住院患者人工氣道同質化管理持續改進蘇北人民醫院護理部標題三1.分析現狀,找出問題2.分析各種影響因素3.找出主要影響因素4.針對主要原因制定措施5.執行、實施計劃6.檢查計劃執行結果7.總結經驗制定相應標準8.進入下一個PDCAPDCA基本步驟四大步驟八大階段

人工氣道是指經口鼻或直接經氣管置入而形成的呼吸通道,以輔助病人通氣及進行肺部治療。人工氣道的建立破壞了呼吸道的屏障功能,使呼吸道感染的發生率明顯增加。目前國內尚無統一的人工氣道管理操作規范或行業標準，臨床工作中缺少具有循證基礎的人工氣道的精細化管理。同質化服務即具有同種健康問題和健康需求的患者在同一醫療機構內的任何一個部門都有權利得到相同質量的醫療服務。背景背景病房人工氣道管理合格率（%）人工氣道管理操作技能合格率（%）CU類病房88.090.1神經內外科病房83.389.5呼吸科病房77.884.0其他66.775.0平均值85.983.3注：2016年人工氣道質量考核指標：人工氣道管理合格≥90%；人工氣道管理操作技能合格率≥95%。制表人：潘春芳2017年03月11日全院病房人工氣道管理質量參差不齊CU類病房人工氣道管理相對較高

全院人工氣道管理水平仍需進一步提升2016年全年氣道專業學組檢查數據分析P全院病房神經內外科CU類呼吸科其他病房背景P提高全院人工氣道整體管理水平減少患者并發癥的發生減少患者住院時間降低患者醫療費用改善疾病預后氣道專項小組2017.03活動目的CDPA成立小組姓名科室職務/職稱學歷組內職務朱慶捷ICU護士長/主管護師本科組長謝萍護理部護理部主任/副主任護師碩士指導員竇英茹護理部護理部主任/副主任護師碩士指導員顧志娥護理部護理部主任/副主任護師碩士指導員潘春芳ICU總責任護士/主管護師本科組員郭凌翔ICU總責任護士/主管護師本科組員陸娟NICU總責任護士/主管護師本科組員戴雪梅EICU總責任護士/主管護師本科組員楊愛春呼吸科護士長/副主任護師本科組員柏基香神經外科護士長/副主任護師碩士組員沈志梅老年醫學科護士長/主任護師本科組員孫秀云心胸外科護士長/副主任護師本科組員葉小芳內鏡中心護士長/副主任護師本科組員鄭軍風濕免疫科護士長/副主任護師本科組員鄭瑞強ICU科主任/主任醫師博士技術顧問喬繼紅醫院感染科科長/主任護師本科技術顧問P活動計劃——甘特圖P制表人：潘春芳制表時間：2017年3月2日參考依據《機械通氣臨床應用指南》2006年《機械通氣患者氣道吸痰臨床踐指南》2010年《人工氣道氣囊管理專家共識》2014年《急危重癥護理學》《臨床護理實踐指南》《臨床技術操作規范》《北京市ICU?？谱o士培訓教程》《ICU主治醫師手冊》《ICU監測與治療技術》現狀把握完善氣道專項檢查表人工氣道管理合格率人工氣道管理操作技能合格率評價指標：1.人工氣道管理合格率2.人工氣道管理操作技能合格率人工氣道管理合格人數人工氣道檢查總數×100%人工氣道管理操作技能合格人數人工氣道檢查總數×100%合格標準：逐一檢查全院病房所有人工氣道患者，每位患者檢查得分≥95分為合格合格標準：隨機抽考護士人工氣道管理操作技能，得分≥90分為合格現狀把握現狀數據2016年度氣道管理質量檢查存在問題匯總分析項目具體問題一

季度二

季度三

季度四

季度合計分類匯總合計導管固定系帶過松45762227系帶過緊10113導管牽拉/移位10012氣道濕化濕化不足1516222376119濕化過度1110101243痰液引流無菌操作325313168氣道聽診1416171461吸痰操作1521161971病情觀察477523氣囊管理氣囊壓力不足1211101346112氣囊壓力過大8981035氣囊壓力未監測789731導管護理氣切處換藥不及時2132823導管消毒更換頻次不合格12014聲門下吸引未用或方法不正確224311拔管護理配合要點不熟悉010015并發癥處理及應急預案不熟練11024基礎護理床頭抬高不足34321226口腔護理執行頻次不足21227口腔護理質量不高22127感染預防手衛生執行不到位1232824多重耐藥菌患者隔離措施落實不到位21025及時傾倒冷凝水21126定期更換管路，污染及時更換20013監測胃排空，預防誤吸01012健康指導隔離措施宣教不到位101024預防非計劃拔管宣教不倒位10012制表人：朱慶捷2017年03月20日P重點改進的內容目標依據我院氣道專業學組2017年年度質量考核目標人工氣道管理合格率90%人工氣道管理操作技能合格率95%分析各種影響因素（一）P

