關于肺部疾病診斷與治療12病因：反復發作的氣管、支氣管感染支氣管哮喘環境因素吸煙粉塵遺傳因素

α1抗胰蛋白酶缺乏小氣道狹窄和活瓣性梗阻→肺泡過度充氣終末細支氣管塌陷→肺氣腫肺泡融合→肺大皰第一節肺氣腫和肺大皰第2頁,共115頁，2024年2月25日，星期天3肺泡內壓力升高，肺泡壁破裂互相融合一般繼發于小支氣管的炎性病變可單發可多發破裂可造成自發性氣胸，自發性血胸第3頁,共115頁，2024年2月25日，星期天4臨床表現單發型和容積不大的肺大皰多無癥狀。在合并有嚴重肺氣腫或多發型、容積較大的病例，常有胸悶、氣短，活動時加重。自發性氣胸血氣胸。第4頁,共115頁，2024年2月25日，星期天5診斷第5頁,共115頁，2024年2月25日，星期天6肺大皰與氣胸鑒別第6頁,共115頁，2024年2月25日，星期天7治療保守治療。小而未破的肺大皰，肺功能不佳者。手術治療：肺大皰切除術胸膜粘連肺葉切除術肺大皰外引流術很少采用肺減容術有爭議未普及第7頁,共115頁，2024年2月25日，星期天8第8頁,共115頁，2024年2月25日，星期天9第9頁,共115頁，2024年2月25日，星期天10胸膜固定術第10頁,共115頁，2024年2月25日，星期天11肺減容術第11頁,共115頁，2024年2月25日，星期天12經支氣管鏡肺減容術（BLVR）第12頁,共115頁，2024年2月25日，星期天13第13頁,共115頁，2024年2月25日，星期天14支氣管擴張的外科治療病因：因呼吸道感染（如流感、麻疹、百日咳）引起經久不愈的慢性炎癥—破壞支氣管壁—支擴；先天性支氣管軟骨發育不良；因腫大的淋巴、異物、分泌物、腫瘤等阻塞支氣管—慢性炎癥病理：易發于3-4級支氣管，下葉多見，其次為中葉及舌葉。且左下葉支氣管因細長，支氣管形成的角度大，引流不暢而最為多見。形態上可分為囊狀、柱狀。影響氣體交換致不同程度缺氧，加之毛細血管破壞，肺循環阻力增加，久之可誘發肺高壓及肺心病。支擴的病理改變不可逆第14頁,共115頁，2024年2月25日，星期天15第15頁,共115頁，2024年2月25日，星期天16診斷病史：反復發作的支氣管及肺部感染史支氣管碘油造影：曾是最主要方法，可明確病變部位，范圍和性質，為外科治療提供必需的資料，現已應用不多。CT：可以明確病變部位、支氣管的形態、有利于鑒別診斷第16頁,共115頁，2024年2月25日，星期天17手術適應癥病變局限于一段，一葉或多段者，可作肺段或肺葉切除累及一側多葉甚至全肺者，如對側肺功能良好，可行多葉甚至一側全肺切除雙側病變，估計痰或血主要來自病重一側的，可行單側手術。如雙側病變，病變范圍總肺容量不超過50%，可一期或分期作雙側手術反復大咯血不止者，在纖鏡下明確出血部位后行急癥肺切除術，現多采用DSA下支氣管動脈栓塞后手術。第17頁,共115頁，2024年2月25日，星期天18禁忌癥全身情況差，不能耐手術者病變范圍廣泛，切除后嚴重影響呼吸功能者合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病者完善的術前準備和術后處理第18頁,共115頁，2024年2月25日，星期天19肺結核的外科治療原則：切除藥物不能治愈且對病人危害最大的病變組織，促進愈合條件：病變通過內科治療病情已經穩定，不再處于活動進展播散期第19頁,共115頁，2024年2月25日，星期天20肺切除術肺切除的適應癥：1.空洞型肺結核；2.毀損肺；3.結核球直徑大于2cm；4.結核性支氣管狹窄或擴張；5.反復大咯血藥物治療無效，經纖支鏡確定出血部位后可行肺切除術其他適應癥：1.久治不愈的慢性纖維干酪型肺結核，病灶集中在某一肺葉內；2.胸廓成形術后仍有排菌者；3.診斷不確定的可疑塊狀陰影或原因不明的肺不張第20頁,共115頁，2024年2月25日，星期天21禁忌癥：1肺結核活動期或伴有肺內其他部位出現新的浸潤病灶；2一般情況差；3肺功能測定提示病肺切除后將嚴重影響呼吸功能者；4合并肺外其他臟器結核，經系統抗TB治療仍惡化者切除術后并發癥：1支氣管胸膜瘺；2頑固性含氣殘腔，大多經藥物治療可消失；3膿胸；4TB播散第21頁,共115頁，2024年2月25日，星期天22胸廓成形術定義：將不同數目的肋骨切斷行骨膜下切除，使該部分胸壁下陷后靠近縱隔，并使其下面的肺得到萎陷目的：1使病肺松弛和壓縮，得到休息；2使空洞靠攏，消滅空腔，促進愈合；3使局部肺血液及淋巴循環減慢，產生缺氧環境，抑制TB菌繁殖第22頁,共115頁，2024年2月25日，星期天23第23頁,共115頁，2024年2月25日，星期天24肺癌的外科治療

