7月查房——21床鄭元筍

結腸癌術后肝轉移、肺轉移、左髂骨轉移by——2組王林夏結腸癌術后疾病查房一般資料姓名：鄭元筍

住院號：性別：

男年齡：50歲單位或住址：

浙江省樂清市柳市象陽街道前橫村婚姻：

已婚

民族：漢族出生地：溫州職業：無入院日期：2016年5月25日15時結腸癌術后疾病查房病史資料發現高血壓3年余，服用“拜新同、美托洛爾緩釋片”控制血壓，糖尿病史3年余，予“來得時、拜糖平”控制血糖，自訴血壓、血糖控制可。有痛風病史5年余，未規律治療。否認“乙肝、結核”等傳染病史。2015年04月30在我院行“結直腸癌根治術”，術后恢復可。2015.10.29在我院行肝TACE術。2015.11.30，2016.01.05行肝TACE術+雙側支氣管動脈化療灌注術。否認外傷、輸血史。否認藥物食物過敏史。結腸癌術后疾病查房因“結腸癌術后9月，全身多發轉移3月余”入院?；颊?015年04月30日在我院因“結腸腫瘤”行“結直腸癌根治術”，術后病理回報示“右半結腸及直腸中分化腺癌伴淋巴結轉移癌”，恢復可出院。2015年08月22日于溫州市中醫院行CT檢查示：結腸癌術后改變，肝臟多發低密度影，轉移瘤首先考慮。在溫州中醫院予化療（具體不詳），并予升白、升血小板等對癥治療后出院。2015年10月16日于東方肝膽醫院行CT檢查示：肝內轉移瘤，雙肺內多發結節，考慮轉移可能性大。先后于2015.10.29在我院行肝TACE術，2015.11.30、2016.01.05行肝TACE術+雙側支氣管動脈化療灌注術。術后患者恢復可?，F患者復查“CT示：左側髂骨翼骨質異常，結合病史，轉移瘤首先考慮”，伴左髖部疼痛，較劇。今患者為進一步治療，再來我科，門診以“結腸癌術后”收住我科。入科時測T：36.9℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：130/89mmHg。結腸癌術后疾病查房根據患者病史及輔助檢查，現患者診斷“結腸癌術后肝、肺轉移、左側髂骨轉移，2型糖尿病，高血壓病，痛風”明確，無需鑒別。診療計劃：1.完善相關檢查，如血常規、凝血功能、肝腎功能等；2.予拜新同控制血壓，拜糖平控制血糖等對癥支持治療。3.如無禁忌癥，擇期放療。結腸癌術后疾病查房5.25患者主訴左臀及左大腿性質不詳痛靜息時NRS評分3分，活動時加重NRS評分5分，予長期奧斯康定10mg口服，訴右足背有麻木感。測血糖譜。5.26行放療定位。5.27血糖波動于5.1——10.5mmol/L。5.28大便四天未解。5.30患者主訴左臀及左大腿描述不清靜息時NRS評分2分，活動時NRS評分3分，安慰患者,分散注意力。6.01患者主訴左腕部跳痛，靜息時NRS評分3分，既往有痛風病史，醫囑予碳酸氫鈉片及依托考西片口服，改糖尿病低鹽低嘌呤飲食。請腎內科會診。6.02腎內科會診后考慮痛風急性發作，予秋水仙堿、甲潑尼龍片治療急性發作，枸櫞酸氫鉀鈉顆粒堿化尿液，并予液體水化治療。結腸癌術后疾病查房6.08患者精神可，現左腕部紅腫疼痛已消失。訴左臀部及左下肢靜息時疼痛，性質描述不清，NRS評分2分，能自行走動，步態平穩。6.10患者訴有惡心，無吐，通知值班醫生后遵醫囑予予胃復安10mgimst。予奧美拉唑膠囊抑酸護胃。6.13患者訴今大便數次，均為少量，成形。無訴腹痛不適，醫囑停秋水仙堿片，甲潑尼龍片，予加固腸止瀉丸口服。6.142016年06月14日:白細胞計數(WBC)2.89×10^9/L，血紅蛋白(Hb)99g/L，血小板計數(PLT)85×10^9/L，癌胚抗原999.89ng/ml，醫囑予瑞白針200ugqd皮下對癥治療。