關于糖尿病診斷分型及口服藥物選擇

中國糖尿病流行病學形勢更嚴峻*城市患病率調查年份(診斷標準)1980(蘭州標準)1986(WHO1985)1994(WHO1985)2002(WHO1999)2007-2008(WHO1999)調查人數30萬10萬21萬10萬4.6萬年齡(歲)全人群25-6425-64≥18≥20篩查方法尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群饅頭餐2hPG篩選高危人群FPG篩選高危人群OGTT一步法患病率(%)*第2頁,共60頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的診斷與分型第3頁,共60頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的診斷診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）*1）糖尿病癥狀（高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降）加

隨機血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負荷后2小時（2h）血糖≥11.1空腹狀態：至少8h未進食隨機血糖：不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖第4頁,共60頁，2024年2月25日，星期天診斷標準仍采用WHO1999標準暫不采用HbA1c診斷糖尿病HbA1C診斷糖尿病切點的資料相對不足HbA1C測定的標準化程度不夠第5頁,共60頁，2024年2月25日，星期天糖代謝的分類和標準糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2h血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1糖代謝狀態分類（WHO1999）注：IFG或IGT統稱為糖調節受損（IGR，即糖尿病前期）第6頁,共60頁，2024年2月25日，星期天口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法1.晨7~9時開始，受試者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水內的無水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖則為82.5g。兒童則予每公斤體重1.75g，總量不超過75g。糖水在5min之內服完2.從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血測血糖3.試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床4.血標本盡早送檢5.試驗前3天內，每日碳水化合物攝入量不少于150g6.試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天第7頁,共60頁，2024年2月25日，星期天糖尿病病因學分類（WHO，1999）1.1型糖尿病

A．免疫介導性B．特發性2.2型糖尿病

3.其他特殊類型糖尿病4.妊娠糖尿病第8頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點

1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-癥狀明顯緩慢起病-癥狀不明顯臨床特點體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強的2型糖尿病家族史有高發病率種群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏正常/升高抗體（ICA、GAD、IA-2A）陽性陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關的自身免疫性疾病并存幾率高并存幾率低第9頁,共60頁，2024年2月25日，星期天1型和2型糖尿病的區分不能依據血糖水平或酮癥區分1型還是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體及其他與1型糖尿病相關的自身免疫標記物的檢測有助于鑒別診斷如果對診斷有任何不確定時，可先做一個臨時性分類，用于指導治療。然后依據對治療的初始反應再重新評估第10頁,共60頁，2024年2月25日，星期天中華醫學會關于成人隱匿性自身免疫糖尿病(LADA)診療的共識（2012）1999年,WHO根據病因發病學將糖尿病主要分為1型和2型兩大類型.成人隱匿性自身免疫糖尿病(latentautoimmunediabetesinadults,LADA)由Tuomi等提出,被歸屬于免疫介導性1型糖尿病的亞型。LADA的早期臨床表現貌似2型糖尿病,而以胰島β細胞出現緩慢的自身免疫損害為特征,胰島功能衰退速度三倍于2型糖尿病。早期診斷和干預LADA，對于保留殘存的胰島B細胞功能，延緩慢性并發癥的發生和發展具有實際意義。成人隱匿性自身免疫糖尿病、成人遲發自身免疫糖尿病、緩慢起病1型糖尿病、隱匿性1型糖尿病、1.5型糖尿病、緩慢進展的胰島素依賴型糖尿病、非胰島素依賴自身免疫糖尿病、成人自身免疫糖尿病第11頁,共60頁，2024年2月25日，星期天成人隱匿性自身免疫糖尿病常伴有其他自身免疫學疾病：自身免疫性甲狀腺疾病、乳糜瀉、Addison病自身免疫性甲狀腺疾病最常見；甲狀腺自身抗體陽性、亞臨床甲狀腺功能異常。常規篩查第12頁,共60頁，2024年2月25日，星期天成人隱匿性自身免疫糖尿病分型LADA一1型：體型消瘦，抗體滴度高，較少

