原發性支氣管肺癌

PrimaryBronchogenicCarcinoma

一、定義（definition)原發性支氣管肺癌簡稱肺癌（LungCancer）指起源于氣管粘膜或腺體的癌癥。二、發病率及死亡率是目前最常見、發展最快的惡性腫瘤全球肺癌發病率（男性）居癌癥發生的榜首占癌癥死亡原因的第一位全世界死亡134萬/年二.發病率及死亡率我國的調查報告肺癌死亡率90年代較70年代增加111.85%（1倍多）肺癌在城市已躍居癌癥死亡首位（男性首位，女性僅次于乳腺癌）死亡率：7.17/10萬人↗15.9/10萬人三、病因(etiologicalfactor)1.吸煙

是公認的肺癌危險因素。煙霧中含20多種致癌物（苯并芘）。三、病因(etiologicalfactor)國內資料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%與吸煙有關吸煙量越大、年限越長、吸煙年齡開始越早，肺癌死亡率越高吸煙者肺癌發生率比非吸煙者高10-20倍，死亡率高10-30倍（被動吸煙者危險性增加50%）三、病因(etiologicalfactor)2.職業

已知石棉、煤焦油、瀝青、石油、無機砷、煙草加熱產物、鉻、鎳、芥子氣、氡、二氯甲醚、氯乙烯等與肺癌有關三、病因(etiologicalfactor)石棉工人肺癌發生率高8倍（吸煙者）、92倍（非吸煙者）云南錫礦（含氡）的井下工比地面職工高23-98倍三、病因(etiologicalfactor)3.大氣污染：煤、石油燃燒廢氣、公路瀝青、廚房油煙氣4.電離輻射：然界、醫療、工礦產生的輻射線5.飲食與營養：維生素A及其洐生物?胡羅卜素缺乏，肺癌發生率增高。三、病因(etiologicalfactor)6.其它：氣道慢性刺激（炎癥、疤痕）遺傳因素（致癌及抑癌基因變化）原癌基因---myc、ras、c-jun、src、lck

抑癌基因---P53、Rb、nm23、P16四、病理分類

按細胞形態特征及分化程度分：

1.鱗狀上皮細胞癌最常見，占40-50%，多中央型常見于老年人、男性，與吸煙有關易致管腔阻塞生長緩慢、轉移較晚四、病理分類

2.未分化小細胞癌（燕麥細胞癌）占10-15%，多中央型年齡較輕（40歲左右），與吸煙有關惡性程度高、生長快、侵襲力強、轉移早四、病理分類

3.大細胞未分化癌

可中央型或周圍型轉移較小細胞癌晚，手術切除機會較多四、病理分類

4.腺癌

占25%，多周圍型(包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、支氣管－肺泡癌、實體癌粘膜形成)、女性多見,與吸煙無關局部浸潤及血行轉移早(血管豐富),易出現胸水,易轉移至肝、腦、骨骼四、病理分類

5.支氣管—肺泡癌（肺泡癌）

占2-5%，屬腺癌的亞型沿肺泡壁生長可呈彌漫小結節分布或局部腫塊6、混合型鱗腺癌、未定型(分化差或未分化)癌、類癌、支氣管腺體癌

四、病理分類由于小細胞癌生物學行為，以及對放、化療敏感性與其他類型肺癌明顯差異，故臨床上將肺癌分為：小細胞癌（SmallCellLungCancer,SCLC）非小細胞癌（Non-SmallCellLungCancer,NSCLC）包括鱗癌、腺癌、肺泡癌五、肺癌臨床分型

按生長部位分為中央型肺癌生長在段以上的支氣管，以鱗癌、未分化癌多見周圍型肺癌生長在段支氣管以下，以腺癌多見六、臨床表現

(clinicrepresentation)

