冠心病治療新進展河北醫科大學附屬以嶺醫院馮書文先看看心臟人的心臟每天跳動十萬次左右，把血液輸送到全身的各個器官。我們可以幾星期不吃飯，幾天不喝水，幾分鐘不呼吸，但心臟一分鐘也不能停止跳動。左冠狀動脈回旋支左冠狀動脈前降支右冠狀動脈心臟在向全身輸送血液的過程中，自身也要消耗能量，這些能量來自于血液中的各種營養物質。堵了又會怎么樣呢？怎么辦？其結果將是…………正確的選擇是：早檢查、早診斷，選擇最好的治療方案！

處于低危險狀態健康疾病進入疾病危險狀態發生早期改變出現臨床癥狀不同的預后疾病臨床干預預防干預應該從這里開始未雨綢繆到此處已經為時過晚!亡羊補牢，未為晚也！常用的關于冠心病的檢查血糖、血脂、肝、腎功能血、尿、便常規、電解質等心電圖、心臟三位片、心臟彩超、運動試驗〔平板，踏車〕、動態心電圖、心肌核素掃描、超高速CT……對于冠心病，最準確的檢查是什么？金標準：冠狀動脈造影！正常的冠狀動脈郭師傅的故事郭師傅的故事實際上，沒有哪一種檢查的準確率是百分之百的，醫生在進行臨床診斷時，要根據各種檢查的結果，綜合的分析、判斷，才能夠明確疾病的診斷。但是作為冠心病診斷金標準的冠狀動脈造影檢查的準確程度可以到達99％以上。在那些有著比較嚴重的血管狹窄的人，在做造影檢查的同時可以進行介入治療。急性心肌堵塞的溶栓治療急性冠狀動脈綜合癥〔ACS〕發病機制斑塊破裂＋血栓形成ST段抬高者：根底病變常較輕，血栓持續閉塞，“紅血栓〞ST段壓低者：根底病變常較重，血栓斷續閉塞，“白血栓〞AMI治療歷程1960s以前

—保守治療，住院死亡率可高達30％1960s

—CCU有效治療心律失常，住院死亡率約為15％1980s

—冠脈內及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率<10%左右1990s

—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右溶栓治療的理論根底源于2個觀察：1.AMI早期閉塞性血栓的發生高；Dewood(1980)：AMI24小時內冠造IRA閉塞者：<6h為86％；8～12h為68％；12～24h為64％2.及時進行再灌注可中止心肌壞死的進程。

大多數AMI患者，冠脈閉塞是由血栓形成于破裂的斑塊上所致。應用溶栓劑早期灌注可限制梗死面積，增加左室功能，并減低充血性心衰的發生，從而使急性期及長期死亡率下降。凝血過程

3個步驟：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ〔凝血酶原〕激活成Ⅱa〔凝血酶原〕，③因子Ⅰ〔纖維蛋白原〕激活成Ⅰa〔纖維蛋白〕。因子Ⅹ的激活通過：內源性途徑〔Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ〕；外源性途徑〔Ⅲ，Ⅶ〕。血小板〔提供磷脂說明〕在兩途徑中起重要作用纖溶過程