合并代謝綜合征；LADA-2型：體型與2型糖尿病

相似，抗體陽性但滴度低，多合并代謝綜合征酮癥起病的2型糖尿病，經胰島素治療而解除

糖毒性后，可迅速不依賴胰島素治療，這個過程通常小于半年。

第13頁,共60頁，2024年2月25日，星期天成人隱匿性自身免疫糖尿病診斷中國LADA的診斷標準為：糖尿病診斷成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊類型糖尿病，并具備下述3項：(1)胰島自身抗體陽性，(GADA)為首先推薦檢測的抗體，聯合IA．2A、IAAZnT8A可提高檢出率)；(2)年齡≥18歲[如年齡<18歲并具有(1)和(3)者則診斷為LADY（青少年隱匿性自身免疫性糖尿病）]；(3)診斷糖尿病后至少半年不依賴胰島素治療。

第14頁,共60頁，2024年2月25日，星期天成人隱匿性自身免疫糖尿病治療嚴格控制血糖，保護胰島B細胞功能，減少急慢性并發癥的發生是糖尿病治療的共同目標；而干預自身免疫以阻止免疫性胰島B細胞破壞或促進胰島B細胞再生修復是LADA的病因性治療。一旦通過生活方式和口服降糖藥物不能控制LADA患者的血糖水平，則應啟用胰島素治療。目前多主張避免使用磺脲類藥物治療LADA胰島特異性抗原GAD疫苗維生素D的早期使用呈現出胰島8細胞功能的保護作用低劑量雷公藤多甙試驗性免疫抑制治療LADA，呈現可保護殘存胰島B細胞功能的趨勢噻唑烷二酮類藥物治療LADA的潛在優越性受到關注，但不應忽視羅格列酮的心血管不良反應的可能性綜上，我們建議：LADA患者應避免使用磺脲類藥物；LADA患者如代謝狀態(血糖、糖化血紅蛋白、胰島功能等)良好，可考慮使用除磺脲類外的其他口服降糖藥治療方案(雙胍類等)，直至進展至胰島素依賴階段；胰島自身抗體高滴度且代謝狀況較差的LADA患者應早期使用胰島素治療

第15頁,共60頁，2024年2月25日，星期天糖尿病防治中的三級預防第16頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共60頁，2024年2月25日，星期天2型糖尿病綜合控制目標檢測指標目標值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病＜2.6合并冠心病＜1.8體重指數(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主動有氧運動(分鐘/周)≥150首要原則是個體化空腹血糖控制目標由3.9-7.2mmol/L改為4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖發生的風險循證醫學研究中把收縮壓控制到<130mmHg時，沒有看到顯著減少糖尿病大血管并發癥和死亡風險，故將收縮壓的控制目標修訂為140mmHg二級預防中LDL-C目標定為＜1.8mmol/L，與國際多數指南一致第18頁,共60頁，2024年2月25日，星期天制定控制目標的首要原則是個體化合理控制目標（HbA1c<7%）適合大多數非妊娠成年患者更嚴格（如<6.5%）的目標病程較短、預期壽命較長、沒有并發癥、未合并心血管疾病，且不發生低血糖的患者更寬松的目標（如<8.0%）有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發癥、嚴重合并癥、病程較長，難以達到常規目標者避免出現急性高血糖癥狀或與其相關的并發癥第19頁,共60頁，2024年2月25日，星期天高血糖治療路徑第20頁,共60頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥物分類第21頁,共60頁，2024年2月25日，星期天二甲雙胍作用機制減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-1.5%，效力與體重無關低血糖風險單獨使用不導致低血糖其他作用減少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡；降低體重不良反應胃腸道反應，乳酸性酸中毒（罕見）第22頁,共60頁，2024年2月25日，星期天禁忌征禁用于腎功能不全、肝功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術者暫停使用使用碘化造影劑造影檢查時腎功能不全：血肌酐水平男性>132.6ummol/L，

女性>123.8umol/L

或eGFR<45ml/min二甲雙胍第23頁,共60頁，2024年2月25日，星期天二甲雙胍二甲雙胍是藥物治療的首選若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中第24頁,共60頁，2024年2月25日，星期天磺脲類