6.19患者訴有腹脹，腹軟，無腹痛，訴偶有牙齦出血，血報告示：血紅蛋白(Hb)91g/L，血小板計數(PLT)73×10^9/L，予巨和粒3mg皮下注射，指導使用軟毛刷刷牙，勿碰撞。6.21患者步態蹣跚，稍有不穩，墜床/跌倒評估值:0+0+0+0+0+1+0+3+0+0+0=4分結腸癌術后疾病查房6.222016年06月21日:C反應蛋白89.4mg/L，白細胞計數(WBC)3.71×10^9/L，血紅蛋白(Hb)84g/L，紅細胞計數(RBC)3.75×10^12/L，血小板計數(PLT)52×10^9/L，谷丙轉氨酶131U/L，谷草轉氨酶70U/L，堿性磷酸酶496U/L，谷氨酰轉肽酶222U/L，今醫囑加瑞白針皮下注射qd?；颊咴V有惡心感，無嘔吐不適，通知值班醫生，遵醫囑予胃復安針10mgimst。6.24患者訴有惡心，嘔吐少量胃內容物，通知值班醫生，遵醫囑予胃復安針10mgimst!6.25患者今鞏膜出現黃染，今醫囑予急診血生化，血常規報告：谷丙轉氨酶170IU/L，急診白蛋白28.3g/L，急診總膽紅素124.8μmol/L，急診鈉134.1mmol/L，白細胞計數(WBC)16.50×10^9/L，血紅蛋白(Hb)87g/L，紅細胞計數(RBC)3.79×10^12/L，血小板計數(PLT)91×10^9/L，醫囑予異甘草酸鎂針靜滴護肝治療等。6.25患者訴腹脹，惡心明顯，通知醫生，予甲氧氯普胺針10mgst肌注。6.26患者訴惡心感仍存，班內中餐進食1/2份小米粥，下午有嘔吐，吐出少量口水樣液，有腹脹，無腹痛，患者鞏膜皮膚黃染，小便自解，色偏黃，今醫囑予加用思美泰對癥保肝治療，予昂丹斯瓊針對癥靜推治療。結腸癌術后疾病查房6.28今予行左下腹穿刺引流術，予留置引流管接引流袋，置入刻度為16cm，妥善固定，引流通暢，現引流出黃色液體。6.30鉀2.88mmol/L，谷丙轉氨酶120U/L，谷草轉氨酶102U/L，堿性磷酸酶721U/L，谷氨酰轉肽酶282U/L，白蛋白28.1g/L，總膽紅素216.4μmol/L，直接膽紅素125.1μmol/L，間接膽紅素91.3μmol/L，C反應蛋白（快速）58.00mg/L，急診血氨37.6μmol/L，通知醫生。醫囑予氯化鉀針30mlst口服稀釋后分次口服，5%葡萄糖針500ml+氯化鉀針15m+胰島素針4iust靜滴，氯化鉀緩釋片1gtid口服。7.01鈉134.3mmol/L，鉀3.23mmol/L，訴無腹脹、四肢軟癱不適，予10%氯化鉀針60ml分次口服st。7.025%葡萄糖針500ml+氯化鉀針15mlst靜滴，急診鉀4.25mmol/L，急診鈉132.7mmol/L。7.03患者精神軟，呼吸平穩，訴乏力，胃納可，全身皮膚及鞏膜黃染明顯，腹部仍膨隆，壓之軟，今加門冬氨酸鳥氨酸針5gqd靜滴，呋塞米片，螺內酯片口服保肝，利尿治療?；颊呖谇粷兠黠@，今醫囑加西地典片含服，已予用藥指導，指導及時漱口，多飲水，保持口腔清潔。結腸癌術后疾病查房7.06患者左腹腔引流管接口處有滲漏，匯報值班醫生，予腹腔更換引流管，置管刻度為13cm，妥善固定。7.08患者訴睡眠差，惡心，無嘔吐，今醫囑加唑吡坦片(思諾思)10mgqn口服。鹽酸帕洛諾司瓊針0.25mgqd靜推。予加用卡培他濱片500mg（化療）。7.08患者左下腹腹腔引流管已脫出，通知值班醫師，予穿刺點紗布包扎，敷料干燥。7.11患者精神軟，乏力，急診鉀3.14mmol/L，急診鈉125.6mmol/L，急診血氨38.2μmol/L，血紅蛋白(Hb）88g/L，予氯化鉀緩釋片口服治療。?？ㄅ嗨麨I片及甲磺酸阿帕替尼片抗腫瘤藥物。