表示成員選所得要因制表人：陸娟2017年04月07日分析各種影響因素（二）P

表示成員選所得要因制表人：陸娟2017年04月07日制表人：陸娟2017年04月07日分析各種影響因素（三）P

表示成員選所得要因特性要因中的原因評價總分選定高氣道管理滿意度不高小原因組員1組員2組員3組員4組員5組員6組員7組員8組員9氣道評估能力/p>

培訓覆蓋面不夠55353335537√特殊要求未交接33353535535

?？浦R缺乏55553555543√醫護溝通不到/p>

肺泡灌洗不及時33133113321

缺乏氣道管理技術準入31513331121

輔助排痰儀數量不足31513331121

未及時評價濕化效果33553535537√濕化液添加不及時31331333323

交接班不嚴謹55533555541√濕化方式選擇不當31133131319

氣道濕化重要性認識不質控不到位33131113521

患者入液量受限33351313123

標準流程不完善55553535541√未同質化監測11333333323

氣囊監測方法未掌握55535533539√氣囊壓力表數量不/p>

質控力度不夠53555353337√培訓頻次不夠55353355337√要因解析P制表人：楊愛春2017年04月07日確定要因：培訓覆蓋面不夠?？浦R缺乏未及時評價濕化效果交接班不嚴謹氣道濕化重要性認識不足氣囊監測方法未掌握標準流程不完善培訓頻次不夠質控力度不夠真因驗證P制表人：陸娟2017年04月8日

通過頭腦風暴，選出9個要因，于2017年4月9日至4月15日進行真因驗證CU類病房氣道管理質量低真因驗證查檢表病區：時間：檢查者：原因查檢項目結果護士1護士2護士3護士4護士5?？浦R缺乏現場提問護士人工氣道專科知識A掌握B未掌握

交接班不嚴謹重點內容交接情況A未交接B已交接

標準流程不完善詢問護士科室相關流程是否完善A完善B不完善

氣囊監測方法未掌握考核護士氣囊壓力監測操作A正確B不正確

氣道濕化重要性認識不足提問護士氣道濕化意義、目標A知曉B不知曉

未及時評價濕化效果吸痰前后肺部聽診、痰液性狀評價A評價B未評價

質控力度不夠本班QC小組成員督察A有B無

培訓覆蓋面不夠詢問護士是否參加過專項培訓A參加B未參加

培訓頻次不夠全年參加專項培訓頻次A1-2次B3-5次C大于5次

現場現物現實真因驗證P制表人：王慶2017年04月17日真因查檢數據分析：真因驗證結論：?？浦R缺乏交接班不嚴謹標準流程不完善要因存在問題人次百分比累計百分比專科知識缺乏人工氣道?？浦R未掌握4532.1%32.1%交接班不嚴謹重點問題未交接3726.4%58.6%標準流程不完善詢問護士科室相關流程是否完善2920.7%79.3%氣囊監測方法未掌握氣囊壓力監測操作不正確96.4%85.7%氣道濕化重要性認識不足不知曉氣道濕化意義、目標75.0%90.7%未及時評價濕化效果吸痰前后未進行肺部聽診、痰液性狀評價53.6%94.3%質控力度不夠本班QC小組成員未督察42.9%97.1%培訓覆蓋面不夠護士未參加過專項培訓21.4%98.6%培訓頻次不夠每年參加專項培訓少于三次21.4%100.0%WHATWHYHOWWHOWHENWHERE問題真因對策方案負責人實施日期地點人工氣道管理質量不達標A專業知識缺乏1.規范化培訓竇英茹2017年5月多功能學習廳2.建立氣道管理技術準入機制朱慶捷2017年5月病房B交接班不嚴謹

1.建立交接班checklist表柏基香2017年6月病房2.特殊要求記錄在護理記錄單上沈志梅2017年6月病房3.QC小組每班交接，加強督查特殊要求的落實戴雪梅2017年6月病房C標準流程不完善1.梳理現有氣道管理相關流程潘春芳2017年5月ICU學習室2.修訂和建立相關流程潘春芳2017年5月ICU學習室針對主因，制定對策P對策擬定對策整合1、規范化培訓，建立氣道管理技術準入制度2、提高交接班質量3、完善氣道管理流程P執行、實施計劃一對策一對策名稱規范化培訓，建立氣道管理技術準入制度真因?？浦R缺乏改善前：護士對人工氣道護理相關知識知曉不全護士對臨床操作技能不夠熟練護士臨床實踐能力欠缺對策內容：1.氣道專業學組合理制定培訓計劃，擴大培訓覆蓋范圍2.多元化人工氣道培訓3.培訓內容：理論+技能4.建立人工氣道管理資格準入制度5.定期追蹤檢查人工氣道管理技術準入護士的后期工作，鞏固培訓效果6.加強氣道學組核心成員自身專業知識學習，提高專業技術水平對策實施：負責人：朱慶捷實施時間：2017年5月實施地點：門診多功能學習廳、ICU病房對策處置：對策效果確認：D執行、實施計劃一D（1）氣道專業學組利用微信群提醒培訓時間、地點，學員合理安排工作，保證參會率。（2）通過院內網平臺發布培訓計劃，鼓勵有興趣的護士參加，擴大培訓范圍。規范化培訓，建立氣道管理技術準入集中培訓實境培訓時間主講人內容