作用機制刺激胰島β細胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1.0%-1.5%低血糖風險使用不當可導致低血糖其他作用降低與糖尿病微血管病變和大血管病變發生的風險不良反應體重增加第25頁,共60頁，2024年2月25日，星期天格列奈類作用機制刺激胰島素的早時相分泌降糖效力HbA1c下降0.5%-1.5%低血糖風險較磺脲類藥物輕不良反應體重增加需在餐前即刻服用可以在腎功能不全的患者中使用第26頁,共60頁，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮類作用機制增加靶細胞對胰島素作用的敏感性降糖效力HbA1c下降1.0%-1.5%低血糖風險單獨使用不導致低血糖不良反應體重增加和水腫，骨折和心力衰竭風險增加禁忌證心力衰竭（NYHA心功能分級Ⅱ級以上）、活動性肝病或轉氨酶升高超過正常上限2.5倍以及嚴重骨質疏松和骨折病史者第27頁,共60頁，2024年2月25日，星期天α-糖苷酶抑制劑作用機制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收降糖效力HbA1c下降0.5%低血糖風險單獨服用通常不會發生低血糖，并可減少餐前反應性低血糖的風險其他作用降低體重不良反應胃腸道反應合用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現低血糖，治療時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差第28頁,共60頁，2024年2月25日，星期天DPP-4抑制劑作用機制抑制DPP-4升高內源性GLP-1水平，GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式促進胰島素分泌降糖效力0.4-0.9%低血糖風險單獨使用不增加低血糖風險其他作用對體重的作用為中性或增加；沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變、胰腺炎及胰腺癌發生的風險腎功能不全的患者使用利格列汀不需要調整劑量，使用其他DPP-4抑制劑需按照說明書減少劑量第29頁,共60頁，2024年2月25日，星期天去安慰劑效應后的療效安全性比較

降低HbA1c體重改變低血糖二甲雙胍1.0-1.5%降低無磺脲類1.0-1.5%增加有TZD1.0-1.5%增加無格列奈類0.5-1.5%增加有α-葡萄糖苷酶抑制劑0.5%降低無GLP-1受體激動劑0.8%降低無DPP-4抑制劑0.4-0.9%中性無傳統降糖藥新型降糖藥第30頁,共60頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥物聯合應用原則機制互補覆蓋血糖譜副作用不重疊一般聯合應用2種藥物，必要時可聯用3種藥物，避免聯用4種及以上藥物第31頁,共60頁，2024年2月25日，星期天GLP-1受體激動劑作用機制激動GLP-1受體降糖效力艾塞那肽HbA1c下降0.8%，利拉魯肽降低血糖的作用與格列美脲相似低血糖風險單獨使用不明顯增加低血糖風險不良反應常見胃腸道不良反應其他作用顯著降低體重和改善甘油三酯、降壓第32頁,共60頁，2024年2月25日，星期天常用藥物劑型劑量化學名每支劑量(mg)劑量范圍作用時間(h)半衰期(h)艾塞那肽0.3/1.2ml,0.6/2.4ml10~20μg/d102.4利拉魯肽18/3ml0.6~1.8mg/d2413第33頁,共60頁，2024年2月25日，星期天不同腎功能分期患者的口服降糖藥選擇一覽表第34頁,共60頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥的作用特點

