關于胃腸道手術的麻醉水電解質平衡腸道手術麻醉的特殊問題吸收和營養不良氣道處理及保護第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天水、電解質和酸堿平衡胃腸道每天分泌大量含有電解質的消化液圍手術期胃腸道功能異常，容易出現水、電解質失衡和酸堿平衡紊亂。原因1、攝入不足：禁食禁水2、水電解質滲入腹腔內結構中：腹水，腸梗阻3、液體的體外丟失：惡心、嘔吐、灌腸，引流4、炎癥和發熱：酸中毒，分解代謝增強第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天胃腸液容量與成分液體來源24h容量mlNa+(mEq/L)K+(mEq/L)Cl-(mEq/L)HCO3-(mEq/L)唾液500–20002–1020–308–1830胃1000–200060–10010–20100-1300胰腺300-800135-1455-1070-9095-120膽汁300-600135-1455-1090-13030-40空腸2000-4000120-1405-1090-14030-40回腸1000-200080-1502-845-14030結腸-603040-第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天術前灌腸對胃腸道擇期手術患者血鉀的影響

30例胃腸道擇期手術患者，分為胃部手術患者（I組）和腸道（結腸和直腸）手術患者（II組），對比灌腸前后的血鉀變化情況兩組患者術前晚以0.2％肥皂水灌腸，II組術晨加做清潔灌腸入室后監測血鉀，并與入院時結果比較術前灌腸對胃腸道擇期手術患者血鉀的影響，許永廣，2008年中華醫學會全國麻醉學術年會臨床麻醉結果：兩組患者血鉀濃度與入院時比較均顯著下降（P<0.05），且Ⅱ組比Ⅰ組下降更顯著（P<0.05）、低鉀血癥發生率更高（P<0.05）第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天原因正常人每天失鉀80mmol，其中60mmol經胃腸道丟失。胃腸道手術患者常存在

1、攝取量不足：禁食或少食，且未經靜脈及時補鉀

2、排出增加：惡心，嘔吐，腹瀉，術前灌腸，胃腸減壓吸引

3、細胞外鉀向細胞內轉移：堿中毒低鉀血癥是腹部外科手術最常見的電解質失衡結論：為減輕胃腸道手術患者術前準備對血鉀的影響，術中應監測血鉀水平，并注意補鉀第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天低鎂胃腸道手術患者低鎂血癥的原因：1、攝入不足：完全胃腸外營養，反流綜合征，特發性吸收障礙，吸收不良綜合征2、丟失過多：慢性腹瀉，長期鼻胃管引流，胃腸道瘺，腸道引流，胰腺炎飲食攝入不足造成的低鎂血癥并不多見，低鎂血癥主要是由于丟失過多。癥狀：1、血鎂在1.5－1.7mg／dl時多無癥狀；

2、血鎂低于1mg／dl時表現癥狀，如；肌無力，嗜睡，肌肉痙攣，感覺異常與抑郁。嚴重時出現驚厥與昏迷。3、心血管系統表現冠狀血管痙攣，心力衰竭，心律失常與低血壓第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腸道手術麻醉的特殊問題

——腸脹氣

正常情況下腸腔內含有大約100ml氣體，大部分是進食時吞咽進入的空氣臨床上，使用笑氣會緩慢地使腸道膨脹，腸腔壓力增加。影響：關腹困難，極端情況下導致腸缺血腹部外科手術中，使用笑氣僅限于誘導和插管后的最初10－15分鐘，和手術結束關閉腹壁后期間第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腸道手術麻醉的特殊問題

——腸梗阻的病理生理改變水電解質和酸堿失衡休克：低血容量休克和/或感染性休克呼吸和心臟功能障礙

概括：高位小腸梗阻易有水電解質與酸堿失衡；低位腸梗阻容易出現腸腔膨脹，感染及中毒；絞窄性腸梗阻易引起休克。結腸梗阻或閉袢性腸梗阻易出現腸穿孔，腹膜炎。第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腸梗阻手術麻醉處理胃腸減壓：糾正水電解質與酸堿失衡：抗感染第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天胃腸道手術液體輸注補多少？“干”或“濕”？補什么？晶體還是膠體？第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天胃腸道手術圍手術期內環境變化術后48～72h術前術中術后疾病禁食水腸道準備細胞外液量減少手術失血傷口滲液蒸發第三間隙效應或液體扣押手術應激，腸道缺血毛細血管通透性增高有效血容量不足術后液體治療術中液體治療循環血容量糾正負平衡組織水腫，體重增加正平衡毛細血管通透性恢復無功能性細胞外液回滲到血管內水腫消除尿量增多體重減輕第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天液體正平衡量大的病人，腸粘膜水腫，腸蠕動功能恢復延遲，影響切口愈合，器官功能衰竭發生率和病死率較高，預后不良。液體負平衡的出現提示病情逆轉，預后良好,而液體負平衡出現延遲提示預后不良。胃腸道手術圍手術期液體治療的重要目標就是在保持充足的血容量和組織灌注的基礎上，減少液體正平衡量，促進液體負平衡盡早出現。第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天補充容量晶體效力低第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天1.輸液量少2.水腫更少3.迅速持久補充容量4.有效改善微循環膠體擴容第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天胃腸道手術應主張限制性輸液晶膠并用,各盡其能,速度適中,個體化原則限制性輸液的基本做法１、膠體液補充失血量和保持血流動力學穩定２、晶體液只用于補充維持量，使尿量保持在0.5~1ml/kg/h，避免補充第三間隙的丟失目的：減少晶體液的輸入,可望改善外科大手術病人的術后轉歸外科圍手術期病人膠體液與晶體液補充原則，戴朝六，中國實用外科雜志2007年8月，p602-604第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天吸收和營養不良胃腸道慢性疾病常導致貧血、低蛋白質血癥、維生素缺乏、凝血異常，患者營養不良，消瘦術前應予以糾正：輸血，糾正凝血因子缺乏，補充白蛋白、維生素，靜脈和胃腸道高營養第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天氣道處理及保護胃腸道手術患者胃內容物返流誤吸風險較高相關風險因素：

