胺酶、氨基糖苷類鈍化酶等抗菌滅活酶和修飾酶，形成生物耐藥監測數據顯示，銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅和17.6%,本文就1例CRPA感染患者的抗感染方案優化進行分析，探討臨床藥究通過醫院倫理委員會審核批準[批件號：(2023)醫研倫審(213)號],患者已1病例資料1.1基本信息患者，女，88歲，身高150cm,體重35kg,因“反復右上腹痛伴低熱2年，再發加重伴乏力2周”入院。患者3年前多于進食油膩食物后出現右上腹痛，疼維生素制劑等支持治療，治療后好轉。1年前4月23日，患者腹痛再發加重，有惡心感，并出現發熱，最高體溫至38.5℃,1d,并建議繼續使用10d,同時以慶大霉素沖洗肝內膽管引流管。4月23日至5月1日期間給予“美羅培南1g,2次/d”治療。治療期間體溫正常，且血常規(4月28日)WBC3.97×10°/L,N%58.3%,CRP<6mg/L,均屬于正常范圍內。(4月28日)送膽汁培養：培養為CRPA。并于5月1日起停止使用美羅培南。停用后患者營養狀況較差，低血容量，持續低熱。血常規(5月3日)WBC4.97×10°/L,N%64.7%,CRP44.49mg/L個。同時(5月9日)繼續送膽汁培養。5月10日，患者4年余，4年前行“支架植入術”,規律服用酒石酸美托洛爾及阿司匹林腸溶片。1.2主要用藥過程入院后，根據病史和外院的相關檢查及治療，考慮：藥物敏感，外院給予美羅培南1g,2次/d治療后病情改善。停藥后又出現持續性低熱，因此，5月9日繼續留取膽汁培養，培養結果為CRPA,綜合患者的肌酐清除率及現有的藥敏數據，給予靜脈滴注頭孢他啶阿維巴坦2.5g/12h聯合甲硝唑100mL/12h治療，至5月19日治療期間，患者仍反復間斷低熱，肝區有隱痛，其膽汁引流液有腥臭味。同時病原學檢查仍然為CRPA,臨床藥師建議停用頭孢他啶阿維巴坦聯合甲硝唑，更換為美羅培南并加大劑量為1g/8h,延長輸注時間為3h。抗感染治療10d后，患者一直未發熱，雙側肝內膽管引流狀態，精神狀態較之前好轉。并予5月31日停用抗菌藥物。但于6月5日又開始出現發熱，最高體溫為38.5℃,余未見異常。血常規指標：WBC3.61×10°/L,N%65.3%;CRP對CRPA及患者目前現有的情況，建議使用噬菌體療法，并在6月8日起，加用噬菌體1單位/d,給藥10d。患者情況慢慢好轉，無發熱，精神狀態較好(患者入院后抗感染治療方案如表1所示)。6月18日病原學檢查：并未有銅綠假單胞菌。患者病情平穩出院，1個月后隨訪，患者體溫正常，各方面情況較時間抗感染治療方案5.10-5.19頭孢他啶阿維巴坦(2.5g/12h,靜脈滴注)聯合甲硝唑注射液(100mL/12h,,靜脈滴注)6.8-6.17美羅培南(1g/8h,靜脈滴注)聯合噬菌體(1單位/d)2藥物治療分析2.1初始抗感染方案分析且長期抗菌藥物的使用，導致適應性耐藥，繼而對碳青霉烯于耐藥PA,指南及耐藥革蘭陰性菌診療手冊均推薦[4-5]使用以多黏菌素、抗PA的β-內酰胺類、環丙沙星、氨基糖苷類藥物的兩藥或三藥聯合，雖然藥敏中經系統不良反應發生率，且其存在明顯的異質性耐藥[6-8],常需聯合應用其他h聯合甲硝唑100mL/12h治療。2.2優化抗菌藥物方案考是否可將頭孢他啶阿維巴坦換為初始治療的美羅培南?患者膽汁培養均提示為CRPA,藥敏結果顯示對美羅培南的最低抑菌濃度(minimalinhibitoryconce輸注給藥是否仍具有臨床療效?一項來源于10個國家的68個ICU科、納入182降低死亡風險[11]。文獻[12]報道當美羅培南MIC為8μg/mL,可通過加大劑量和延長滴注時間，能更好的提高藥物濃度高于最小果。根據患者體重為35kg,故藥師建議使用美羅培南1g/8h延長滴注時間為3h。另美羅培南相比頭孢他啶阿維巴坦，其在此患者中的效果如何?查找4篇多中心的RCT研究[13-16],涉及患者均為腹腔感染，納入1729例患者，結果表明頭孢3討論2.3噬菌體治療78%[18]。Rossitto等[19]報道了一例74歲男性黑色素瘤患者，因多重耐藥銅的耐藥譜與特征[J].中華疾病控制雜志，2020,24(9):1046-1050,1062.[3]中華醫學會呼吸病學分會感染學組.中國銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(2022年版)[J].中華結核和呼吸雜志，2022,45(8):739-752.DOI:10.3760/112147-20220407-00290.yofAmerica2022guidanceonthetreatmentofextenactamaseproducingenterobacterales(ESBL-E),carbapenemresistantenterobacterales(CRE),atresistance(DTR-P.aeruginosa)[J].ClinInfe[5]王明貴.耐藥革蘭氏陰性菌感染診療手冊[M].2版.北京:人民衛生出版社,2022.