第二章呼吸系統疾病

病人的護理

第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)學習提示重點理解呼吸系統常見癥狀的護理評估和護理措施了解呼吸系統常見疾病的發病機制及治療要點。掌握呼吸系統常見疾病的病因、概念、臨床表現及其特征性護理措施會運用護理程序的工作方法對病人實施整體護理第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)第一節總述呼吸系統的解剖與生理呼吸系統疾病是常見病、多發病第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)病例分析患者27歲，男性，因淋雨后出現發熱、咳嗽、胸痛兩天入院，病程中伴有輕度呼吸困難，咳痰顏色深，呈鐵銹色，量中等，查體：體溫39.2℃，右肺下野可聞及水泡音，門診行胸部正位片提示：右肺下葉大片狀密度增高影，臨床診斷大葉性肺炎。第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)呼吸系統常見癥狀咳嗽咳痰咯血胸痛肺源性呼吸困難授課內容護理第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)咳嗽與咳痰

咳嗽：是呼吸道粘膜受刺激引起的一種防御動作，借以清除呼吸道分泌物和異物。一、概念第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)咳嗽與咳痰咳痰：是借助支氣管平滑肌的收縮、支氣管粘膜上皮的纖毛運動及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動作。痰：是由支氣管粘膜的分泌物或肺泡的滲出物所形成一、概念第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)二、病因：①感染：常見細菌或病毒②理化因素：異物、灰塵、刺激性氣體、過冷或過熱空氣等③過敏：如花粉、油漆等④其他：自發性氣胸、肺水腫、肺淤血第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)三、臨床觀察1、咳嗽的觀察：（1）性質：干性咳嗽、濕性咳嗽（2）節律：單發性、連續性（3）出現時間：晨咳加劇、夜間咳嗽（4）音色：嘶啞、金屬調、犬吠樣（5）伴發癥狀：發熱、胸痛、咯血、嘔吐等第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)2、痰的觀察：

（1）痰量（2）痰的顏色、性質：

名稱性質顏色

粘液性痰粘稠無色透明漿液性痰稀薄帶泡沫混入血呈粉紅膿性痰粘稠或稀薄淡黃、黃綠混合性痰靜置后分三層第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)四、護理評估

（一）護理病史1、通過詢問了解病人吸煙史、過敏史、職業史；咳嗽與體位與氣候的關系；咳嗽發生的時間與持續時間。2、主要癥狀咳嗽的性質、音色、頻率、程度、有無誘因；痰液的性狀、量、氣味、顏色，是否伴有咯血。3、精神情感的變化久咳病人尤其是夜間咳嗽，病人常感到疲乏、失眠、注意力不集中，情緒不穩定焦慮和憂愁。第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)四、護理評估

（二）身體評估一般情況陽性體征（三）實驗室及其他檢查血常規檢查痰液檢查X線檢查（四）心理和社會評估有無胸悶、煩躁等評估病人家屬、社會支持系統第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)

五、常用護理診斷

1、清理呼吸道無效：與呼吸道炎癥，痰液粘稠，以及疲乏、胸痛、意識障礙等導致無效咳嗽有關。2、焦慮：與咳嗽劇烈、排痰不暢而影響休息、工作，久治不愈有關。3、有窒息的危險：與呼吸道分泌物增多、無力排痰、意識障礙有關。第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)六、護理措施（一）清理呼吸道無效1、病情觀察注意記錄痰液的顏色、量和性質2、生活護理（1）環境：空氣新鮮、潔凈，維持室溫18-20℃，濕度50-60%。（2）合理調整營養和水份：①高蛋白、高維生素、高熱量無油膩易消化食物。②每日飲水1500ml以上第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)六、護理措施3、用藥護理觀察咳嗽、咳痰的性質及痰量，采集痰液標本及時送檢黃綠色痰，提示感染，尊醫囑給予抗生素痰液粘稠不易咳出，霧化吸入稀化痰液、濕潤呼吸道，祛痰(如復方甘草片、氯化銨)劇烈干咳：噴托維林（咳必清）、可待因第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)六、護理措施4、對癥護理促進有效排痰：（1）深呼吸和有效咳嗽：適用于神清能配合的病人，間隔2~4h，深吸氣后屏氣片刻→連續咳嗽數次→用力把痰咳出（2）濕化和霧化療法注意事項:防止窒息避免濕化過度：氣管痙攣、感染一般以10-20分鐘為宜控制濕化溫度：35-37℃防止感染第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)六、護理措施（3）胸部叩擊與胸壁震蕩：

