關于腦卒中病人的脫水劑運用概述急性腦出血發病后腦體積增大、重量增加，發生腦水腫，或腦脊液增多，導致顱內壓增高，腦疝形成，甚則危及生命。脫水是急性出血性腦卒中重要的治療措施之一，對降低致殘率、死亡率有重要價值。常用藥物有甘露醇、甘油、甘油果糖、人血白蛋白、速尿、七葉皂苷鈉等。根據病種、分型及個體不同，酌情選用一種、兩種或以上藥物交替使用，可減少脫水藥物副作用的發生。臨床主要是根據出血的部位、血腫大小、破人腦室與否、累及中線結構的程度來進行分型，結合腦部受損征象而選擇治療方法。第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天治療分型由于血腫的位置、大小及繼發腦損害的差別，治療的主要措施也有不同。血腫小且無明顯顱內壓增高的，基本上是內科的基礎治療。伴發腦水腫、顱內高壓癥的患者，則需積極而合理的脫水治療。對血腫大、中線結構移位明顯者．大多需要手術治療。對于重癥腦出血，治療挽救的核心是水腫區，主要是減輕缺血水腫性損害，盡可能恢復腦功能。依據血腫的部位、范圍、既往病史、全身狀況、年齡、繼發性損害、以及技術條件等，可選擇手術方式治療。第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腦出血量計算公式血腫量=長×寬×層面數×層高。顱內出血體積＞60cm3時，深部出血死亡率為93%，腦葉出血死亡率為71%；出血體積30～60cm3時，深部出血死亡率為64%，腦葉出血死亡率為60%，小腦出血死亡率為75%；出血體積＜30cm3時，深部出血死亡率下降為23%，腦葉出血死亡率下降為7%，小腦葉出血死亡率為57%[3]。第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天出血量及死亡率顱內出血體積＞60cm3時，深部出血死亡率為93%，腦葉出血死亡率為71%；出血體積30～60cm3時，深部出血死亡率為64%，腦葉出血死亡率為60%，小腦出血死亡率為75%；出血體積＜30cm3時，深部出血死亡率下降為23%，腦葉出血死亡率下降為7%，小腦葉出血死亡率為57%。第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天在腦出血的急性期，尤其是早期在臨床病理改變中血腫起主導作用、血腫的部位、大小以及腦脊液循環受影響的程度是決定預后的重要因素。因此分型是早期尋找治療方法的重要依據。有腦水腫、顱內壓增高征象者，急需脫水治療。但有學者認為甘露醇過早應用可引起血腫擴大。有證據表明，小劑量甘露醇的效果并不比大劑量差。第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腦葉出血腦葉出血量>50ml或腦室明顯受壓者，多數應開顱清除術治療。不宜開顱清除術，有腦水腫、顱內壓增高征象者，急需脫水治療，采用6432方案（全、半量），(以甘露醇為例，即20%甘露醇250ml，q4h，連用2～3d，20%甘露醇125ml，連用2～3d，減為q6h，連用4d，減為q8h，連用3d，減為q12h，連用2d停脫水。全療程甘露醇總量應＜1000g，每天甘露醇總量應＜150g，為減少甘露醇的用量，避免發生副作用，可與白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腦葉出血腦葉出血量為31～50ml者，可選擇鉆顱穿刺治療。不宜鉆顱穿刺術，有腦水腫、顱內壓增高征象者急需脫水治療，采用6432方案（半量），(以甘露醇為例，即20%甘露醇125ml，q4h，連用6d，減為q6h，連用4d，減為q8h，連用3d，減為q12h，連用2d停脫水。全療程甘露醇總量應＜1000g，每天甘露醇總量應＜150g，為減少甘露醇的用量，避免發生副作用，可與白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腦葉出血腦葉出血量為21～30ml，不必手術，可內科保守治療。有腦水腫、顱內壓增高征象者需脫水治療，采用432方案（全、半量），(以甘露醇為例，即20%甘露醇250ml，q6h，連用2d，20%甘露醇125ml，連用2d，減為q8h，連用3d，減為q12h，連用2d停脫水。全療程甘露醇總量應＜1000g，每天甘露醇總量應＜150g，為減少甘露醇的用量，避免發生副作用，可與白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腦葉出血腦葉出血量為11～20ml，內科保守治療效果好。有腦水腫、顱內壓增高征象者需脫水，采用432方案（半量），(以甘露醇為例，即20%甘露醇125ml，q6h，連用4d，減為q8h，連用3d，減為q12h，連用2d停脫水.全療程甘露醇總量應＜1000g，每天甘露醇總量應＜150g，為減少甘露醇的用量，避免發生副作用，可與白蛋白加速尿、或速尿、或甘油果糖等交替使用)。第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腦葉出血腦葉出血量5～10ml，內科保守治療。脫水采用32方案（半量），(以甘露醇為例，即20%甘露醇125ml，q8h，連用3d，減為q12h，連用2d停脫水)。