激活物〔溶栓劑〕↓纖溶酶原→→→→→→纖溶酶←抑制劑↓纖維蛋白〔纖維蛋白原〕→→降解產物溶栓劑分類按對纖溶酶激活方式分為：

直接：t-PA,UK,scu-PA,APSAC

間接：SK按對纖維蛋白的選擇性分為：

選擇性：t-PA,scu-PA

非選擇性：SK，UK,APSAC溶栓劑分代第一代：UK，SK第二代：t-PA,scu-PA第三代：t-PA突變體等各種溶栓劑簡介(第一代)鏈激酶〔SK〕①由C組β溶血性鏈球菌產生②半衰期10－33分鐘③需與纖溶酶原結合后才可激活纖溶酶原〔間接激活作用〕④用法：150萬U，60分鐘靜滴⑤抗原性，過敏反響，低血壓⑥FIB非特異性：血液循環〔血漿〕及血栓處纖溶酶原各種溶栓劑簡介(第一代)尿激酶〔UK〕①腎臟產生，可從尿中提取②血管內皮細胞可產生u－PA，因而無抗原性③非特異性纖溶激活劑④用法：2.2萬U/kg，30分鐘靜滴第一代溶栓劑第一代溶栓劑是有效的溶栓藥，但其具有激活循環中纖溶酶原的特性(治療劑量時)。由于血栓中纖溶酶原與血漿中者處于動態平衡狀態，使血栓局部纖溶酶原逐漸耗竭，該現象稱為“纖溶酶原竊取(偷竊)〞現象，特別在使用SK時易于發生，可消弱這些溶栓劑的治療效果。另外SK有抗原性(免疫原性)可導致耐藥及過敏反響。SK非特異性激活補體及緩激肽系統可致低血壓。各種溶栓劑簡介〔第二代〕茴香酰化纖溶酶原鏈激酶激活劑復合物〔APSAC〕①理論上有選擇性，臨床未證實②半衰期95分鐘，可靜推，30毫克一次性③有抗原性各種溶栓劑簡介〔第二代〕組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,rt-PA)①人血管內皮合成②絲氨酸類蛋白酶③與纖維蛋白結合時活性加強〔特異性〕④半衰期短5分鐘⑤加速給藥法：100毫克67％頭30分鐘，33％后60分鐘⑥TUCC給藥法：8毫克沖擊，42毫克90分鐘各種溶栓劑簡介〔第二代〕單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑〔scu－PA〕①1979年人尿中發現，UK前體②在血漿中無活性③不被PAI－1抑制④選擇性受劑量影響，最適劑量40－70mg，60分鐘IV⑤劑量大時選擇性局部喪失⑥激活與FIB結合的纖溶酶原，同時于局部激活成UK⑦r-PA被FIBD片斷激活，而scu-PA被E片斷激活⑧兩者有協同作用〔小劑量各10mg〕第二代溶栓劑t-PA及scu-PA是纖維蛋白的特異性(選擇性)溶栓劑，防止了體循環纖溶狀態，據認為體循環纖溶狀態是導致出血的主要原因。但t-PA及scu-PA在治療劑量時仍可產生輕度體循環纖溶狀態。而且t-PA腦出血發生率仍輕度高于鏈激酶(0.7％對0.55%)第二代溶栓劑第二代溶栓劑有4個重要的缺點(limitations)：

1．

90’TIMI3級只有50％，(15－40％不能早期再灌注)2．

獲此前向血流平均約需45’3．

10％左右的再堵率(5-25%)4．

顱內出血并發率0.3-0.7%溶栓治療者的死亡率并不降低于未溶栓者的50％以上研發第三代溶栓劑各種溶栓劑簡介〔第三代〕重組纖溶酶原激活劑〔r－PA〕①半衰期15分鐘②給藥法：靜推，1000萬U兩次，間隔30分鐘③比t-PA更快恢復血流各種溶栓劑簡介〔第三代〕n－PA野生型t-PA突變體抗PAI－1能力比t-PA強各種溶栓劑簡介〔第三代〕TNK－tPA改變t-PA分子3個部位而產生的新分子半衰期是rt-PA的5倍，可靜推，30～50毫克一次纖維蛋白特異性較t-PA高各種溶栓劑簡介〔第三代〕葡激酶〔SAK〕1908年MUCK發現于金黃色葡萄球菌〔血塊溶解〕SAK與纖溶酶原結合后遇FIB時才具纖溶活性〔間接與特異性的根底〕血漿中SAK－纖溶酶原復合物被α2－抗纖溶酶抑制對富含血小板血栓亦有作用〔與SK不同〕亦有抗原性用法：20mg,30分鐘靜滴各種溶栓劑的特性區別

指標：纖維蛋白的選擇性抗原性副作用纖溶酶激活方式價格各種溶栓劑的特性區別纖維蛋白選擇性：

＋＋＋：TNK－tPA、葡激酶、吸血蝠PA(vb-PA)

＋＋：t-PA

+

：r－PA、scu-PA、n-PA

－：SKUKAPSAC各種溶栓劑的特性區別抗原性：SK，葡激酶，APASC激活方式：

直接：t-PA家族(rt-PA,TNK-tPA,rPA,nPA),APSAC,UK,scu-PA

間接：SK，葡激酶，吸血蝠PA各種溶栓劑的特性PAI－1抗性：

Yes:TNK-tPANo:rt-PA?:r-PA,scu-PA,nPA,葡激酶,vb-PA是否基因改造：

是：rPA,TNK-tPA,nPA

否：rt-PA(重組),葡激酶(重組),scu-PA(重組),vb-PA,SK,UK各種溶栓劑的特性副作用：共同點是出血。腦出血：nPA>t-PA>TNK-tPA再堵再堵后是否可溶栓，劑量如何？溶栓劑給藥途徑