及其在T2DM合并CKD的使用推薦

第35頁,共60頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥的作用特點

及其在T2DM合并CKD的使用推薦

第36頁,共60頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥的作用特點

及其在T2DM合并CKD的使用推薦

第37頁,共60頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥的作用特點

及其在T2DM合并CKD的使用推薦

第38頁,共60頁，2024年2月25日，星期天口服降糖藥的作用特點及其在T2DM合并CKD的使用推薦

第39頁,共60頁，2024年2月25日，星期天胰島素分類

第40頁,共60頁，2024年2月25日，星期天胰島素治療適用人群1型糖尿病患者新發2型糖尿病有明顯高血糖癥狀、發生酮癥或酮癥酸中毒者新診斷且與1型糖尿病鑒別困難者2型糖尿病在生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上血糖仍然未達到控制目標者糖尿病病程中出現無明顯誘因的體重顯著下降者第41頁,共60頁，2024年2月25日，星期天較大劑量多種口服藥聯合治療HbA1c>7%胰島素起始治療方案基礎胰島素睡前注射（中效人胰島素/長效胰島素類似物）預混胰島素每日1-2次注射（預混人胰島素/預混胰島素類似物）胰島素強化治療方案基礎+餐時胰島素每日1-3次注射預混胰島素類似物每日3次注射持續皮下胰島素輸注（CSII）或或或胰島素治療路徑第42頁,共60頁，2024年2月25日，星期天胰島素起始治療方法第43頁,共60頁，2024年2月25日，星期天胰島素起始治療方法預混胰島素包括預混人胰島素和預混胰島素類似物根據患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當使用每日2次注射方案時，應停用胰島素促泌劑每日1次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3~5天調整1次，根據血糖的水平每次調整1~4U，直至空腹血糖達標每日2次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2~0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據空腹血糖和晚餐前血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3~5天調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為1~4U，直到血糖達標1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素每日2~3次注射第44頁,共60頁，2024年2月25日，星期天新診斷2型糖尿病患者短期強化胰島素治療路徑第45頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

胰島素的強化治療方案

多次皮下注射胰島素餐時+基礎胰島素根據睡前和三餐前血糖的水平分別調整睡前三餐前的胰島素用量，每3~5天調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為1~4U，直到血糖達標每日3次預混胰島素類似物根據睡前和三餐前血糖水平進行胰島素劑量調整，每3~5天調整1次，直到血糖達標持續皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵中使用短效胰島素或速效胰島素類似物第46頁,共60頁，2024年2月25日，星期天短期胰島素強化治療時間：2周-3個月目標：FPG4.4-7.0mmol/L，PPG≤10mmol/L，暫不以HbA1c作為目標后續治療方案由專科醫生決定達標且臨床緩解者可定期隨訪血糖再次升高即（空腹血糖>7.0mmol/L或餐后2h血糖>10.0mmol/L）重新起始藥物治療第47頁,共60頁，2024年2月25日，星期天非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L接受藥物治療的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L低血糖診斷標準第48頁,共60頁，2024年2月25日，星期天可引起低血糖的藥物胰島素、磺脲類、格列奈類可引起低血糖DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑的低血糖風險較小雙胍類、糖苷酶抑制劑和TZDs單獨使用時不導致低血糖第49頁,共60頁，2024年2月25日，星期天交感神經興奮中樞神經癥狀心悸神志改變焦慮認知障礙出汗抽搐饑餓感昏迷低血糖的臨床表現老年患者發生低血糖時常可表現為行為異常或其他非典型癥狀患者屢發低血糖后，可表現為無先兆癥狀的低血糖昏迷第50頁,共60頁，2024年2月25日，星期天低血糖可能誘因和預防對策嚴重低血糖或反復發生低血糖調整降糖治療方案或適當調高血糖控制目標使用胰島素的患者出現低血糖應積極尋找原因，調整胰島素治療方案和用量常規隨身備用碳水化合物類食品第51頁,共60頁，2024年2月25日，星期天低血糖治療流程意識障礙者意識清楚者口服15~20g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20~40ml靜推,或胰高血糖素0.5~1mg，肌注血糖仍≤3.9mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推血糖仍≤3.0mmol/L，繼續給予50%葡萄糖60ml靜脈注射每15min監測血糖1次低血糖已糾正:●了解發生低血糖的原因,調整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內的血糖控制目標●注意低血糖癥誘發的心、腦血管疾病●建議患者經常進行自我血糖監測，有條件者可進行動態血糖監測●對患者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進行相關培訓懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質食物低血糖未糾正：●靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質激素●注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注●意識恢復后至少監測血糖24~48h第52頁,共60頁，2024年2月25日，星期天糖尿病各種并發癥的危害