7.14白細胞計數(WBC)6.9×10^9/L，血紅蛋白(Hb）93g/L，急診鈉129.3mmol/L，急診氯90.7mmol/L，予以飲食指導。7.18予左腹腹腔穿刺，置管長度為15cm，現引流出400ml棕黃色液體，暫夾管。7.20患者精神偏軟，今醫囑予凡命針、結構脂肪乳針、丙氨酰谷氨酰胺針、艾迪針等對癥靜脈營養治療。主訴腹部絞痛靜息時NRS評分4分，予安慰患者,解釋病情，通知醫生，使用藥物，11時35分遵醫囑給予間苯三酚針40mg肌肉注射。7.20患者惡心，嘔吐數次，為口水樣液體伴少許胃內容物，通知值班醫生后遵醫囑予胃復安10mgimst.結腸癌術后疾病查房7.21患者惡心、嘔吐頻繁，嘔出為少許胃液，通知醫生，予鹽酸帕洛諾司瓊0.25mgivst。7.212016年07月21日:谷丙轉氨酶86U/L，谷草轉氨酶101U/L，堿性磷酸酶607U/L，谷氨酰轉肽酶325U/L，白蛋白30.2g/L，總蛋白64.5g/L，總膽紅素424.8μmol/L，直接膽紅素234.3μmol/L，肌酐139.3μmol/L，尿素15.22mmol/L，膽堿酯酶4056U，急診血氨60.9μmol/L，今醫囑輸血漿200ml予取消?；颊呔裎?，消瘦，全身皮膚及鞏膜黃染明顯，伴瘙癢感，今訴惡心，嘔吐，吐出為胃內容物，胃納差，班內進食2-3口小米粥，今醫囑加鹽酸帕洛諾司瓊針0.25mgqd靜推，甲氧氯普胺片5mgtid口服，鼓勵進食，少量多餐，雙下肢無浮腫，腹部膨隆，訴腹脹仍存，患者仍訴惡心嘔吐，腹脹不適，醫囑予呋塞米針20mgqd靜注，甲氧氯普胺針10mgst肌注,異丙嗪針12.5mgst肌注。7.21患者班內出汗較多，測血糖12.2mmol/L，體溫正常，囑溫水擦拭，注意保暖，仍訴有惡心，無吐，精神軟，仍出汗明顯，頭面部較多，四肢較冷，訴全身不適感明顯，具體描述不清，胃納差，飲溫水少許，感惡心，無嘔吐，告知主管醫生及值班醫生，醫囑予改內護I級，予NS500ml及林格氏液500ml靜脈補液治療。患者訴呼吸稍費力，測呼吸19-23次/分，無胸悶不適，予3L/min雙鼻塞給氧。患者又嘔吐一次，為少許咖啡色液體，協助漱口，安慰患者。通知值班醫生。結腸癌術后疾病查房7.22嘔吐數次，予鹽酸帕洛諾斯瓊針0.25mgivst，急測血常規，建立二條靜脈通路，予巴曲亭1單位靜推st，急診血常規報告示：白細胞計數(WBC)25.9×10^9/L，血紅蛋白(Hb）96g/L，紅細胞計數(RBC)3.94×10^12/L，患者血壓偏低，78-99/43-63mmHg，精神萎靡，表情淡漠，神志清，對答切題，皮膚濕冷。腹部膨隆明顯。小便未解。報告主管醫生，予林格500ml快速補液。遵醫囑予NS50ml+多巴胺100mgiv-vpst。6ml/h維持。主管醫生口頭要求靜推稀釋的多巴胺微泵5ml。遵醫囑予巴曲亭一支靜推。7.22患者家屬要求自動出院。結腸癌術后疾病查房影像學檢查：2016-04-25本院CT：左側髂骨翼骨質異常，結合病史，轉移瘤首先考慮腹部B超（2016.05.28本院）：肝內多發占位（轉移性？建議超聲造影），肝大伴回聲改變。腹部B超（2016.06.28本院）：肝內多發實質性占位，肝大伴回聲改變，肝內外膽管擴張，膽囊壁水腫，脾大，附及：腹腔大量積液。上腹部增強CT（2016.07.07本院）：結腸癌術后改變，肝臟多發轉移瘤，大網膜轉移，肝門區、腹腔及腹膜后多發淋巴結轉移，腹水；肝內膽管擴張，膽囊炎及鈣膽汁，左腎結石；附及：兩肺多發轉移瘤，右肺下葉少許纖維灶，雙側胸腔積液。腹水定位超聲（2016.07.11本院）：腹腔積液。