冠脈內給藥：早年應用，適于SK或UK非選擇性溶栓藥，可減少劑量

SK：2萬U沖擊，2～4千U/分，再通后減半維持1小時，總量25～50萬U

UK：4萬U沖擊，8千U/分，再通后減半維持1小時靜脈用藥適于所有纖溶劑非選擇性溶栓藥SK或UK引起體循環纖溶現象纖維蛋白原小于100毫克每分升易出血溶栓治療的適應癥

①AMI持續疼痛>30分鐘②心電圖：ST段相鄰兩導聯抬高≥0.1mv；新出現左束支阻滯③病癥出現時間：最好<6小時，次之6－12小時。≥12小時依情況定晚期通暢的益處：①作為形成側枝的備用血管②電穩定作用③左室應力下降及降低室壁瘤形成④減輕左室重構及擴張當然再灌注越早越好溶栓治療的適應癥左傾今后有效的溶栓治療指癥應為：①非常早期的AMI(<4h-6h)②年齡<70歲或75歲者右傾另外，對以下病人仍未的到充分的溶栓治療：1．>75歲者2．<12h者3．束支阻滯者(診斷AMI有疑問)4．高血壓或短暫心肺復蘇者目前認為：大多數這類患者可進行溶栓治療。溶栓治療絕對禁忌癥

溶栓治療相對禁忌癥

高血壓180/110mmHg＃活動性消化性潰瘍＃腦血管意外史正用抗凝治療延長CPR＃DM出血性視網膜病懷孕＃心原性休克？

#以往為絕對禁忌癥溶栓過程中本卷須知爭分奪秒，越早越好迅速詢問病史，有無禁忌癥查相關化驗，凝血系統，血型溶栓過程中密切觀察病癥和體征變化查心肌酶變化〔10小時后2小時一次〕溶栓治療的療效溶栓劑與撫慰劑比較：1994Lancet，薈萃分析，9個大臨床試驗GISSI－1，ISAN，AIMS，ISIS－2，ASSET，USAM，ISIS-3，EMERAS，andlatue方法：隨機納入溶栓及撫慰劑組病例數：58600(總)溶栓治療的療效病例特點：68％有ST段抬高，4％新出現束支阻滯，其余為ST段壓低或其它ECG不正常者

62％6小時內來醫院，90％患者<75歲

20％OMI病史，75％為男性，10％伴DM4％初始收縮期血壓<100mmHg14%竇速(>100次/分)溶栓治療的療效結果

1.從ECG來說前壁ST抬高及束支阻滯者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均從溶栓中獲益。ST壓低者，溶栓后死亡率上升。

2．越早溶栓獲益越大，每延緩1小時，死亡率增加2％。>12h溶栓者幾乎不獲益

3．年輕者獲益更大：按比例死亡率降低，獲益最大的為<55歲者，但絕對死亡率降低獲益最大者為55－74歲患者(病人比例大)。>75歲者按比例死亡率降低最少，但其絕對死亡率降低與<55歲者相似。溶栓治療的療效4．低血壓及心動過速者顯著獲益(與傳統觀念不同)，因而溶栓治療實用于這些患者，特別在無急診PTCA之可能的情況下。

5．有OMI史及DM患者，亦從溶栓中獲益。

6．從絕對死亡率降低的角度看4h內溶栓者每1000人可多救活約30人。6h內溶栓者每1000人可多救活約20人

7．溶栓組每1000人有3.9人發生額外腦卒中，多發生于0－1天，絕大多數為腦出血，在這4個人中，2例死亡，1例嚴重致殘，1例不殘。年齡大者易發生腦出血<55歲者，腦出血的增加可以忽略不計溶栓治療的療效溶栓劑與溶栓劑之間的比較3個較早臨床試驗直接比照了不同溶栓劑之間的療效

GISSI－2研究方法：20000例患者隨機分為t-PA(100mg)組或SK(150萬U)組，同時第2次隨機分為肝素組(12500U皮下Bid)或撫慰劑組所有患者接受阿司匹林治療36％接受β－阻滯劑結果：SK與t-PA組的死亡率分別為8.5%及8.9%.溶栓治療的療效ISIS－3研究：方法：46000例患者隨機分為SK，APSAC或t-PA組結果：5周的死亡率分別為10.5%、10.6%及10.3%

