關(guān)于糖尿病神經(jīng)病變幻燈糖尿病神經(jīng)病變的分類進(jìn)行性不可逆性神經(jīng)損傷

-彌散性對(duì)稱性糖尿病多神經(jīng)病變(感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變)-選擇性小神經(jīng)纖維病變

-自主神經(jīng)病變急性可逆性神經(jīng)病變

-股神經(jīng)病變(糖尿病肌肉萎縮)-顱神經(jīng)癱瘓(第III及VI對(duì)顱神經(jīng))-軀體及胸部神經(jīng)病變壓力性癱瘓

-正中神經(jīng)病變(碗管綜合征)-尺神經(jīng)病變

-背側(cè)國神經(jīng)病變(少見)治療相關(guān)的神經(jīng)病變

-‘胰島素性神經(jīng)病變’第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天彌漫性對(duì)稱性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變流行病學(xué)糖尿病神經(jīng)病變的患病率約為20-30%。許多研究還顯示，隨著糖尿病病程的延長以及血糖控制情況的不良進(jìn)展，糖尿病神經(jīng)病變的患病率呈逐漸上升的趨勢。在糖尿病確診時(shí)，10%的新診斷的2型糖尿病患者已經(jīng)有糖尿病神經(jīng)病變；而1-2%的新診斷1型糖尿病患者已發(fā)生糖尿病神經(jīng)病變。第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天糖尿病彌散性對(duì)稱性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的病理改變軸突消失，特別是神經(jīng)末梢處，并且伴隨有軸突背側(cè)死亡。外周神經(jīng)纖維丟失，主要為大的有髓鞘的神經(jīng)，以及一部分無髓鞘的小神經(jīng)纖維。并且存在有局灶性的脫髓鞘。神經(jīng)再生，形成一連串小的軸突。第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天糖尿病神經(jīng)病變所引起的結(jié)構(gòu)、代謝及功能異常，以及神經(jīng)血液供應(yīng)的改變

結(jié)構(gòu)改變代謝及化學(xué)改變功能異常

神經(jīng)

末梢軸突消失局灶性脫髓鞘再生軸突神經(jīng)膠質(zhì)染色體脫離

山梨醇增加肌醇減少Na+-K+-ATP酶活性降低蛋白糖化產(chǎn)物增加(AGE)

-亞麻脂酸減少蛋白質(zhì)合成缺陷

傳導(dǎo)速率下降感覺閾值升高軸突轉(zhuǎn)運(yùn)下降軸突轉(zhuǎn)運(yùn)下降自發(fā)疼痛、煩躁、異常性疼痛血液供應(yīng)

神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管阻塞·

基底膜增厚·

內(nèi)皮細(xì)胞腫脹·

血小板及紅細(xì)胞聚集，引起血管腔阻塞

降低血管擴(kuò)張能力·

一氧化氮合成減少·

一氧化氮降解增加恍恍忽忽·

具有促進(jìn)血管擴(kuò)張作用的前列腺素合成減少

血管收縮能力升高·

內(nèi)皮素合成增加血流降低在運(yùn)動(dòng)期間，不能使血流增加神經(jīng)內(nèi)膜氧張力下降第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天糖尿病彌散性多神經(jīng)病變的致病機(jī)理糖尿病神經(jīng)纖維中葡萄糖水平糖化終產(chǎn)物形成多元醇途徑活性自由基形成一氧化氮滅活一氧化氮合成血管收縮