操作方法注意事項：①適應證與禁忌證：適用于久病體弱、長期臥床、排痰無力者，禁用于未經引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血壓、肺水腫。②病人的思想工作③叩擊的部位：肺野，避開乳房、心臟及骨突處，從下向上，從外向內。第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)六、護理措施④操作力度、時間和病情觀察叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜。叩擊及震蕩的時間：5-15分/次，餐后2h至餐前30分。操作時注意病人的反應。⑤病人的體位：側臥位，病變部位宜抬高。

第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)六、護理措施（4）體位引流適用于：是痰液較多的病人，如支擴、肺膿腫等，利用重力作用使肺、支氣管內分泌物排出體外。時間:15~30min2~3次/天,早起床后或睡前，不宜在飯后禁忌：大咯血、嚴重心血管疾病第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)（5）機械吸痰：適用于痰量較多、排痰困難，尤其是昏迷病人、已行氣管切開者，在無菌操作下經口、鼻、氣管插管、氣管切開處進行負壓吸痰注意：動作輕柔，左右旋轉，邊吸邊提每次吸引時間少于10s，兩次抽吸間隔大于3min六、護理措施第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)（二）有窒息的危險：1）密切觀察病人的表情、神志、生命體征及有無發紺、蒼白等，觀察咳嗽、咳痰，詳細記錄痰液的性質和量。2）對痰液排出困難者，鼓勵多飲水或霧化吸入，協助病人翻身、叩背或體位引流。六、護理措施第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)3）如病人突然出現神情緊張、煩躁不安或神志不清，面色明顯蒼白或發紺、出冷汗、呼吸急促、咽喉部有明顯的痰鳴音，提示有窒息的發生。4）及時采取機械吸痰，做好搶救準備工作，備齊搶救物品（如氧氣、電動吸引器、氣管插管、氣管切開包及急救藥品等），通知醫生，積極配合搶救。六、護理措施第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)（三）焦慮1、提供安靜、舒適的休養環境。2、建立良好的醫患關系3、多巡視、關心病人，讓病人了解合理用藥可以控制病情發展，減輕癥狀，有利于休息和睡眠。第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)1、病人痰液變稀，能有效咳嗽、咳痰2、病人呼吸平穩，無窒息現象3、病人情緒穩定，積極配合治療和護理七、評價第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)肺源性呼吸困難

肺源性呼吸困難是指呼吸系統疾病引起病人自主空氣不足、呼吸費力，并伴有呼吸頻率、深度與節律異常。

一、概念第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)肺源性呼吸困難

臨床分三種類型：吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)（一）健康史詳細詢問病人呼吸困難的發生急緩和進展情況發生的時間、環境的關系，詢問呼吸困難與活動的關系數分或數小時→支氣管哮喘、肺水腫、氣胸等；數天或數周→胸腔積液；數月或數年→慢阻肺、肺動脈高壓等

二、護理評估第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)（二）身體評估

1、觀察有無發熱、咳嗽、胸痛、喘息、心悸、發紺、面色蒼白和意識變化２、胸部體征：呼吸的頻率、深度和節律改變輔助呼吸肌是否參與呼吸運動，

有無三凹征，有無哮鳴音、濕羅音及呼吸音減弱二、護理評估第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)二、護理評估３、評估呼吸困難的程度：依據呼吸困難的程度與活動的關系分為Ⅰ度：日常活動不受限制，中、重度體力活動時出現氣促；Ⅱ度：能與同年齡的健康人同樣地行走，但登高或上臺階出現氣促Ⅲ度：與同年齡的健康人同樣地行走時出現呼吸困難；

Ⅳ度：按自己的步速行走，數分鐘即有呼吸困難，步行時需要休息；Ⅴ度：說話、穿衣也感到呼吸困難，不能外出活動。第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)二、護理評估（三）實驗室及其他檢查1、動脈血氣分析2、胸部X線、CT檢查3、超聲波檢查（四）心理及社會評估1、是否有胸悶、心悸、呼吸急促等；2、是否有焦慮、恐懼、情緒緊張等3、評估病人及其家屬對病情的了解、預后的估計及醫療費用的來源等。第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)三、常用護理診斷（一）氣體交換受損

