脾臟病變診斷與鑒別診斷脾臟解剖脾臟常見病變脾臟變異非腫瘤類病變腫瘤類病變脾外傷性病變---脾破裂

非腫瘤類病變

脾破裂脾膿腫脾結(jié)核脾梗死脾破裂脾膿腫

病因病理脾膿腫可由多種細菌感染引起，常見致病菌為鏈球菌、葡萄球菌和沙門菌，常為敗血癥膿栓結(jié)果。最常見病因是亞急性細菌性心內(nèi)膜炎。病理上，早期以急性炎癥反應為主，表現(xiàn)為脾臟彌漫性增大；隨后炎癥反應趨于局限，在濾泡中心發(fā)生組織變性壞死，并形成以毛細血管、成纖維細胞以及炎性細胞組成的膿腫壁；壁外有反應性毛細血管擴張及水腫。膿腫可以單房或多房；單發(fā)或多發(fā)，以圓形或橢圓形為主。臨床多表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐和白細胞升高等與敗血癥有關的癥狀，非特異性。約半數(shù)有腹痛。少數(shù)可局限于左上腹或左肩胛區(qū)。左上腹可有觸痛，聞及摩擦音伴左側(cè)胸腔積液和脾大。血培養(yǎng)可以陽性。CT表現(xiàn)早期：脾臟彌漫性增大（輕中度），密度較低但均勻。----不能作為診斷依據(jù)，結(jié)合臨床病史可提示診斷。中晚期：平掃見單個或多個圓形或類圓形低密度灶，大小不等，境界清或不清，增強后膿腫壁有強化、液化區(qū)無強化；正常脾實質(zhì)與膿腫壁間有時可見低密度水腫帶。脾膿腫可以引起脾破裂，表現(xiàn)為包膜下出血和積液，脾臟輪廓不規(guī)則，并可見左腎前筋膜增厚。增強后邊緣強化、中央液化區(qū)無強化、周圍見水腫帶是脾膿腫的可靠征象。少數(shù)病例膿腫區(qū)可見氣體，以小氣泡或氣液平形式存在。是脾膿腫的特征性表現(xiàn)。有報道，在不完全液化、壞死期，低密度病灶內(nèi)于動脈期出現(xiàn)細線樣不規(guī)則血管增強影是診斷進展期脾膿腫的CT特征性表現(xiàn)。鑒別診斷孤立膿腫：血管瘤：單發(fā)或多發(fā)低密度．邊界不清，增強后病灶由外向內(nèi)結(jié)節(jié)狀增強．延時掃描病灶被對比劑充填。錯構(gòu)瘤多發(fā)膿腫：淋巴瘤：CT平掃可見脾內(nèi)多發(fā)略低密度影，增強掃描有一定程度點片狀增強，但其增強程度明顯低于脾實質(zhì)。轉(zhuǎn)移瘤：CT平掃多數(shù)為圓形或卵圓形低密度影，少數(shù)為等密度；增強掃描有輕、中度不均勻增強。多同時可見肝臟或其它臟器轉(zhuǎn)移灶。真菌性膿腫：

脾結(jié)核：CT表現(xiàn)為邊界不清，大小不等的多發(fā)低密度灶，可無明顯增

強或邊緣增強。有人認為，cT表現(xiàn)為多發(fā)粟粒型結(jié)節(jié)狀低密度灶，特別是灶內(nèi)見更低密度灶或合并鈣化灶對脾結(jié)核具有重要診斷意義。脾膿腫--脾臟增大，密度均勻脾膿腫--脾臟大片低密度灶，增強后邊緣強化，中央為液化壞死區(qū)，無強化脾膿腫脾膿腫脾膿腫脾結(jié)核一般由肺部結(jié)核通過血液循環(huán)播散到脾臟引起。多數(shù)可因抵抗力增強和積極治療而吸收恢復，可僅遺留針尖樣鈣化灶。僅少數(shù)形成結(jié)核結(jié)節(jié)或結(jié)核性膿腫。可伴有腹腔多臟器累及，如肝、腎、腎上腺、腸道及腹腔淋巴結(jié)。胸片可發(fā)現(xiàn)肺部活動或靜止的結(jié)核灶。病理急性期如病變廣泛則表現(xiàn)為脾臟輕中度增大。少許病例以結(jié)核球形式存在，病灶中央為干酪樣壞死物，周圍為結(jié)核性肉芽組織。陳舊性結(jié)核球周圍有結(jié)締組織包膜，與正常脾組織境界清楚。愈合期形成纖維瘢痕或鈣化。脾結(jié)核分型活動性：粟粒型結(jié)節(jié)型膿腫型非活動性