-亞麻脂酸內(nèi)皮素糖尿病

血液凝固性血小板活性

紅細(xì)胞變硬神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管阻塞基底膜增厚內(nèi)皮細(xì)胞腫脹糖尿病糖尿病神經(jīng)缺氧結(jié)構(gòu)損傷–不可逆性神經(jīng)病變神經(jīng)傳導(dǎo)速率第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天糖尿病神經(jīng)病變的病因(1)生化異常對(duì)糖尿病病變的影響高血糖：高血糖可以引起糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展，強(qiáng)化胰島素治療后使患者血糖水平達(dá)到接近正常的范圍后，糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展得到減緩多元醇途徑非酶性糖化自由基及氧化應(yīng)激其它生化異常：在糖尿病狀態(tài)下，神經(jīng)細(xì)胞氨基酸攝入以及蛋白質(zhì)合成下降。神經(jīng)細(xì)胞中γ-亞麻脂酸(GLA)水平同樣也有所下降導(dǎo)致前列環(huán)素合成減少，使得神經(jīng)血流降低。第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天糖尿病神經(jīng)病變的病因(2)神經(jīng)滋養(yǎng)血管異常：血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹降解的外皮細(xì)胞碎片以及基底膜物質(zhì)增多，導(dǎo)致血管壁增厚纖維蛋白或血小板聚集，引起毛細(xì)血管管腔阻塞神經(jīng)細(xì)胞中NADPH水平顯著下降，使內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合成減少，并且一氧化氮滅活增加，這將導(dǎo)致神經(jīng)滋養(yǎng)血管擴(kuò)張能力下降在糖尿病狀態(tài)下，前列環(huán)素的不足以及內(nèi)皮素合成的增加，均引起血管收縮，最終使得神經(jīng)滋養(yǎng)血管血流量降低。第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天糖尿病神經(jīng)病變的病因(3)血液流變學(xué)異常：循環(huán)纖維蛋白原水平升高(導(dǎo)致血液粘滯度升高、纖維蛋白沉降)血小板活性升高、聚集性升高紅細(xì)胞細(xì)胞膜變形能力下降，導(dǎo)致紅細(xì)胞硬化并且趨于易發(fā)生聚集第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天糖尿病神經(jīng)病變的病因(4) 神經(jīng)再生能力的下降：患有糖尿病神經(jīng)病變的患者中，循環(huán)血液中神經(jīng)生長因子(NGF)水平顯著下降，并且NGF水平下降的幅度與神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度相平行第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天糖尿病神經(jīng)病變的病因(5)其它引起糖尿病神經(jīng)病變的因素某些遺傳因素吸煙酗酒第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天多元醇途徑與神經(jīng)損傷高血糖神經(jīng)中葡萄糖

山梨醇L-精氨酸一氧化氮合成酶

一氧化氮產(chǎn)生終末糖化終產(chǎn)物

一氧化氮滅活血管舒張神經(jīng)血流醛糖還原酶瓜胺酸NADPHNADP肌醇神經(jīng)肌醇蛋白激酶C傳導(dǎo)速率Na+-K+ATP酶神經(jīng)Na+---第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天糖尿病神經(jīng)病變的分型進(jìn)行性神經(jīng)病變可逆性神經(jīng)病變壓力性癱瘓末梢對(duì)稱性多神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變?yōu)橹髯灾魃窠?jīng)受累(大多無癥狀)在臨床上，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累情況較少見

單神經(jīng)病變股神經(jīng)受累(肌肉萎縮)顱神經(jīng)癱瘓(第III及VI對(duì)顱神經(jīng))軀體神經(jīng)根病變正中神經(jīng)·

腕管綜合癥

尺神經(jīng)

小神經(jīng)纖維’神經(jīng)病變自主神經(jīng)受累，較常見，并且通常伴隨有癥狀

逐漸發(fā)病不會(huì)恢復(fù)隨著糖尿病病程延長而出現(xiàn)此神經(jīng)病變伴隨其它糖尿病慢性并發(fā)癥

急性彌漫性痛性神經(jīng)病變襪套樣分布·

急性發(fā)病·

可自愈·

與糖尿病病程無關(guān)

不伴隨其它糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生

川背側(cè)國神經(jīng)(少見)

較非糖尿病人群更常見

與糖尿病病程無關(guān)第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天末梢對(duì)稱性神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn)(1)癥狀指征并發(fā)癥

無癥狀麻木，疼痛缺失感覺改變·

感覺異常·異位疼痛(觸覺過敏)

疼痛

有可能沒有異常指征感覺缺失·開始時(shí)疼痛感及冷熱感缺失·

臨床表現(xiàn)不顯著

虛弱及肌肉萎縮

神經(jīng)病變性潰瘍Charcot關(guān)節(jié)病變神經(jīng)病變水腫

通常存在有自主神經(jīng)病變，但是通常無癥狀第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天末梢對(duì)稱性神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn)(2)

0期：無神經(jīng)病變。無臨床癥狀，正式神經(jīng)檢查(包括自主神經(jīng)功能檢查)中發(fā)現(xiàn)有兩個(gè)以下異常1期：無癥狀性神經(jīng)病變。無臨床癥狀，兩個(gè)或以上神經(jīng)功能檢查異常2期：癥狀性神經(jīng)病變。臨床癥狀較輕，兩個(gè)或以上神經(jīng)功能檢查異常3期：致傷殘性神經(jīng)病變，臨床癥狀嚴(yán)重，兩個(gè)或以上神經(jīng)功能檢查異常第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天彌散性小神經(jīng)纖維神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)