輕癥病人亦可不脫水。第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腦葉出血腦葉出血量<5ml，不必脫水。第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天殼核出血殼核出血據CT表現血腫范圍及破入腦室與否分為5型：I型：血腫擴展至外囊。Ⅱ型：血腫擴展至內囊前肢。Ⅲa型：血腫擴展至內囊后肢；Ⅲb型：血腫擴展至內囊后肢，破入腦室；Ⅳa型：血腫擴展至內囊前后肢；Ⅳb型：血腫擴展至內囊前后肢．破入腦室；Ⅴ型：血腫擴展至內囊、丘腦。第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天殼核出血其中I～Ⅱ型患者多采鉆顱穿刺抽吸血腫，Ⅲ～Ⅴ型患多數需行開顱手術迅速清除血腫。若破入腦室者，有的可加用腦室引流管引流。第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天殼核出血殼核出血量＞50ml，昏迷伴有腦疝征，速給大劑量脫水治療有改善，可手術治療。無改善者，內外科治療預后均差。殼核出血量31～50ml，腦室受壓，中線移位，則需選擇手術治療。不宜開顱清除術，有腦水腫、顱內壓增高征象者急需脫水治療，采用6432方案（全、半量）。殼核出血量21～30ml，腦室形態正常,無中線移位，可采用內科保守治療。有腦水腫、顱內壓增高征象者急需脫水治療，采用6432方案（半量）殼核出血量11～20ml，腦室形態正常,無中線移位，可采用內科保守治療。有腦水腫、顱內壓增高征象者需脫水治療，采用432方案（半量）殼核出血量5～10ml，意識清楚，內科保守治療預后良好，不必手術；脫水治療采用32方案（半量）。殼核出血量<5ml，不必脫水。第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天丘腦出血I型：血腫局限于丘腦。未破入腦室為Ia亞型：有腦水腫、顱內壓增高征象者，急需脫水治療，采用32方案（全量），(以甘露醇為例，即20%甘露醇250mlq8h，連用3d，減為q12h，連用2d停脫水）。破入腦室為Ib亞型：有腦水腫、顱內壓增高征象者，急需脫水治療，采用32方案（半量）。第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天丘腦出血Ⅲ型：血腫擴展至下丘腦或中腦。未破入腦室為Ⅲa亞型：有腦水腫、顱內壓增高征象者，急需脫水治療，采用6432方案（全、半量）。破入腦室為Ⅲb亞型：血腫大．有腦水腫、顱內壓增高征象者，急需脫水治療，采用6432方案（半量）。第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天丘腦出血Ⅱ型：血腫擴展至內囊。未破入腦室為Ⅱa亞型：有腦水腫、顱內壓增高征象者，急需脫水治療，采用432方案（全、半量）。破入腦室為Ⅱb亞型：有腦水腫、顱內壓增高征象者，急需脫水治療，采用432方案（半量）。第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天丘腦出血丘腦出血量>30ml，腦干無嚴重受壓，宜行開顱手術清除血腫。丘腦出血手術治療病死率和致死率均較高。有腦水腫、顱內壓增高征象者，急需脫水治療，采用6432方案（全、半量）。丘腦出血量21～30ml，且癥狀進行性加重，應鉆顱穿刺抽吸血腫或開顱手術清除血腫，破入腦室有阻塞者可行插管作腦室引流。有腦水腫、顱內壓增高征象者需脫水治療。采用432方案（全、半量）。丘腦出血量10～20ml，可采用內科保守治療。有腦水腫、顱內壓增高征象者需脫水治療，采用432方案（半量）。丘腦出血量3～10ml，可采用內科保守治療，脫水治療采用32方案（半量）。第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天小腦出血多發生于小腦半球深部齒狀核附近的小腦上動脈供血區，蚓部出血少見。由于病灶靠近腦干．在出現惡化之前多無明顯先兆。為防止突發腦疝，大多認為手術是唯一有效的治療手段。出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫院應盡快手術治療。第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天小腦出血若破入腦室且嚴重積血者，需腦室引流減壓以防腦疝形成。有腦水腫、顱內壓增高征象者需脫水治療，采用6432方案（半量）。除非臨床癥狀輕，出血量5～10ml者可考慮暫時內科保守治療。有腦水腫、顱內壓增高征象者需脫水治療。采用432方案（半量）。臨床癥狀輕，出血量<5ml者，可內科保守治療。有腦水腫、顱內壓增高征象者，脫水治療采用32方案（半量）。