（三）睡眠型態紊亂（二）活動無耐力

第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)三、護理目標呼吸道通暢、呼吸困難減輕缺氧、二氧化碳潴留癥狀減輕病人睡眠充足第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)四、護理措施（一）氣體交換受損1.病情觀察注意生命體征、呼吸頻率、節律、深度變化，觀察有無胸痛、氣急、發紺、面色蒼白等2.生活護理（1）調整合適體位半臥位或端坐位（2）高蛋白、高維生素、易消化、無刺激、清淡飲食（3）注意口腔護理2~3次/天（4）補充水分第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)3.用藥護理積極治療原發病，保持呼吸道通暢，遵醫囑給予抗炎、解痙平喘、祛痰止咳注意：根據藥敏試驗選擇抗生素；慢性呼吸困難痰液較多，不易用強烈鎮咳藥（如可待因等）四、護理措施第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)給氧原則

4.對癥護理（1）合理給氧①缺O2嚴重而無CO2潴留者可給高流量（4-6L/分）或高濃度間歇吸氧。但在Pao2>70mmHg時則應逐漸降低吸氧的濃度，避免長時間高濃度吸氧引起氧中毒。

②缺O2伴有二氧化碳潴留的病人應給予低流量（1-2L/分）或低濃度（29%-35%）持續給O2，以防缺O2糾正太快，削弱缺O2對呼吸中樞的興奮作用，加重二氧化碳潴留。（2）保持呼吸道通暢：翻身拍背，必要時吸痰第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)5.心理精神安慰：分散注意力，滿深呼吸，緩解癥狀

（二）活動無耐力1.保持環境適宜、整潔，利于休息2.糾正呼吸困難：根據程度選擇活動方式（二）睡眠型態紊亂1.尋找失眠原因，了解心理狀態2.提供促進睡眠的措施：①環境安靜舒適②指導合適體位③因咳嗽、咳痰引起，可祛痰止咳，必要時尊醫囑給予鎮靜、安眠劑第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)評價1.病人呼吸平穩，能采取主動臥位2.生活能自理3.能敘述促進睡眠的方法，病人休息后精神狀態較好第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)咯血

一、概念是指喉以下呼吸道或肺組織出血經口咯出。第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)咯血

小量咯血：一次咯血量<100ml/d中等量咯血：100~300ml/d大量咯血：>500ml/d或一次>300ml第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)咯血

1、呼吸系統疾病支氣管疾病、肺部疾病。2、心血管疾病二尖瓣狹窄、急性肺水腫等。肺水腫時咯粉紅色泡沫痰。3、全身性疾病如血液病、結締組織病等。二、常見病因

第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)咯血與嘔血的鑒別咯血

嘔血病史癥狀出血方式血液性狀糞便顏色呼吸道、肺或心臟病史咯血前喉部癢感、異物感，伴咳嗽，咯血后數天內有血痰咯出血液顏色鮮紅，常有泡沫，混有痰液，呈堿性一般顏色正常，大量咯血被咽下時有黑色糞便常有胃病或肝臟病史嘔血前常感上腹部不適，伴嘔吐，嘔血后無血痰嘔出，可為噴射狀顏色暗紅，無泡沫，常混有食物，呈酸性嘔血后數天內，常見有黑色糞便第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)護理評估1.健康史

（1）咯血的性狀、量、病因和誘因，咯血的程度（2）呼吸節律、頻率、深度，（3）有無胸痛（肺炎、肺梗死、肺癌等）；發熱或大量膿痰（肺膿腫或支擴合并感染）；伴低熱、盜汗、乏力提示肺結核第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)2.身體評估（1）咯血前有無先兆：喉發癢，口有腥味或痰中帶血絲。（2）有無窒息：窒息先兆，大咯血突然出現咯血減少、情緒緊張，面色灰暗；病人表情恐怖、張口瞪眼、意識喪失（3）胸部體征第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)3.實驗室及其他血液檢查、胸部X線4.心理社會評估有無焦慮、恐懼等不良心理反應，評估病人家屬對疾病的了解和對病人的關心程度第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)護理診斷1.有無窒息危險2.恐懼、絕望護理目標1.呼吸平穩，無窒息征象2.病人情緒穩定第二章呼吸系統疾病病人的護理(2)護理措施（一）有窒息危險1.病情觀察（1）生命體征、意識狀態、面色、心率，了解咯血量，呼吸音的變化。（2）保持呼吸道通暢，咯血時勿屏氣，防聲門痙攣（3）做好搶救準備：如吸痰器、氣管插管、氣管切開包等2.生活護理（1）大咯血暫禁食；小咯血少量流質飲食；（2）多飲水，進食含纖維較多食物，保持大便通暢