1.原發腫瘤引起癥狀和體征咳嗽最常見，早期癥狀，抗炎無效早期—刺激性—頑固性、陣發性腫瘤增大—堵塞管腔—阻塞性—持續高音調，帶金屬音六、臨床表現

(clinicrepresentation)咯血占50-60%，持續性或間斷性痰中帶血，大咯血少見胸悶或胸痛占30%，持續性鈍痛、隱痛、胸部沉重感六、臨床表現

(clinicrepresentation)發熱一般不發熱，可有低熱喘鳴腫瘤→支氣管狹窄→喘鳴時間短暫、部位固定、局限、吸氣明顯、咳嗽不消失體重下降消瘦—惡病質六、臨床表現

(clinicrepresentation)

2.腫瘤局部擴展引起的癥狀和體征胸痛

侵犯胸膜、肋骨聲嘶腫大淋巴結壓迫喉返神經導致聲帶麻痹六、臨床表現

(clinicrepresentation)呼吸困難、氣促

管腔內腫瘤

腫瘤或腫大淋巴結

病變廣泛

腫瘤侵犯胸膜、心包膜

腫瘤侵犯膈神經大氣道狹窄、阻塞或隆突被廣泛侵犯壓迫氣管、大支氣管肺泡癌胸腔積液心包積液膈肌麻痹六、臨床表現

(clinicrepresentation)膈肌麻痹上腔靜脈受壓綜合征吞咽困難侵犯胸膜、心包膜何納氏征（Horner’sSyndrome）臂叢受壓六、臨床表現

(clinicrepresentation)

3.腫瘤遠處轉移癥狀和體征轉移至：

腦——顱高壓頭痛、嘔吐、腦疝骨——疼痛及壓痛肝——肝腫大、肝區痛、黃疸、腹水、厭食淋巴結——淋巴結腫大六、臨床表現

(clinicrepresentation)

4.肺外表現又稱副癌綜合征（ParaneoplasticSyndrome）

1)杵狀指、肥大性骨關節病多見于鱗癌六、臨床表現

(clinicrepresentation)2)內分泌失調多見于小細胞癌

分泌異位激素促腎上腺皮質樣激素：柯興氏征促性腺樣激素：男性乳房發育腫大甲狀旁腺樣激素:高鈣、低磷血癥,多尿、煩渴、便秘、心律失常、精神錯亂

抗利尿激素:水、鈉潴留,水中毒表現六、臨床表現

(clinicrepresentation)

男性乳房發育柯興氏征杵狀指（趾）

六、臨床表現

(clinicrepresentation)3)

神經—肌肉綜合征肌力下降（重癥肌無力）、小腦運動失調、眼球震顫、精神錯亂4)類癌綜合征

5-羥色胺增多，哮喘、陣發性心動過速、水瀉、皮膚潮紅

七、診斷（diagnose)

早期診斷

----關鍵在于提高警惕

----加強宣教、普及防癌知識

＞40歲男性、吸煙者出現下列情況應疑及肺癌：刺激性咳嗽、持續2-3周以上，治療無效者持續或間斷痰中帶血，無其他原因可解釋者七、診斷（diagnose)

反復同一部位肺炎單側局限性哮鳴音，不因咳嗽改變X線胸片示局限性肺氣腫、肺不張、孤立性圓形病灶或單側肺門增大血性胸水，增長迅速，無毒性癥狀原因不明的四肢關節疼痛、杵狀指七、診斷（diagnose)

主要檢查手段

1.X線：包括胸片、CT、磁共振2.痰脫落細胞檢查—陽性率達70-80%3.纖維支氣管鏡檢—陽性率中央型達

90%-93%4.組織活檢七、診斷（diagnose)

5.