全院氣道小組成員進行實境培訓，提前與氣道專業學組聯系2017年5月竇英茹人工氣道管理最新共識解讀、2017年工作計劃等2017年6月朱慶捷人工氣道管理標準2017年7月戴雪梅個性案例分析（PDCA患者氣道管理）2017年7月潘春芳個性案例分析（顱腦外傷病人氣道管理）氣道專業學組集中培訓和考核高效靈活的培訓方式集中授課以實際個案分析的形式進行，如：特殊人工氣道的管理、因人工氣道管理24小時重返ICU的病例采用為期3天實境培訓為主，集中培訓為輔的培訓方式將學習課件及新進展放至網絡媒體，供學員自學執行、實施計劃一多元化人工氣道培訓實境培訓網絡自學D人工氣道管理規范人工氣道管理方面最新知識意外拔管應急預案VAP預防措施等理論吸痰法氣切護理和氣囊管理聲門下吸引操作肺部聽診氣管插管患者口腔護理技能010203040102030405執行、實施計劃一人工氣道培訓內容D執行、實施計劃一D1

對參加為期3天氣道實境培訓的CU類和氣道小組成員進行氣道管理技術準入考核，考核通過者即具備人工氣道管理技術準入資格護士氣道管理技術準入執行、實施計劃一D11規范化培訓，建立氣道管理技術準入定期對人工氣道管理技術準入護士的后期工作進行追蹤檢查，鞏固培訓效果加強氣道學組核心成員自身專業知識學習，外出學習氣道管理最新指南、標準、新技術進展等，不斷提高自身專業技術水平對策一對策名稱規范化培訓，建立氣道管理技術準入制度真因?？浦R缺乏改善前：護士對人工氣道護理相關知識知曉不全護士對臨床操作技能不夠熟練護士臨床實踐能力欠缺對策內容：1.合理制定培訓計劃，擴大培訓覆蓋范圍，提高專業技術水平2.多元化人工氣道培訓3.培訓內容：理論+技能4.建立人工氣道管理資格準入制度5.定期追蹤檢查人工氣道管理技術準入護士的后期工作，鞏固培訓效果對策實施：負責人：朱慶捷實施時間：2017年5月實施地點：門診多功能學習廳、ICU病房對策處置：經效果確認后，該對策為有效對策，所以列為氣道專業學組常規工作對策效果確認：執行、實施計劃一D18名護士通過考核，取得人工氣道管理技術準入資質。執行、實施計劃二D對策二對策名稱提高交接班質量真因交接班不嚴謹改善前：護士交接班有漏項護士對患者治療護理特殊要求未交班護士交接班時未對上一班氣道管理效果進行評價人工氣道患者轉科時交接不到位對策內容：

1.鞏固學習交接班制度，強化交接班意識

2.建立交接班checklist表和警示標識，保證交接班內容完整；

3.加大指導與督察力度對策實施：負責人：柏基香實施時間：2017年6月實施地點：ICU學習室及病房對策處置：對策效果確認：執行、實施計劃二D01強化意識：鞏固學習交接班制度強化交接班意識執行、實施計劃二D02保證交接班內容完整：1、交接班內容：

環境溫濕度、病情、氣道（類型固定、氣囊管理、導管護理、呼吸機參數）、氣道聽診（雙肺呼吸音對稱性、異常呼吸音）、排痰能力、濕化方式、體位要求、肺部物理治療方式、呼吸功能鍛煉方式、感染控制（細菌學結果、特殊隔離）、早期活動方式、影像資料及血氣結果、健康指導、醫生特殊要求（如“脫機計劃表”“特殊體位引流要求”等）。2、減少交接班疏漏：（1）建立氣道交接班checklist表，對護士給予工作指引，保障交班完整。（2）為氣道管理有特殊要求的患者制作標識，放置于床頭吊塔上，以示提醒。（3）人工氣道患者轉科時與接收科室護士詳細交接，交清護理要點。制作床邊警示牌交接班checklist表執行、實施計劃二D指導與督察1、QC小組成員每日參與醫護聯合查房，記錄患者氣道管理特殊要求，每班進行護理質量檢查，護士長或組長及時給予反饋指導，必要時，請氣道專業學組會診或請醫生提供指導。2、對重點人群（新進護士、輪轉護士、年輕護士）交接班質量進行不定期督察與考核。3、對重點時段-晚夜班交接班質量進行督察與考核。03對策二對策名稱提高交接班質量真因交接班不嚴謹改善前：護士交接班有漏項護士對患者治療護理特殊要求未交班護士交接班時未對上一班氣道管理效果進行評價人工氣道患者轉科時交接不到位對策內容：