出血性腦卒中的發生率t-PA及APSAC組略高于SK組(分別為0.7%0.6%及0.3%)溶栓治療的療效GUSTO－1研究：唯一證實t-PA治療后死亡率低于SK者的試驗41021例患者隨機分為4組：①SK組(150萬U)＋皮下肝素②SK＋靜脈肝素③加速t-PA療法＋靜脈肝素④SK＋t-PA+靜脈肝素加速t-PA療法：100mg的2/3劑量在頭30分鐘內給予，剩余1/3在后1小時給予溶栓治療的療效結果：1．t-PA死亡率(30天)為6.3%，而SK及聯合治療組分別為7.3%及7.0%2．腦卒中，聯合治療組為1.64%,SK組為1.3%，t-PA組1.55%3．亞組分析：年齡<75歲及前壁心梗者受益最大4．盡管t-PA組腦卒中的發生率在>75歲的患者中較高，但該組的死亡及非致命性致殘腦卒中聯合終點仍低于SK組溶栓治療的療效GUSTO造影亞組(2431例)研究顯示：

1．t-PA組IRA通暢率(81%)高于SK組(57%,P=0.001)

2．90’TIMI3級血流t-PA組亦明顯高于SK組(分別為54%及31％)溶栓治療的療效而IRA獲得早期正常血流率與死亡率有重要關系：閉塞組死亡率為8.9%TIMI－2級血流組為7.4%TIMI－3級血流組為4.4%，顯著低于前2組其它研究亦證實血流率與死亡率的關系，這就是目前滿意的溶栓治療的目的是追求正常的血流再灌注(TIMI3級)的原因溶栓治療的療效第三代溶栓劑與第二代比較：總體來說TIMI3級分別為60％和50％病死率相近TNK-tPA及r-PA可單劑或雙劑注射TNK-t-PA腦出血發生率及其它主要出血并發癥發生率更低(與t-PA比較)相反,n-PA(lanoteplase)，纖維蛋白特異性稍差(與t-PA比較)，腦出血發生率較加速輸注t-PA者高。溶栓再通臨床標準

①ST段2小時內或其間每半小時下降50％②胸痛2小時緩解70％以上③2小時內出現再灌注心律失常伴低血壓④酶峰提前：CK－MB<14小時；CK<16小時

溶栓再通標準

再通冠造標準TIMI0級：無造影劑通過TIMI1級：有造影劑通過病變TIMI2級：可充盈整根血管，但血流慢TIMI3級：可充盈整根血管，血流正常。這才是治療的目標心肌組織灌注的概念

再灌注的益處

①再灌注后疼痛消失

②急、慢性心衰發生率下降

③增加運動耐量

④更重要的降低急性期及遠期死亡率再灌注損傷的預防

①抗自由基,動物試驗有效,臨床無效;②抗炎，正在研究之中。無再流(低再流)：微血栓及缺血－再灌注損傷再灌注的嚴格定義：開始治療后90分鐘及病癥開始后12小時恢復正常的冠脈血流〔TIMI3級〕4－6小時內：溶栓效果好，栓子短而易碎(Fragile)8－12小時或更長者：栓子變長及““機化〞(Organized),溶栓效果差溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險)是出血(約2%-5%)，但更大的危險是溶栓失敗(約35%-55%)多個研究說明，越有效的溶栓劑，出血并發癥亦越多顱內出血的發生率：SK：0.1-0.4%,tPA家族:0.6-1.2%，2－3倍于前者易出血影響因素：年齡、劑型、女性、消瘦溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特別是后者。再堵的原因：血管痙攣、血小板聚集、凝塊結合的凝血酶，局部溶解的凝塊，和破裂斑塊的致血栓活性，嚴重剩余狹窄，高剪切力，溶栓劑的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑塊暴露，露出的自由凝血酶產生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收縮物及PAI－1對抗溶栓溶栓劑激活上述過程→再堵

溶栓治療的輔助治療因此，溶栓過程中，抗血小板和抗凝是必要的輔助手段①阿司匹林已證明有效②而肝素效果尚有爭議—增加出血并發癥③凝血酶直接抑制劑并不比普通肝素有效(可能再通率增加，但出血率亦增加)④低分子肝素正在研究當中,亦有爭議，II期臨床證實其比普通肝素再通率高，再堵率低，正待III期證實，溶栓治療的輔助治療GPb/IIIa受體抑制劑：再通率高，但出血并發癥高目前臨床證據說明，GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)＋半量溶栓劑(rt-PA,rPA)不僅增加再通率而且改善組織灌注，并且易化介入治療。2個大型臨床試驗〔3期〕正在驗證其有效性和平安性(GUSTO-IVAMIandASSENT-3)溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進展，但充分而滿意的再灌注率，即使用最好的藥物，90分鐘內TIMI3級血流者不超過60％，而顱內出血發生率在1％左右，嚴重出血并發癥在5％左右