結腸癌術后疾病查房體格檢查：略結腸癌術后疾病查房當前護理問題：1、疼痛：與腫瘤轉移、侵犯有關2、營養失調：與進食少、頻繁惡心嘔吐，低蛋白血癥、進行性消瘦有關3、水電解質紊亂：與本身肝腎功能受損、惡心嘔吐、使用利尿劑等有關4、消化道出血：與門靜脈高壓引起胃底食管靜脈曲張破裂出血有關5、有感染、出血的危險：與長期消耗、化療、放療而致骨髓抑制、抵抗力減弱有關6、有皮膚和黏膜完整性受損的危險結腸癌術后疾病查房7、有跌倒、受傷的危險：與步態不穩、使用止痛藥、低血壓等有關8、有導管滑脫的危險9、舒適改變10、睡眠形態紊亂11、自理能力下降12、知識缺乏13、恐懼、焦慮14、預感性悲哀金熙熙護士長補充：潛在并發癥：有肝性腦病、肝昏迷的危險有冷休克的危險：與大量放腹水有關結腸癌術后疾病查房1、疼痛：與腫瘤轉移、侵犯有關遵醫囑定時、定量使用止痛藥針對腫瘤轉移部位放療做好心理護理結腸癌術后疾病查房2、營養失調：與進食少、頻繁惡心嘔吐，低蛋白血癥、進行性消瘦有關鼓勵進食、少量多餐，做好飲食指導遵醫囑使用止吐、護胃等胃粘膜保護劑及助消化藥適當使用靜脈營養藥物定期檢測病人體重、腹圍等結腸癌術后疾病查房3、水電解質紊亂：與本身肝腎功能受損、惡心嘔吐、使用利尿劑等有關定期檢測患者肝腎功能及電解質水平及時糾正低鉀、低鈉、低氯等，遵醫囑用藥、及時補液及時觀察病人癥狀、生命體征必要時記錄出入量結腸癌術后疾病查房4、消化道出血：與門靜脈高壓引起胃底食管靜脈曲張破裂出血有關補充血容量止血預防和治療失血性休克嚴密觀測病人生命體征和出血量防止誤吸、防止窒息飲食上避免過硬、過渣、過熱等食物結腸癌術后疾病查房5、有感染、出血的危險：與長期消耗、化療、放療而致骨髓抑制、抵抗力減弱有關定期檢測體溫、血象注意觀察病人皮膚、黏膜有無出血。做好病人自身保護，穿著柔軟的衣物，防止磕碰，使用軟毛牙刷等加強營養做好皮膚護理，保持床單位清潔、干燥注意無菌操作結腸癌術后疾病查房6、有皮膚和黏膜完整性受損的危險患者輸液時間長，臥床久，保持床單位清潔干燥，避免皮膚長期受壓，定時翻身導管限制病人活動，做好導管護理加強營養等結腸癌術后疾病查房7、有跌倒、受傷的危險：與步態不穩、使用止痛藥、低血壓等有關做好安全護理，指導家屬24h陪護等，使用床欄注意觀察病人使用止痛藥后有無不良反應及時觀測病人血壓水平掛警示標識必要時使用助行器主管護師周敏洪補充：高血壓藥物的控制與減量結腸癌術后疾病查房8、有導管滑脫的危險對病人及家屬做好宣教做到班班交接，做好導管護理，病人有出現過非計劃性拔管，預防再次出現主管護師姜雅萍補充：確認導管固定是否妥當，必要時使用三通、工字貼，觀察皮膚出汗情況、防止重力牽拉等9、舒適改變緩解病人疼痛改善病人睡眠質量防止引流管牽拉等結腸癌術后疾病查房11、自理能力下降指導家屬做好陪護物品放置在隨手可取的近處加強自理生活能力的訓練,制訂每日鍛煉計劃,循序漸進地進行肢體功能鍛煉,以最大限度地提高生活質量。10、睡眠形態紊亂營造舒適、安靜的睡眠環境睡前可聽輕音樂、看書等必要時使用藥物輔助睡眠結腸癌術后疾病查房13、恐懼、焦慮評估病人恐懼的表現，加強心理護理，向病人解釋樂觀情緒的重要性。為病人創造安靜舒適的環境，限制病人與易致其恐懼的人接觸。鼓勵病人訴說自己的感覺，分散其注意力，如聽音樂，與人交談等12、知識缺乏向病人及家屬解釋疾病相關知識及藥物指導做好患者及家屬健康教育，耐心答疑結腸癌術后疾病查房14、預感性悲哀做好心理護理、臨終護理指導家屬陪護、安慰、解釋等結腸癌術后疾病查房如何做好腫瘤晚期病人的護理？晚期腫瘤由于長期慢性消耗、惡病質，以及腫瘤的擴散引起的機能紊亂，病人極為痛苦。晚期腫瘤病人護理應包括------姑息性治療、支持療法、癥狀處理和細致的臨床護理及親切的關懷，從而提高病人的生活質量。結腸癌術后疾病查房病因