選擇性損傷小神經(jīng)纖維，引起嚴(yán)重的感覺及神經(jīng)自律性的喪失。大部分患者年齡較小，年齡多為20-40之間，并且1型糖尿病患者多見，在患者群中，女性更易受累。此病可發(fā)展為有癥狀性自主神經(jīng)病變，通常為體位性低血壓、異常的出汗、足部血流量增加、胃輕癱、神經(jīng)性腹瀉、Charcot關(guān)節(jié)病變、足部潰瘍。第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天自主神經(jīng)病變(1)循環(huán)系統(tǒng)的改變體位性低血壓：當(dāng)患者改變體位為站立位時(shí)，收縮壓下降大于30mmHg。臨床癥狀有，站立后，患者出現(xiàn)頭暈、一過性視力喪失，有時(shí)甚至有意識(shí)喪失出現(xiàn)。出汗異常：常見的臨床癥狀有足部出汗能力下降或者缺失。進(jìn)餐時(shí)出汗是一種典型的糖尿病自主神經(jīng)病變。第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天自主神經(jīng)病變(2)糖尿病神經(jīng)性腹瀉糖尿病胃輕癱神經(jīng)膀胱勃起功能異常(陽痿)呼吸暫停第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天末梢對(duì)稱性神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn)(3)鑒別診斷進(jìn)行性末梢神經(jīng)病變性肌萎縮(Charcot-Marie-Tooth)麻風(fēng)病神經(jīng)淀粉樣變性病變酗酒引起的神經(jīng)病變動(dòng)脈炎及結(jié)締組織病變，嚴(yán)重的周圍血管病變惡性疾病、腎功能衰竭、其它自身免疫性疾病、藥物不良反應(yīng)引起的神經(jīng)病變脊髓損傷第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天糖尿病單神經(jīng)病變

單一的神經(jīng)或者其神經(jīng)根受累，病變起病較急,但是，大多數(shù)病例可自愈。此類神經(jīng)病變有：近側(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元神經(jīng)病變(股神經(jīng)病變，肌肉萎縮)。老年發(fā)病，大腿持續(xù)疼痛。可持續(xù)3-12個(gè)月。軀體神經(jīng)根病變。受累軀體區(qū)域疼痛，與神經(jīng)根分布區(qū)域一致顱神經(jīng)癱瘓。糖尿病患者第III及VI對(duì)顱神經(jīng)較易受累，導(dǎo)致眼肌癱瘓。第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天壓力性癱瘓?zhí)悄虿』颊咄庵苌窠?jīng)機(jī)易受壓力的損傷，在糖尿病狀態(tài)下，軟組織的改變以及關(guān)節(jié)活動(dòng)的受限，使得正中神經(jīng)發(fā)生損傷的危險(xiǎn)性顯著升高第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天痛性神經(jīng)病變綜合癥癥狀為神經(jīng)性疼痛，表現(xiàn)為電擊樣、針刺樣或燒灼樣疼痛。疼痛性神經(jīng)病變多可以自愈，有些患者需要6-8個(gè)月，但是最長需要1-2年。第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天引起患者感覺疼痛的因素糖尿病病程長短期血糖控制質(zhì)量糖尿病遺傳易感性營養(yǎng)狀態(tài)酗酒、尿毒癥其它因素神經(jīng)損傷易受損神經(jīng)纖維活動(dòng)增加生理性疼痛感覺對(duì)疼痛的心理反應(yīng)患者感覺疼痛行為、恐懼、經(jīng)驗(yàn)焦慮抑郁內(nèi)疚、氣憤睡眠障礙社交問題心理因素第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

神經(jīng)功能的檢查-感覺功能檢查振動(dòng)感閾值(VPT)測定：檢查部位為大腳趾頂端，或者腳踝側(cè)面。檢查至少重復(fù)3次。輕觸覺：測定較大的有髓鞘Aa及Aβ神經(jīng)纖維功能。用一定厚度的纖維直壓在患者的皮膚上，用一些力量，直到纖維彎曲，可以間接反映患者輕觸覺閾值。第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)功能的檢查–心血管自主神經(jīng)功能檢查

正常異常深呼吸后心率變化·

最大-最小(次/分鐘)

站立后心率增加·

站立后15秒(次/分鐘)·

站立后30秒與15秒的比值

在Valsalva實(shí)驗(yàn)時(shí)心率改變

·

最大與最小心率比值

收縮壓的體位性下降·

站立后2分鐘(mmHg)

>15

>15>1.04

>1.21

<10

<10

<12<1.00

<1.20

>30第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天糖尿病神經(jīng)病變的治療已確定的治療 血糖控制臨床研究中發(fā)現(xiàn)有用的治療 醛糖還原酶抑制劑 基礎(chǔ)脂肪酸 血管擴(kuò)張藥物研究開發(fā)中的藥物 糖化抑制劑 促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)藥物，如胰島素樣 生長因子(IGF),神經(jīng)生長因