[6]中國醫藥教育協會感染疾病專業委員會,中華醫學會呼吸病學分會,中華醫學會重癥醫學分會,等.中國多黏菌素類抗菌藥物臨床合理應用多學科專家共識[J].中華結核和呼吸雜志，2021,44(4):292-310.DOI:10.3760/112147-20201109-01091.[7]中國研究型醫院學會危重醫學專業委員會,中國研究型醫院學會感染性疾病循證與轉化專業委員會.多黏菌素臨床應用中國專家共識[J].中華急診醫學雜志，2019,28(10):1218-1222.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2蘭陰性菌(CRO)重癥肺炎的療效觀察:一項單中心回顧性隊列觀察性研究[J].中華急診醫學雜志，2023,32(8):1066-1069.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2023.08.010.[9]ChenJ,LiangQ,ChenX,etal.CeftazidmyxinBinthechallengeofcarbapenem-re[10]MikhailS,SinghNB,Kebrinam,colistin,orfosfomycinagainsantklebsiellapneumoniaeandpseudomonasaeruginosa[J].AntimicrobAgentsChemother,2019,63(8):e00779-19.DOI:10.1128/AAC.007fpiperacillin/tazobasociatedwithimprovedpharmacokinetic/pharmacodynamicvecareunitpatients(dali)cohort[J].JAntimicrobChemother,2016,71(1):196-207.DOI:10.1093/jac/dkv288.[12]PeaF,DellaSiegakinetic/pharmacodynamicoptimisationofhigh-dosecontinuous-infusionmeropenemimprovegklebsiellapneumoniae?[J].IntJAntimicrobAgents,2017,49(2):25[13]LucastiC,PopescuI,Rameshefficacyandsafetyofceftazidime/avibactamplusmetrusmeropeneminthetreatmentofcomplicatednsinhospitalizedadults:resultsofarandomeItrial[J].JAntimicrobChemother,2013,68(5):1183-1192.DOI:ofceftazidime-avibactamplusmetronidazoleversusmeropeneminthetreatmentofcomplicatedintra-abdominaldomized,controlled,dous,2016,62(11):1380-1389.DOI:10.1093/cid/casecharacterizationofaerobicomplicatedintra-abdominalinfections,withefficaciesanaly2017,61(6):e02447-e02416.DOI:10.1128/AAC.02447-16.[16]QinXY,TranBG,KimMJ,etaplusmetronidazoleversusmeropenemforcomplicatedint[17]王韌韜,劉又寧.噬菌體治療細菌感染的臨床應用與進展[J].中華結核和呼吸雜志，2020,43(6):539-543.DOI:10.3760/112147-201rst10consecutivecasesofintravenousbacteriophaatmultidrug-resistantbacterialinUnitedStates[J].OpenForumI[19]RossittoM,FiscarelliEV,RosatiP.Challengesandpromisesforplanningfutureclinicalresearchpseudomonasaeruginosaincystic[J].FrontMicrobiol,2018,9:775.DOI:10.3389/fmicb.2018.00775.sabiofilms[J].PLoSOne,2017,12(1):e0168615.DOI:10.1371plant-relatedinfections:anexperimeofthenovelT4-likebacteriophageKARL-1incombinationwithantibioticsagainstmulti-drugresistantacinetobactbiotic-resistant,poly-microbialbone