國家衛(wèi)生計(jì)生委高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室資格申請(qǐng)表_第1頁
國家衛(wèi)生計(jì)生委高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室資格申請(qǐng)表_第2頁
國家衛(wèi)生計(jì)生委高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室資格申請(qǐng)表_第3頁
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國家衛(wèi)生計(jì)生委高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室資格申請(qǐng)表_第5頁
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文檔簡介

國家衛(wèi)生計(jì)生委高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室資格申請(qǐng)表附件1：國家衛(wèi)生計(jì)生委高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室資格申請(qǐng)表實(shí)驗(yàn)室名稱

實(shí)驗(yàn)室生物安全認(rèn)可證書編號(hào)

有效期限

實(shí)驗(yàn)室類型及級(jí)別□BSL-3

□ABSL-3

□BSL-4

□ABSL-4實(shí)驗(yàn)室總面積（m2）

核心區(qū)數(shù)量及其面積（m2）

實(shí)驗(yàn)室地址

郵

編

實(shí)驗(yàn)室所屬法人單位名稱

單位法定代表人

實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人

電話

實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系人

電話

傳真

電子信箱

總?cè)藬?shù)

實(shí)驗(yàn)技術(shù)人員

設(shè)施維護(hù)人員

實(shí)驗(yàn)室主要工作人員簡況姓名學(xué)歷技術(shù)職稱實(shí)驗(yàn)內(nèi)容工作職責(zé)培訓(xùn)情況

申請(qǐng)從事的病原微生物實(shí)驗(yàn)活動(dòng)病原微生物名稱實(shí)驗(yàn)活動(dòng)簡要描述

隨本申請(qǐng)表提交的資料清單□實(shí)驗(yàn)室所屬法人機(jī)構(gòu)的法人資格證書（復(fù)印件）；□實(shí)驗(yàn)室生物安全認(rèn)可證書（復(fù)印件）；□工程質(zhì)量依法驗(yàn)收合格的相關(guān)證明材料（復(fù)印件）；□實(shí)驗(yàn)室人員名單，實(shí)驗(yàn)室人員取得的生物安全崗位培訓(xùn)證書及所在單位頒發(fā)的上崗證書（復(fù)印件）；□實(shí)驗(yàn)室職能報(bào)告（包括工作范圍、工作內(nèi)容等）；□擬從事實(shí)驗(yàn)活動(dòng)的高致病性病原微生物名單及危害性評(píng)估報(bào)告；□實(shí)驗(yàn)內(nèi)容及相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）、生物安全防護(hù)方案、意外事故應(yīng)急預(yù)案、暴露及暴露后監(jiān)測和處理方案等；□實(shí)驗(yàn)室的生物安全管理文件、實(shí)驗(yàn)室安全手冊(cè)和其他相關(guān)文件；□實(shí)驗(yàn)設(shè)施、設(shè)備清單；□個(gè)體防護(hù)設(shè)備、用品清單；□國家衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定的其他相關(guān)資料。申請(qǐng)單位意見

法定代表人：（簽字）年

月

日（單位蓋章）省級(jí)衛(wèi)生行政部門審查意見

單位負(fù)責(zé)人：（簽字）

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