纖維化鈣化粟粒型脾結(jié)核常由急性或亞急性血行播散而致，細菌先沉積于脾竇內(nèi)，初期為滲出性病變、彌漫性小結(jié)核結(jié)節(jié)為主，直徑一般小于2mm，呈彌散分布，表現(xiàn)為脾腫大；結(jié)節(jié)進一步增大2～5mm時，多層螺旋CT中，在強化脾臟背景映襯下顯示更加清晰，脾臟內(nèi)彌漫分布粟粒狀低密度灶，邊界清楚，增強掃描似囊腫樣改變。轉(zhuǎn)向愈合：脾臟可增大或正常，脾臟內(nèi)彌漫分布、粟粒狀鈣化、纖維化灶，邊界清楚，密度高于脾臟實質(zhì)，增強無強化。結(jié)節(jié)型脾結(jié)核病變以增殖為主．多發(fā)小結(jié)核結(jié)節(jié)融合成單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)狀病變。CT表現(xiàn)為脾內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的局灶性低密度灶，CT值0~50Hu，伴干酪樣壞死CT值可進一步降低。增強多無強化，少數(shù)病灶輕度環(huán)形強化。CT表現(xiàn)為脾內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)表現(xiàn)為混雜密度，病灶中心密度高，伴有粉末狀或斑點狀鈣化，周圍密度低，病變鈣化增多，CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)樣鈣化。膿腫型脾結(jié)核結(jié)核病變進一步惡化，發(fā)生大量干酪樣壞死，形成結(jié)核膿腫，CT表現(xiàn)為較大的囊性病變，邊緣輕度環(huán)狀強化，常伴有衛(wèi)星灶，可見脾包膜下積液。如果病變治療后，干酪樣液化、壞死減少或消失，周圍病變纖維化、鈣化，脾臟變形，內(nèi)見不規(guī)則高密度或稍高密度應，增強纖維組織可延遲強化，鈣化不強化。如果病變治療后，干酪樣液化、壞死減少或消失，周圍病變纖維化、鈣化，脾臟變形，內(nèi)見不規(guī)則高密度或稍高密度應，增強纖維組織可延遲強化，鈣化不強化。幾個注意點單發(fā)脾臟結(jié)核者少見，常伴有腹腔其他臟器累及。如肝臟、腎上腺、腹腔淋巴結(jié)等。若增大的淋巴結(jié)表現(xiàn)為中央低密度，周圍環(huán)狀強化（結(jié)核性淋巴結(jié)腫大的特征），則提示結(jié)核可能，對脾臟結(jié)核診斷有幫助。脾臟針尖樣鈣化，在我國多為結(jié)核后遺改變；在歐美多考慮組織胞漿菌病。鑒別診斷脾膿腫血管瘤錯構(gòu)瘤脾梗死

腫瘤類病變

脾囊腫脾脈管類腫瘤：血管瘤、脈管瘤、淋巴管瘤脾錯構(gòu)瘤脾臟血管肉瘤脾臟淋巴瘤脾臟轉(zhuǎn)移瘤

脾囊腫鑒別診斷真性囊腫與不伴有血腫機化的假性囊腫從形態(tài)上無法鑒別；外傷和感染史有助于鑒別。大多數(shù)包蟲囊腫增強后囊壁輕度強化、或有囊壁和囊內(nèi)鈣化、母囊內(nèi)有子囊。可與脾囊腫鑒別。淋巴管瘤轉(zhuǎn)移瘤脈管類腫瘤來自于間葉組織的脈管類腫瘤為較常見的脾臟良性腫瘤，按其含血管及淋巴管成分的多少分為血管瘤、淋巴管瘤及血管

