外科常見急腹癥的診斷住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員：XXX2016-01-151住院醫(yī)師規(guī)范化培訓一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病。特點:發(fā)病急，進展快，變化多，病情重急腹癥2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓各科急腹癥的特點外科急腹癥的診斷方法常見急腹癥的特點目錄3住院醫(yī)師規(guī)范化培訓1.急腹癥的特點4住院醫(yī)師規(guī)范化培訓一般先發(fā)熱或先嘔吐，然后才腹痛。伴有發(fā)熱，咳嗽，胸痛，氣促，腹瀉等癥狀。腹痛或壓痛部位不固定，程度較輕，無明顯腹肌緊張。查體或化驗，X線，心電圖等檢查可明確疾病診斷。（急性胃腸炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎）各科急腹癥特點內(nèi)科5住院醫(yī)師規(guī)范化培訓以下腹部或盆腔內(nèi)痛為主。常伴有白帶增多，陰道流血，或有停經(jīng)史，月經(jīng)不規(guī)則，或與月經(jīng)周期有關(guān)。婦科檢查可明確疾病診斷。各科急腹癥特點婦產(chǎn)科6住院醫(yī)師規(guī)范化培訓一般先有腹痛，后出現(xiàn)發(fā)熱等伴隨癥狀。腹痛或壓痛部位較固定，程度重。

可伴有腹部腫塊或其他外科特征性體征及輔助檢查表現(xiàn)。各科急腹癥特點外科7住院醫(yī)師規(guī)范化培訓2.急腹癥的診斷8住院醫(yī)師規(guī)范化培訓詳細病史

外傷史、既往病史、月經(jīng)史、飲食等細心體檢

急腹癥隨病情發(fā)展，體征逐漸明顯，應反復檢查、密切觀察。輔助檢查

心電圖，腹部X線平片，血尿淀粉酶，尿妊娠試驗綜合分析判斷（鑒別診斷）外科急腹癥的診斷方法9住院醫(yī)師規(guī)范化培訓詳細病史（年齡與性別）

嬰幼兒以消化道畸形、腸套疊、絞窄疝多見；兒童期以蛔蟲病、嵌頓疝常見；青壯年以急性闌尾炎、胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲病好發(fā)；老年人多見腫瘤梗阻、穿孔、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。婦女要考慮宮外孕、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體濾泡破裂等。10住院醫(yī)師規(guī)范化培訓詳細病史（誘因&既往）

誘因:油膩飲食---膽囊炎，膽石癥飲酒，暴飲暴食---胰腺炎劇烈活動---腸扭轉(zhuǎn)餐后劇烈腹痛---消化性潰瘍穿孔飲食不當---腸梗阻既往：手術(shù)史、潰瘍史、黃疸史類似腹痛史及過去的治療方法，對急腹癥的診斷有重要意義。11住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床表現(xiàn)（腹痛定性&定位）根據(jù)腹痛發(fā)作緩急程度分4類-定性1、數(shù)秒內(nèi)突然爆發(fā)的腹部劇烈疼痛-大血管破裂、穿孔2、在1-2小時內(nèi)迅速進展的腹痛-內(nèi)臟嚴重缺血、絞窄3、經(jīng)數(shù)小時逐步進展加重的腹痛-急性炎癥4、間斷性發(fā)作的絞痛-內(nèi)臟梗阻常能反映病變的性質(zhì)及嚴重程度12住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床表現(xiàn)（腹痛定位）部位腹

內(nèi)

病

變腹外病變上

腹

部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍

周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下

腹

部右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤等右輸尿管結(jié)石下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等左輸尿管結(jié)石13住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床表現(xiàn)（腹痛性質(zhì)）（1）持續(xù)性：各種原因的腹腔內(nèi)炎癥或臟器穿孔、破裂出血等。（2）陣發(fā)性：空腔臟器急性梗阻或痙攣引起的絞痛。機械性腸梗阻、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲癥。（3）持續(xù)性伴陣發(fā)性加?。杭扔醒装Y又有梗阻。