放射性核素掃描（SPECT）及PET

6.脫水脫落細胞及腫瘤標記物檢查7.剖胸探查——無法確診高度可疑X線直接征象中央型肺癌肺門塊影、分葉狀（腫瘤+肺門或縱隔腫大淋巴結)周圍型肺癌肺周圍圓形或橢圓型塊影、密度高、邊緣模糊、常呈分葉狀、可有臍樣切跡或細毛刺,可出現癌性空洞(厚壁偏心、內壁凹凸不平)肺泡癌結節型、彌漫型中央型肺癌中央型肺癌：肺段支氣管以上至主支氣管，鱗癌及細胞癌多見周圍型肺癌周圍型肺癌：肺段支氣管以下，腺癌多見。毛刺征分葉狀癌性空洞X線間接征象

阻塞征

肺門腫塊+上葉肺不張—反“S”征局限性肺氣腫（葉、段）阻塞性肺炎轉移性

胸腔積液、心包積液、肺門、縱膈增寬(肺門、縱膈淋巴結腫大)

間接征象右上葉肺癌引起肺不張(下緣呈S狀)纖維支氣管鏡中央型直接窺視、活檢、刷檢；陽性率可達到80-90%，表現為管腔阻塞、隆突增寬等周圍型無法窺視，可行經纖支鏡肺活檢痰脫落細胞學檢查陽性率70%-90%深部咳出的新鮮痰液，立即送檢反復多次送檢病理細胞學檢查淺表淋巴結、縱膈鏡檢——縱膈淋巴結、胸膜活檢肺活檢——經胸壁或纖支鏡（X線電視引導或B超定位）其他放射性核素掃描

135鈷69枸櫞酸稼

18－氧－2－脫氧D－葡萄糖（FDG）（在腫瘤細胞內積聚）剖胸探查無法確診而肺癌高度可疑者肺癌分期(TNM分期法)_________________________________________________

分期

TNM分期

TNM_________________________________________________

隱性肺癌TXN0M0Ⅲa期T3N1M00期(原位癌)

TisN0M0

T1-3N2M0

ⅠA期

T1N0M0Ⅲb期任何T,N3,M0

ⅠB期

T2N0M0

T4,任何N,M0

ⅡA期

T1N1M0

ⅡB期

T3N0M0Ⅳ期任何T任何NM1

T2N1M0

________________________________________________肺癌分期T

示原發癌腫病灶

N

示局部區域淋巴結侵犯

M

代表遠處轉移鑒別診斷(differentialdiagnosis)

中央型——淋巴瘤、支氣管淋巴結核周圍型——結核瘤、炎性假瘤、肺膿腫肺泡癌——粟粒性肺結核肺癌并阻塞性肺炎——肺炎八、治療(therapy)

手術治療放射線治療（放療）化學藥物治療（化療）免疫治療中醫中藥治療八、治療(therapy)

1.手術治療

切除病灶肺葉，清除轉移淋巴結鱗癌效果最佳,腺癌次之,未分化癌最差非小細胞癌:首選手術,早期無轉移者手術切除可治愈小細胞肺癌:轉移較早,手術僅限于Ⅰ期八、治療(therapy)2.放療

未分化癌最敏感，鱗癌次之，腺癌最差適應癥：

拒絕手術或有手術禁忌癥小細胞未分化癌配合手術（術前后照射）已有遠處轉移的晚期病人—減輕癥狀姑息治療副作用：放射性肺炎—肺纖維化重度肺氣腫—肺功能不全者慎用八、治療(therapy)3.化療

未分化癌最敏感，鱗癌次之，腺癌最差常用藥物：

鉑類阿霉素(ADR)或表阿霉素(EPI)足葉乙叉甙（VP16）或鬼臼噻吩甙（VM26威猛）環磷酰胺（CTX）或異環磷酰胺(IFO)八、治療(therapy)絲裂霉素（MMC）紫杉醇（TXL泰素或泰素帝）長春花堿酰胺（VDS）或長春瑞賓（NVB）吉西他賓（Gemcitabine）八、治療(therapy)常用化療方案:小細胞癌(SCLC)――以化療為主，輔以手術和（或）放療、化療

EP(VP16+DDP)CAV(CT