淋巴管瘤。其中以血管成分為主的血管瘤較為多見，以淋巴管成分為主的淋巴管瘤屬少見疾病，而兩種成分混合的血管淋巴管瘤則更為罕見，病理上稱之為“海綿狀血管淋巴管”。分型血管瘤分為3型：①毛細血管型：由增生的毛細血管構(gòu)成；②海綿狀型：由擴張的血竇構(gòu)成；③混合型：兩種改變并存。淋巴管瘤亦分為3型：①毛細管型：由細小淋巴管構(gòu)成，多發(fā)；②海綿狀型：由較大的淋巴管構(gòu)成；③囊性淋巴管瘤：由大的淋巴管腔隙構(gòu)成伴有膠原和平滑肌，囊性淋巴管瘤(水瘤)相對多見。血管淋巴管瘤是血管瘤和淋巴管瘤的混合表現(xiàn)，具有二者的特點。臨床臨床多無自覺癥狀，往往在體檢中發(fā)現(xiàn)，或僅有左上腹不適，有些左上腹出現(xiàn)腫塊并伴有疼痛、嘔吐、氣急、心悸等。血管瘤血管瘤平掃為低密度腫塊影，密度均勻，增強后動脈期明顯強化，部分病例可見邊緣強化向中心充填，延遲后門脈期病灶仍見明顯強化。脾臟血管瘤動脈期邊緣強化較肝臟血管瘤少，這主要是由于不同臟器血管瘤血流狀態(tài)所致。脾臟的毛細血管型血管瘤較肝臟更多見，動脈期多為均勻或不均勻明顯強化。海綿狀血管瘤由擴張的血竇構(gòu)成，多表現(xiàn)為邊緣結(jié)節(jié)樣強化。混合型則兩種改變并存。另外，偶見其內(nèi)有更低密度區(qū)始終不被對比劑充填，表示血管內(nèi)血栓形成或壞死、囊變。淋巴管瘤淋巴管瘤平掃為更低密度腫塊影，密度均勻，增強后動脈期無明顯強化，內(nèi)有分隔，周邊及間隔則輕度強化，延遲后門脈期病灶仍不見明顯強化。囊性淋巴管瘤為少數(shù)明顯擴張的淋巴管形成。常為圓形或類圓形的囊性病灶，邊界清楚，囊壁菲薄，囊內(nèi)密度均勻，CT值與水接近。狀淋巴管瘤為多發(fā)迂曲擴張的較大淋巴管形成，病灶囊腔較囊性淋巴管瘤小，邊緣不規(guī)則，部分可沿組織間隙延伸、包繞。與鄰近組織分界欠清。血管淋巴管瘤血管淋巴管瘤CT表現(xiàn)依其淋巴管和血管構(gòu)成比例不同而表現(xiàn)不一，以淋巴管瘤為主者表現(xiàn)與淋巴管瘤相似，以血管瘤為主者則表現(xiàn)與血管瘤相近。平掃為較低密度灶，密度均勻，增強動脈期后有不同程度強化，部分可見邊緣強化向中心充填，延遲后門脈期病灶可見不同程度強化。脾錯構(gòu)瘤CT表現(xiàn)脾臟血管肉瘤血管肉瘤十分罕見，屬脾原發(fā)性非網(wǎng)織細胞性惡性腫瘤。臨床癥狀多有腹痛、發(fā)熱、貧血及血小板減少等，預后較差。CT表現(xiàn)為脾腫大，并見單發(fā)或多發(fā)大小不等、邊界不清的結(jié)節(jié)狀低密度灶，有時可見出血征象。當腫塊內(nèi)有鈣化或含鐵血黃索沉著時，CT值可高達100HU以上。增強后病灶強化較明顯，常伴腹膜后淋巴結(jié)腫大。脾血管肉瘤需與血管瘤鑒別，后者多無臨床癥狀。病灶輪廓較光滑、清楚。病理發(fā)現(xiàn)時多伴有肝轉(zhuǎn)移，預后差，6個月生存率僅20％。有作者認為可能與釷的過度照射和乙酰氯的作用有關。脾臟增大，病灶大小不等，內(nèi)有實質(zhì)和脾臟增大，病灶大小不等，內(nèi)有實質(zhì)和囊性混合成分，無包膜，腫瘤內(nèi)常有出血壞死．細胞學：內(nèi)皮細胞不典型增生，核異常，細胞排列紊亂．影像診斷CT：平掃脾臟不均勻增大，腫瘤單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，呈低密度，圓形或橢圓形，境界不清．出血時其內(nèi)可見高密度區(qū)。有時可見鈣化。

增強掃描酷似血管瘤，但其不規(guī)則增強征象更明顯為與之不同。因其轉(zhuǎn)移早，檢查時仔細觀察肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移，后腹膜淋巴結(jié)有無增大，對診斷很重要。MR：T1Wl呈低信號，T2WI呈明顯的高信號。但信號不均勻。瘤內(nèi)出血可清楚顯示。

增強掃描與CT所見相同，鑒別主要與血管瘤鑒別：增強掃描酷似血管瘤，但其不規(guī)則增強征象更明顯。此外血管肉瘤有一下特點：常有囊變。較早發(fā)生轉(zhuǎn)移。應注意肝、腹膜后淋巴結(jié)。常伴血液異常，如貧血或消耗性凝血。與放射性物質(zhì)釷過度照射有關。脾淋巴瘤脾淋巴瘤分脾原發(fā)性淋巴瘤及全身性淋巴瘤脾浸潤兩種。分為Hodgkin(HD)病和非Hodgkin淋巴瘤(NHL)兩大類。據(jù)統(tǒng)計，HD中約40％于開始即有脾浸潤，

