關于血流動力學監測及其臨床意義血流動力學監控的理由麻醉前麻醉手術危重病情＋＋＋評估、維持及監控心血管功能；麻醉科醫生的主要任務之一第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天血流動力學定義

血流動力學系指變形和流動的科學。

血流動力學是以血液與血管的流動和變形研究對象，探討血液和血漿的粘稠度對血流速度和血管徑的影響。

第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天分類

無創傷性血流動力學監測Noninvasivehemodynamicmonitoring

應用對機體組織沒有機械損傷的方法，經皮或粘膜等途徑間接取得有關心血管功能的各項參數，并發癥少。創傷性血流動力學監測Invasivehemodynamicmonitoring

經體表插入各種導管或監測探頭到心臟和/或血管腔內，利用各種檢測儀直接測出各項指標。有時可產生嚴重并發癥。第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天動脈壓測定基本的概念血壓的定義：血液對血管壁的側壓力心血管內有血液充盈心臟射血外周阻力監測理由血壓常代表器官灌注情況充足灌注壓，器官自動調節血流麻醉手術時自動調節受到損害第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天動脈壓測定

有創、直接動脈內測壓法適應癥血壓變化掌控不好可能損害病人時顱內動脈瘤嚴重頸動脈疾病冠心病控制性降壓血流動力學不穩病人嗜鉻細胞瘤大出血大手術頻繁監測動脈血氣第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天創傷性血壓監測

優點：反映每一心動周期內的收縮壓、舒張壓和平均壓；通過波形能初步判斷心臟功能；定時多次測定血氣分析，電解質變化；心電圖有交流電干擾時，可通過動脈波形的描記了解心臟情況，判斷是否有心律失常；無創方法不能測到血壓時，通過動脈穿刺直接連續監測動脈壓。

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預防橈動脈血栓形成的措施

做Allen’s試驗；

注意無菌操作；

減少動脈損傷；

經常肝素鹽水沖洗；

導管針不宜太粗；

末梢循環欠佳時，拔除動脈導管。第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天無創傷性血壓監測手動測壓法：聽診法，觸診法。震蕩技術Penaz技術動脈張力測定儀第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天動脈壓測定無創、間接測壓法常見錯誤袖帶尺寸不合適過窄，偏高過寬，偏低覆蓋肢體2/3寬度比肢體直徑大20%放氣太快，測量偏低，3~5mmHg/S自動測壓時，周期不能低于2min第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

中心靜脈壓監測

中心靜脈壓（centralvenouspressure)是指腔靜脈與右房交界處壓力，可反映右心前負荷。由四種成分組成：右室充盈壓；靜脈內容量（靜脈內壁壓）；作用于靜脈外壁壓力（靜脈收縮壓和張力）；靜脈毛細血管壓。測定CVP的意義：

結合其他血流動力學參數綜合分析有利于判斷右心室前負荷,血容量及右心功能。第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓上下腔靜脈近心房入口處適應癥測定反映右心充盈壓作為容量指標通過中心靜脈給藥給外周靜脈差的病人提供靜脈通路為長期胃腸道外營養提供途徑注射染料測定心排血量為靜脈安置起搏器提供途徑正常值

4~12mmHg第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓插管的途徑頸內靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈貴要靜脈腋靜脈股靜脈以后的當紅明星劉亦菲第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓測壓注意事項導管的位置標準零點胸內壓測壓系統的通暢度常見并發癥心包填塞氣胸血胸、水胸空氣栓塞血腫感染第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓臨床意義右心室對回心血量的排出能力心功能靜脈血管張力靜脈回流量胸膜腔內壓

不過分強調正常值/輸液過荷、不足/連續動態變化/補液不能反映左心功能、整個循環功能CVP和心排血量關系可描繪心功能曲線第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓心功能曲線CVP↑,CO↑CVP↑↑,CO→↓CVP正常/↓,輸液安全、有效監測CVP目的保證回心血量心排血量不能常規測定，對正常病人（3），BP、脈壓、尿量，結合CVP,作出判斷，指導治療第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天肺動脈壓監測

適應癥：重危病人ARDS,低血容量性休克循環不穩定病人血管活性藥物kk急性心肌梗塞區別心源性和非心源性肺水腫第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天肺動脈壓和肺動脈楔壓測定方法Swan-Ganz頸內、股靜脈氣囊、血流推動測定參數RAPRVPPAPs/PAPdPAWP/PCWP第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天肺動脈壓和肺動脈楔壓肺動脈體循環右心室肺動脈瓣主動脈瓣左心室二尖瓣左心房肺靜脈主動脈肺泡支氣管肺循環上腔靜脈右心房三尖瓣下腔靜脈（39）PAPdPCWPLAPLVEDP第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天肺動脈壓和肺動脈楔壓臨床意義PAP=RVP(20～30mmHg)PAPD