外源性（致癌因素）

：環境因素（物理、化學、生物）不良生活習慣慢性刺激與炎癥（癌前病變）

內源性（促癌因素）：遺傳因素內分泌因素免疫因素心理-社會因素結腸癌術后疾病查房病理二種生長方式：膨脹性生長（良）、浸潤性生長（惡）三個階段：癌前期、原位癌、浸潤癌三級分化：高分化、中分化、低分化（未分化）四種轉移：直接蔓延、淋巴及血運轉移、種植性轉移結腸癌術后疾病查房腫瘤的TNM分期早期：腫瘤小、局限原發部位、無轉移中期：瘤體增大、有區域淋巴結轉移晚期：瘤體廣泛侵及鄰近組織器官,且遠處轉移國際TNM分期法：

0-4T：原發腫瘤0代表無N：淋巴結1代表小M：遠處轉移4代表大結腸癌術后疾病查房腫瘤的預防1級預防：針對致癌因素的病因預防2級預防：早發現，早診斷，早治療3級預防：對癥治療，改善生存質量，減輕痛苦，延長生命。結腸癌術后疾病查房腫瘤病人的心理特點否認期：“不，不是我”憤怒期：“為什么是我”協議期：“如果，我一定--”

憂郁期：“好吧，那就是我”

接受期：“既然是我，那就去面對吧”結腸癌術后疾病查房如何提高腫瘤的療效？（三早：早發現、早診斷、早治療）

診斷：病史、體檢、實驗室檢查、影像學檢查（X線、CT、超聲波、同位素、內窺鏡）、病理檢查1.甲胎蛋白（AFP）2.癌胚抗原（CEA）3.絨毛膜促性腺激素（HCG）4.EB病毒抗體（VCA－lgA）5.雌激素受體（ER）

免疫診斷結腸癌術后疾病查房腫瘤有哪些“信號”值得注意？（臨床表現）腫瘤腫塊阻塞腔道器官梗阻壓迫神經浸潤破壞實質器官血管潰瘍及異常分泌物壞死疼痛功能障礙或喪失出血局部表現：全身表現：腫塊疲乏結腸癌術后疾病查