70％于尸解中可見脾浸潤；NHL中約67％有脾浸潤。病理上分為四型：①均勻彌漫型，彌漫性脾腫大，無明顯腫塊形成．②粟粒樣結(jié)節(jié)型．③多腫塊型，2～10cm大小腫物。④巨塊型，孤立性大腫塊。CT診斷

平掃可見比脾實質(zhì)密度稍低的單發(fā)或多發(fā)性低密度占位性病變。邊緣很不清晰楚。于增強掃描后，因密度差加大，病變顯示得比較清楚。孤立性大腫塊之淋巴瘤非常少見，可輕至中度強化，不易與脾內(nèi)其他占位性病變相鑒別。全身性淋巴瘤還表現(xiàn)為：①彌漫性脾浸潤，呈小結(jié)節(jié)狀。2／3結(jié)節(jié)在Icm以下，CT難以顯示，只顯示脾腫大。②雖證實有脾浸潤，但脾大小在正常范圍。③脾門部淋巴腺腫大。MR診斷T1WI呈等信號或等低混合信號，與正常組織分界不清；T2WI腫塊信號略高于脾，也可略低于脾，定性診斷困難。增強掃描：彌漫型表現(xiàn)為脾腫大、內(nèi)有不規(guī)則高或低信號區(qū)域；腫塊型表現(xiàn)為高信號脾臟襯托下的低信號病灶，可多發(fā)分布于整個脾臟，或為局灶性的大腫塊。鑒別診斷：脾淋巴瘤的影像學表現(xiàn)無特征性，需綜合臨床其他資料，進行分析確定診斷及與其他疾患鑒別。注意與脾轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷。累及脾臟的巨塊或多腫塊型淋巴瘤，平掃時病灶可以是等密度或略低密度，而增強后正常脾臟表現(xiàn)為高密度，病灶區(qū)域強化不明顯，延遲邊緣無強化。呈地圖樣改變。可能較有特征。脾轉(zhuǎn)移瘤病理表現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤可發(fā)生在脾臟的靜脈竇、紅髓、白髓和小梁血管等處。呈結(jié)節(jié)型或彌漫登，大小不等，境界清楚。大結(jié)節(jié)可伴有液化壞死，廣泛性轉(zhuǎn)移瘤可致脾臟均一性增大。臨床多有腫瘤病史，常伴有消瘦、乏力、低熱、貧血等惡性腫瘤的晚期表現(xiàn)。少數(shù)病人可有左上腹不適或疼痛。體檢可發(fā)現(xiàn)脾臟增大。CT表現(xiàn)脾臟正常大小或輕至中度增大，一般仍保持正常輪廓。脾臟內(nèi)低密度、輪廓清或不清的占位病灶，大小和數(shù)量不等。CT值平均為25Hu，亦可呈囊變。少數(shù)可呈等密度，平掃不能發(fā)現(xiàn)。增強后病灶較正常脾實質(zhì)密度稍低。注意點血行轉(zhuǎn)移灶往往在脾臟實質(zhì)內(nèi)，脾臟邊緣較光整。而直接侵犯者，脾臟邊緣往往不規(guī)則。源于胰腺、消化道、卵巢的轉(zhuǎn)移瘤由于含有粘液成分，可出現(xiàn)牛眼征。黑色素瘤轉(zhuǎn)移灶常伴出血，平掃時能見脾臟內(nèi)高密度影。脾臟轉(zhuǎn)移的病人多數(shù)伴有肝轉(zhuǎn)移。脾臟增大脾臟彌漫性疾病多表現(xiàn)為脾腫大。脾臟大小個體差異較大，解剖學測量脾臟的平均長10.5cm，寬6.5cm，厚2.5cm，最大徑超過15cm者肯定增大。癥狀和體征：

部分患者無明顯自覺癥狀。

脾腫大病因不同而致臨床癥狀各異。

深吸氣時，脾臟觸診在肋緣下超過2～3cm。

叩診時，脾濁音區(qū)相應擴大。

病因感染性病變：血液系統(tǒng)病變：充血性脾臟腫大：結(jié)締組織病：感染性病變：感染性病變可引起脾臟非特異性增大，如亞急性細菌性內(nèi)膜炎、傳染性單核細胞增多癥、巨細胞病毒感染及寄生蟲（瘧疾、血吸蟲）、肉芽腫性病變（結(jié)核、組織胞漿菌病、結(jié)節(jié)病）等。急性期可引起脾臟增大，愈合期脾臟可以正常大小。有時可見針尖樣大小鈣化，常見于結(jié)核。艾滋病亦可引起脾臟增大。血液系統(tǒng)病變：血液系統(tǒng)病變可以引起脾臟增大，特別