第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天橋腦出血不宜手術治療。血腫＞10ml破入第四腦室且有積血者，可行腦室引流。有腦水腫、顱內壓增高征象者急需脫水治療，采用6432方案（半量）。隨著技術水平提高，有不少手術治療成功的病例，以血腫5～10ml為宜。有腦水腫、顱內壓增高征象者急需脫水治療，采用432方案（半量）。出血量<5ml者，一般多采取內科療法。有腦水腫、顱內壓增高征象者，需脫水治療，采用32方案（半量）。第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天急性缺血性腦卒中急性缺血性腦卒中（acuteischemicstroke,AIS）是指各種原因引起的腦部血流中斷，導致局部腦組織缺血缺氧性壞死，發生不可逆性壞死的腦血管病。包括腦動脈粥樣硬化性血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死等。屬于中醫學“中風病”范疇。AIS發病后腦體積增大、重量增加，進而發生腦水腫、顱內壓增高、腦疝形成、甚則危及生命。脫水是AIS重要的治療措施之一，對降低致殘率、死亡率有重要價值。第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天急性缺血性腦卒中脫水降低顱內壓是AIS重要的治療措施，重癥患者可提早(24h)應用甘露醇、速尿、甘油果糖等，伴腦疝危象者，宜手術減壓。對典型的腦梗死患者，主要是大、中梗死，多見于完全前循環梗死(TACI)，部分前循環梗死(PACI)和后循環梗死（POCI）。第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天大梗死腦梗死病灶超過一個腦葉，病灶直徑5cm以上。多為大腦中動脈（MCA）近段、遠段主干。少數為頸內動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。表現為三聯征，即完全性大腦中動脈(MCA)綜合征的表現：大腦的高級神經活動障礙，同向偏盲，偏身運動和／或感覺障礙。或有三聯征的兩個。脫水降低顱內壓，是搶救患者生命的關鍵性措施之一，采用6432方案（全、半量），(以甘露醇為例，即20%甘露醇250ml或125ml，q4h，連用6d，減為q6h，連用4d，減為q8h，連用3d，減為q12h，連用2d停脫水。20%甘露醇靜脈滴注每日不超過750ml，或全療程甘露醇總量不超過1000g為宜。為減少甘露醇的用量，避免發生副作用，可與白蛋白加速尿、或速尿、或甘油、或甘油果糖等交替使用)。第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天中梗死中梗死：腦梗死病灶小于一個腦葉，病灶直徑3～5cm。多見于PACI。PACI有以上三聯征的兩個，或只有高級神經活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。提示MCA遠段主干或大腦前動脈(ACA)閉塞引起的梗死。有腦水腫征象者需抗腦水腫、降低顱內壓，是改善患者預后的關鍵性措施之一，采用432方案（全、半量），(以甘露醇為例，即20%甘露醇250ml或125ml，q6h，連用4d，減為q8h，連用3d，減為q12h，連用2d停脫水。20%甘露醇靜脈滴注每日不超過750ml，或全療程甘露醇總量不超過1000g為宜。為減少甘露醇的用量，避免發生副作用，可與白蛋白加速尿、或速尿、或甘油、或甘油果糖等交替使用)。第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天多發性梗死腦梗死多個中、小及腔隙梗死。多見于PACI及較重POCI，或較局限的PACI和較輕的POCI。按病情輕重情況，治療以改善腦血循環為宜。脫水分別采用432方案（全、半量）或32方案（全、半量）治療，選用藥物同前。第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天小梗死腦梗死病灶直徑1.6～3cm。多見于較局限的PACI、較輕的POCI。較局限的PACI：高級神經活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。提示MCA各級分支或ACA分支閉塞引起的小梗死。治療以中藥制劑改善腦血循環為宜。給予小劑量脫水以消除腦水腫，采用32方案（全、半量），(以甘露醇為例，即20%甘露醇250ml或125mlq8h，連用3d，減為q12h，連用2d停脫水)。第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腔隙性梗死腦梗死病灶直徑1.5cm以下。表現為腔隙綜合征。治療以改善腦血循環為主，無需脫水。第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天腦干梗死大片狀腦干梗死：腦干梗死病灶大，中線兩側病灶融合成片，多為基底動脈或雙側分支閉塞，病位在橋腦。應積極脫水，采用6432方案（全、半量），或可挽救生命。中片狀腦干梗死：腦干梗死病灶較大，但不越中線。多為椎-基底動脈分支閉塞，病位在中腦、橋腦或延髓。應積極脫水，采用432方案（全、半量），或可挽救生命。小片狀腦干梗死：腦干梗死病灶直徑＞1cm，形態多樣，呈斑點狀、線狀、小片狀，多為椎-基底動脈分支閉塞，病位在中腦、橋腦或延髓。脫水采用32方案（全、半量）。腔隙腦干梗死：腦干梗死