和前臂杖又分單腳和多腳。助行架分輪式、步行式2種第61頁,共71頁，2024年2月25日，星期天助行器使用前調節：手杖：

自然站立，股骨大轉子到地面的高度；或自然站立，屈肘30～40度，腕背伸約25度，小趾前外側15cm處到手掌面的距離即為手杖的長度腋杖：

自然站立，身高減去41cm即為腋杖的長度，股骨大轉子的位置為把手的位置；或自然站立，小趾前外側15cm處到腋窩的距離即為腋杖的長度，屈肘30度，腕背伸處為把手的位置前臂杖：

以前臂和手共同承重，在其上端部有臂托，中部有杖柄，臂托和杖柄之間的一段向