可反映LVEDP（8～12mmHg)

無肺動脈和二尖瓣病變PCWP>LAP1~2mmHg,PCWP≈LVEDP

PCWP和CO關系可繪制心功能曲線PAPD代表PCWP,PAPD－(2～4)=PCWP

肺疾患時，PAPD≠PCWP,測PCWP左房、二尖瓣、胸膜腔內壓及左室順應性下降第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天心排血量監測

心排血量（CardiacOutput）是指一側心室每分鐘射出的總血量。正常值4~8L/min臨床意義整體反映心臟功能影響因素心率；心肌收縮性；前負荷；后負荷第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天心排血量測定方法無創傷性心阻抗血流圖超聲心動圖多普勒技術心排血良有創傷性Fick氏氧耗法指示劑稀釋法熱稀釋法第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天心排血量Swan-Ganz熱稀釋導管的問世為床旁測定心輸出良提供了安全、簡便和精確的方法張第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天心排血量Swan-Ganz導管測定的裝置張第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天心排血量臨床意義正常值CO4~8L/minCI2.5~4.2L/min/m2SV60~130mlCO組成影響組成均可致CO異常心臟病各種休克（sepsis)巨大肺栓塞血流動力學的調控

心排血量組成心率第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

經食道超聲心動圖

（transesophagealcardiography)

TEE優點：

清晰顯示離胸壁較深遠的結構(如心房和大血管)的圖像；不影響心血管手術而行連續監測；因角度不同，能更容易看到一些重要結構，如心耳、肺靜脈、全部房間隔、胸主動脈、左冠狀動脈等；和心臟之間無肺組織，可用更高頻率的探頭。

擬在非體外循環下行CABG術，食道超聲心動圖顯示中度主動脈瓣反流，隨后采用在體外循環下行CABG術。第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腔、壁、瓣、流、功第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天周圍循環監測

反映人體外周組織的灌流狀態。

外周血管阻力（SVR)毛細血管充盈時間，體溫尿量第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天外周血管阻力和肺血管阻力后負荷的概念指心室收縮期射血進入體循環或者肺循環時心肌纖維的壓力或阻力。后負荷的測定？左心室：體循環阻力/外周血管阻力（SVR）右心室：肺血管阻力（PVR)第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天外周血管阻力和肺血管阻力體循環阻力（SVR）左心室后負荷SVR＝（MAP－RAP）ｘ８０ＣOSVR＝（MAP－CVP）ｘ８０ＣＯ正常值：800~1200dynes/sec/cm2臨床意義心衰、休克，SVR↑↑第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天外周血管阻力和肺血管阻力肺循環阻力（PVR）右心室后負荷PVR＝（MPAP－LAP）ｘ８０ＣＯPVR＝（MPAP－PAWP）ｘ８０ＣＯ正常值：(20~130)250ynes/sec/cm2臨床意義升高時有可逆和不可逆的情況存在第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天血流動力學的調控第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

血流動力學的調控監測的目的準確評估及時了解制定正確維護正常第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天維持滿意的負荷狀態

心排血量組成心率張第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天維持滿意的負荷狀態重要遵循Frank-Starling舒張末期心肌纖維長度它沒有降支？離體2.2um(2.6)LVEDP12/50mmHgPAP/CVP(2~6mmHg)

干預前負荷影響CO補脫前負荷第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天維持滿意的負荷狀態維持滿意的后負何（Anrep)也重要前負荷與CO：Frank-Starling定律為什么Starling不研究后負荷與CO后負荷急劇增加，心肌收縮力增加主動脈壓突然升高，1~2分內出現變力效應等長自主調節心肌牽張受體Na+/Ca2+交換阻力表示SVRPVR選擇合適藥物第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天圍術期低心排的診斷和治療定義CI<2.2L/min/m2,PAWP>18mmHg,BPs<80mmHg,SVR>2000dyn/sec/cm5,尿量<20ml/h，神志障礙時治療原則維持心肌氧的供需平衡改善心肌的收縮狀態增加心排血量前負荷后負荷心肌收縮力防止并處理心力紊亂正性肌力藥物洋地黃、交感胺類、磷酸二酯酶抑制劑第37頁,共40頁，2024年2月25日，星期天圍術期低心排的診斷和治療1.↑Bloodvolume2.Inotropicdrug3.Vasodi