1、急腹癥（飽胃，酒精，禁食時間不足）；

2、梗阻性胃腸道疾?。ㄓ拈T狹窄，腸梗阻，食管裂孔疝，反流性食管炎）；

3、焦慮，精神緊張；

4、腹部感染，腹部創傷和疼痛；

5、食道功能異常，LES功能異常第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天吸入物的容量，PH值和顆粒物質的數量是決定肺損傷嚴重性的最重要的三個因素胃液容量超過25ml（0.4ml/kg）并且胃液PH值小于2.5，誤吸危險高第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天減少反流及肺誤吸危險的措施減少胃內容物量：足夠的禁食時間，放置鼻胃管引流，誘導嘔吐提高胃內容物的PH值：抗酸藥物促進胃排空，提高LES張力：胃復安快速順序誘導和環狀軟骨按壓：鏈接麻醉達到足夠深度時插管THEEND第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天H2—受體拮抗劑

作用機制：包括西咪替丁、法莫替丁和雷尼替丁。競爭性的抑制組胺與H2受體的結合，因此減少胃酸的分泌，增加胃液PH值。臨床應用：通過減少胃酸的分泌量和H+含量，減少圍手術期吸入性肺炎的危險。只能減少給藥后的胃液分泌，影響由這些胃液分泌所引起的PH值改變。副作用：快速靜脈注射西咪替丁可能會導致低血壓，心動過緩和心跳驟停劑量：雷尼替丁(高舒達）一次20mg，0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖注射液20ml溶解，緩慢靜脈注射或與輸液混合進行靜脈點滴第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天抗酸劑

作用機制：中和胃酸，提高胃液PH值臨床應用：提供保護作用，以對抗吸入性肺炎的有害作用。起效迅速，但會增加胃內容量。誤吸入顆粒性抗酸劑（氫氧化鋁或氫氧化鎂）會使肺功能產生異常，而非顆粒性抗酸劑（檸檬酸鈉或碳酸氫鈉）對肺泡的損傷較小。此外，非顆粒性抗酸劑與胃液的混合比顆粒性制劑好。因此常用非顆粒性抗酸劑劑量：Bicitra（檸檬酸鈉和檸檬酸）或Polycitra（檸檬酸鈉、檸檬酸鉀和檸檬酸），誘導前15～30min，口服15～30ml。第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天質子泵抑制劑

作用機制：與胃粘膜壁細胞表面的質子泵結合，抑制H+的分泌。有效地減少胃液量，增加胃液PH值臨床應用：治療消化道潰瘍，GERD，防止胃酸反流導致吸入性肺炎劑量：手術前一小時靜注泮托拉唑40mg（潘妥洛克）加入0.9%氯化鈉注射液100~250ml中稀釋后供靜脈滴注。15～60分鐘內滴完。副作用：很少。返回第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天胃復安

作用機制：在外周具有擬膽堿能藥物作用（例如，促進乙酰膽堿對蕈毒堿受體的作用），在中樞有多巴胺受體拮抗作用。促進上消化道蠕動，但這種作用可以被抗膽堿能藥物拮抗。不增加消化液的分泌臨床應用：增加食管下端括約肌張力，加速胃排空，減少胃液容量。這些特性使它在治療糖尿病性胃輕癱和胃食道返流疾病時很有效，并可預防患這類疾病的病人吸入性肺炎發生率。不影響胃酸的分泌和胃液的PH值。胃復安通過阻斷中樞神經系統化學感受區的多巴胺受體，產生止吐作用。第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天副作用：快速靜脈注射可能會產生腹部收縮痛，胃復安禁用于完全性腸梗阻病人。胃復安可能會誘發嗜鉻細胞瘤病人的瘤體釋放兒茶酚胺從而導致高血壓危象。對抗多巴胺受體，故最好不用于患帕金森病的病人

劑量：成人有效劑量為10—20mg（0.25mg/kg）口服，肌肉注射，或靜脈注射。

第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天預防吸入性肺炎的藥物的藥理學藥物給藥途徑劑量起效時間持續時間胃液PH值胃液量LES張力西咪替丁（泰胃美）IV200mg1-2h4-8h↑↑↑↓↓0雷尼替丁IV50mg1-2h10-12h↑↑↑↓↓0法莫替丁（高舒達）IV20mg1-2h10-12h↑↑↑↓↓0泮托拉唑（潘妥洛克）IV40mg1h24h↑↑↑↓↓0非顆粒狀抗酸劑PO15-30ml5-10min30-60min↑↑↑↑0胃復安IV10mg1-3min1-2h0↓↓↑↑返回第26頁,共28頁，2024年2月25日，星期天快速序貫誘導防止病人誤吸的重要手段。具體方法是：面罩給氧，不輔助通氣，同時給誘導藥和快速肌松藥