與溶栓有關的介入治療的概念

直接PCI(PrimnryPCI):不進行溶栓而直接PCI補救性PCI(rescuePCI):溶栓失敗者緊急行PCI，前壁梗死可能更有益，對無病癥下壁AMI者可能無益。即刻PCI：溶栓成功后立即對嚴重剩余狹窄行PCI，目前資料顯示無益處延遲PCI：溶栓后2－7天對具有剩余狹窄病變進行的PCI，平安，可改善左室功能，對仍有缺血證據或多支病變者可能更有益。與溶栓有關的介入治療的概念與溶栓有關的介入治療的概念挽救性PTCA：①8h內(病癥發作后)者可能有益②假設挽救性PTCA不成功，那么預后差③SK溶栓后的PTCA過程中不應用常規肝素量，不然嚴重出血增加另一潛在的錯誤可能是直接PTCA/支架后還用溶栓治療者，(并不增加開通率，而且出血并發癥增加：心肌出血，心包填塞)與溶栓有關的介入治療的概念門－球囊(door-balloon)時間比胸痛－球囊(pain-balloon)時間重要如果門－球囊時間>2h，那么介入治療的優越性盡失早期易化PCI的概念:在運送至導管室之前先用GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)及〔或〕半量溶栓劑(rt-PA,rPA)預備治療。介入心臟病學

心臟導管的奠基人(德國)WernerForssmann

1929年首次在人體進行心導管檢查“MitsolchenKunststueckenhabiliertmansichimZirkusundnichtaneineranstaendigenKlinik〞 Prof.Sauerbruch,Charite,Berlin“采用這種雕蟲小技的人只配到馬戲團去表演而不配在正規醫院授課〞 Prof.Sauerbruch,Charite,Berlin

WernerForssmann(1904-1979)

1956年獲諾貝爾醫學獎啟示：

?勇于獻身精神?勇于突破傳統的禁錮

Intervention1984CoronaryIntervention1986年，Puel和Sigwart將第一枚冠脈支架植入人體支架植入介入心臟病學怎么做冠狀動脈造影和介入治療？動脈穿刺的過程造影的過程正常的冠狀動脈支架的方法劉奶奶的故事劉××，女性，90歲，主因“突發胸悶、胸痛伴惡心嘔吐2小時〞于2006-3-17急診以“冠心病、急性心肌堵塞〞于2006-3-17上午9：30收入院。既往右乳腺癌2年，高血壓史10余年。初步診斷：冠心病急性下壁、后壁、右室心肌梗死，心源性休克，心律失常，III度房室傳導阻滯，完全右束支傳導阻滯，陣發性心房顫抖，陳舊性前壁心肌堵塞，高血壓病2級〔極高危〕，右側乳腺癌立即安裝臨時心臟起搏器，行冠脈造影結果提示冠脈嚴重病變，對其“罪犯〞血管－－右冠狀動脈實行介入治療，在右冠狀動脈起始部閉塞處狹窄處植入支架一枚。那些病人需要作介入治療？PCI適應證

〔歐洲心臟協會指南2005〕穩定性心絞痛PCI適應癥〔1〕有較大面積心肌缺血客觀證據患者〔I，A〕ACME研究：單、雙支病變PCI較內科治療緩解心絞痛，增加運動耐量ACIP研究：日常生活中發生嚴重缺血患者2年后總死亡率心絞痛指導的方案6.6%缺血指導的方案4.4%、血管重建方案1.1%

穩定性心絞痛PCI適應癥〔2〕穩定性心絞痛PCI適應癥〔3〕自身冠狀動脈denovo病變常規置入支架〔IA〕BENESTENT－1STRESS大隱靜脈橋denovo病變常規置入支架〔IA〕SAVED，VENESTENT確定適應證、禁忌證：平衡收益/風險〔-〕出血性并發癥

最常見的并發癥，包括穿刺部位出血、血腫、假性動脈瘤、動脈穿