14住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床表現(xiàn)（腹痛程度）

（1）梗阻及化學性刺激引起的腹痛最為劇烈：如臟器的穿孔、胰腺炎、腎輸尿管結(jié)石、膽道蛔蟲癥。（2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宮外孕（3）急性炎癥更次之。15住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床表現(xiàn)（腹痛的放射）腹痛的放射部位對某些疾病的診斷有特定參考價值。急性膽囊炎、膽石癥—放射右肩背部急性胰腺炎——左腰背部尿路結(jié)石——下腹部及會陰部放射16住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床表現(xiàn)（腹痛伴隨癥狀）（1）嘔吐：腹痛明顯時可反射性引起惡心嘔吐，不需特殊處理。明顯嘔吐為腸梗阻表現(xiàn)。嘔吐物呈酸性胃液、膽液為高位梗阻；嘔吐物有糞臭，則為低位梗阻，常伴腹脹、無排氣。（2）發(fā)熱：先發(fā)熱后腹痛—內(nèi)科疾病為主；先腹痛后發(fā)熱—外科疾病為主；（3）腹瀉：急性胃腸炎、急性中毒、闌尾炎、盆腔炎。17住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床表現(xiàn)（腹痛伴隨癥狀）（4）血便：腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、腹腔內(nèi)大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系統(tǒng)結(jié)石或感染。（6）休克：急性內(nèi)出血、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、腹腔臟器扭轉(zhuǎn)。18住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床表現(xiàn)（查體）視診：腹型-對稱、膨隆、上腹脹滿、局部隆起、舟狀腹、蛙狀腹、胃型、腸型和蠕動波，腹式呼吸減弱或消失，手術(shù)疤痕，疝。聽診：振水音；腸鳴音，聽診要足夠時間，血管雜音。叩診：全腹鼓音、肝濁音界、移動性濁音、叩擊痛。觸診：順序、壓痛程度、部位。肌緊張：肌抵抗→板狀腹；反跳痛：最重部位病變所在；臟器觸診；包塊：急性膽囊炎、胰腺炎、闌尾周圍膿腫、腸套疊、腫瘤、動脈瘤等。肛門指診：原則-下腹痛患者；盆位闌尾、低位直腸癌、腸套疊、糞塊梗阻、婦科疾病。19住院醫(yī)師規(guī)范化培訓輔助檢查實驗室檢查影像學檢查腹腔穿刺20住院醫(yī)師規(guī)范化培訓1.實驗室檢查血常規(guī)：必查-感染程度、貧血或脫水、凝血功能。尿、便常規(guī)：尿-比重、紅細胞、尿膽素和尿膽原；大便-腸炎、出血。其他血、尿檢查：疑難危重者-電解質(zhì)、肝腎功、血氣、淀粉酶等。21住院醫(yī)師規(guī)范化培訓2.影像學檢查超聲波檢查：膽系疾病首選。普通X線檢查：平片和造影。平片：上消穿孔、腸梗阻（含閉襻）、泌尿系結(jié)石。造影：腸套疊-杯狀、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)-鳥嘴。CT掃描：實性臟器占位、腹腔膿腫、腸系膜血管疾患、夾層動脈瘤、急性胰腺炎動態(tài)觀察。22住院醫(yī)師規(guī)范化培訓3.腹腔穿刺移動性濁音陽性或證實有腹腔積液時；穿刺液性質(zhì)及診斷性腹穿不凝血-肝脾破裂

淡血性-出血壞死性胰腺炎（無臭），腸絞窄壞死（糞臭）

無味性渾濁液-闌尾炎穿孔

糞臭性渾濁液-腸穿孔

膽汁樣液體-胃、十二指腸潰瘍穿孔，膽囊炎穿孔23住院醫(yī)師規(guī)范化培訓診斷有無急性腹膜炎。有無手術(shù)指征。能否除外內(nèi)科疾患：大葉性肺炎、胸膜炎、心絞痛、急性心肌梗塞、急性胃腸炎、鉛中毒等。應排除婦科疾患?？煞駮簳r非手術(shù)治療，待病情發(fā)展時再及時手術(shù)。綜合上述病史及體格檢查進行綜合分析，大多能明確診斷。但有少數(shù)病例仍難確定診斷，其中多數(shù)需剖腹探查才能確診。24住院醫(yī)師規(guī)范化培訓診斷最常見：80%，依次-急性闌尾炎﹥急性腸梗阻﹥急性膽囊炎﹥潰瘍病急性穿孔﹥急性胰腺炎﹥急性膽管炎。罕見：腹主動脈夾層動脈瘤。25住院醫(yī)師規(guī)范化培訓常見急腹癥的特點26住院醫(yī)師規(guī)范化培訓闌尾炎

轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴消化道癥狀、發(fā)熱；右下腹麥氏點固定壓痛，或腹膜刺激征；血常規(guī)白細胞增加，中性粒細胞增加。27住院醫(yī)師規(guī)范化培訓誘因：油膩食物—膽道疾病暴食飲酒—胰腺疾病飽食后—潰瘍病穿孔劇烈運動—腸扭轉(zhuǎn)詳細病史（腹痛）部位：部位與病變病理及解剖相關(guān)全腹—臟器破裂穿孔

轉(zhuǎn)移性—急性闌尾炎

放射性：肩背部—肝膽胰病

腰部—泌尿結(jié)石28住院醫(yī)師規(guī)范化培訓急性膽囊炎、膽囊結(jié)石

中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸29住院醫(yī)師規(guī)范化培訓急性胰腺炎1.暴飲暴食史；

2.上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴惡心嘔吐；

3.腹脹明顯，腹部壓痛，或伴有反跳痛、肌緊張；

4.血、尿淀粉酶明顯升高；

5.B超或CT胰腺腫脹、密度不均，胰腺周圍有滲出。30住院醫(yī)師規(guī)范化培