1.鞏固學習交接班制度，強化交接班意識

2.建立交接班checklist表和警示標識，保證交接班內容完整

3.加大指導與督察力度對策實施：負責人：柏基香實施時間：2017年6月實施地點：ICU學習室及病房對策處置：經效果確認后，該對策為有效對策，所以列為氣道護理關注重點對策效果確認：執行、實施計劃二D建立checklist表前后，護士長或QC小組質量檢查中發現交接班問題例數對比執行、實施計劃三D對策三對策名稱完善氣道管理流程真因標準流程不完善改善前：標準流程有漏洞；標準流程不具體；缺乏人工氣道管理系統流程指引。對策內容：1.梳理現有氣道管理相關流程，查找遺漏部分2.查閱氣道管理相關文獻、著作、指南，作為修訂參考3.組織氣道小組成員討論，修訂《氣囊壓力監測流程》、《人工氣道濕化流程》，新增《肺部聽診流程》、《強迫體位操作流程》4.將氣道管理各個環節進行整合，制定《人工氣道管理系統流程》，為護士提供臨床護理實踐工作指引5.將氣道管理相關規范制定成冊，下發至護理單元以供學習對策實施：負責人：潘春芳實施時間：2017年5月實施地點：ICU學習室對策處置：對策效果確認：修訂—氣管導管氣囊壓力監測操作流程及質量標準執行、實施計劃三D細化三通開關旋轉的技巧，有效保證氣囊壓力，防止測量氣囊壓力的過程中發生漏氣修訂—人工氣道濕化的護理流程及質量標準執行、實施計劃三D提供詳細氣道濕化效果評價標準，幫助合理選擇濕化方式D新增--肺部聽診護理操作流程及質量標準ABCD按需吸痰，通過吸痰間隔時間、痰液性狀、肺部聽診前后對比，對患者氣道情況進行評價根據聽診結果，實時調整護理方案，如“多右側翻身”、”改被動濕化為主動濕化”等簡化版氣道聽診方式易于掌握對上一班護士氣道管理效果評價，形成氣道管理良性循環執行、實施計劃D新增—強迫體位操作流程及質量標準滿足治療需求保障患者安全執行、實施計劃D新增—人工氣道管理系統流程關注重要環節提供臨床護理實踐工作指引對策三對策名稱完善氣道管理流程真因標準流程不完善改善前：標準流程有漏洞；標準流程不具體；缺乏人工氣道管理系統流程指引。對策內容：1.梳理現有氣道管理相關流程，查找遺漏部分2.查閱氣道管理相關文獻、著作、指南，作為修訂參考3.組織氣道小組成員討論，修訂《氣囊壓力監測流程》、《人工氣道濕化流程》，新增《肺部聽診流程》、《強迫體位操作流程》4.將氣道管理各個環節進行整合，制定《人工氣道管理系統流程》，為護士提供臨床護理實踐工作指引5.將氣道管理相關規范制定成冊，下發至護理單元以供學習對策實施：負責人：潘春芳實施時間：2017年5月實施地點：ICU學習室對策處置：經效果確認后，該對策為有效對策，所以列為氣道專業學組標準化作業

對策效果確認：

執行、實施計劃三DC2017年7月24日至8月6日對全院人工氣道管理情況進行追蹤檢查檢查計劃執行結果C檢查計劃執行結果存在問題類型例數百分比累計百分比痰液引流3236.4%36.4%氣道濕化2326.1%62.5%氣囊管理1517.0%79.5%導管護理66.8%86.4%感染預防66.8%93.2%導管固定22.3%95.5%基礎護理22.3%97.7%拔管護理11.1%98.9%健康指導11.1%100.0%改善后柏拉圖制表人：郭凌翔2017年08月07日C改善前改善后結論：

活動后，全院病房人工氣道管理合格率95.3%（大于90%）

人工氣道管理操作技能合格率100%（大于95%）兩項指標均達到目標值檢查計劃執行結果病房人工氣道管理合格率（100%）人工氣道管理操作技能合格率（100%）CU類病房95.7100神經內外科病房92.9100呼吸科病房94.1100其他90.0100平均值95.3100改善前后人工氣道管理合格率改善前后人工氣道操作技能合格率