第24頁,共115頁，2024年2月25日，星期天25肺癌是男性中最為常見的腫瘤之一，并且在女性中的發病率也逐年上升.城市居民惡性腫瘤已經成為頭號殺手，肺癌更成首位惡性腫瘤死因，30年來發病率勁升超過4倍。同時在男性和女性中，肺癌是最常見的致死性的惡性腫瘤.大約95%的肺癌患者位于40歲以上，在55到65歲的患者中發病率最高.老年人.概述(GENERALDISCUSSION)第25頁,共115頁，2024年2月25日，星期天26一、病因：(ETIOLOGY)☆長期大量吸煙物理化學致癌因素大氣污染其他第26頁,共115頁，2024年2月25日，星期天27長期大量吸煙是肺癌的一個重要致病因素。紙煙燃燒時釋放致癌物質。長年40支+/每日，肺癌鱗、和小細胞癌發病率比不吸煙者4-10倍。第27頁,共115頁，2024年2月25日，星期天282.物理化學致癌因素長期接觸：砷、鉻、鎳、放射性物質等可以誘發肺癌。工業部門和礦區工人肺癌發病率高。第28頁,共115頁，2024年2月25日，星期天293.大氣污染(Airpollution)城市居民較農村發病率高與工業廢氣和煙塵中致癌物質污染大氣有關。城市居民較農村發病率高2倍第29頁,共115頁，2024年2月25日，星期天304.其他(Other)人體內在因素如：免疫狀態遺傳因素肺部慢性炎癥基因異常表達基因突變

第30頁,共115頁，2024年2月25日，星期天31二.病理學從分期、評價預后和選擇治療的目的，肺癌被分為兩類:

小細胞肺癌(SCLC)

非小細胞肺癌(NSCLC).NSCLC包括鱗狀細胞癌,

腺癌大細胞癌.1分類第31頁,共115頁，2024年2月25日，星期天32病理組織學分類鱗狀細胞癌(鱗癌):在肺癌申最為常見，約占50%。患者年齡大多在50歲以上，男性占多數。大多起源于較大的支氣管，常為中心型肺癌。雖然鱗癌的分化程度不一，但生長速度尚較緩慢，病程較長，對放射和化療較敏感。通常先經淋巴轉移，血行轉移發生較晚第32頁,共115頁，2024年2月25日，星期天33小細胞癌(未分化小細胞癌):發病率比鱗癌低，發病年齡較輕，多見于男性。一般起源于較大支氣管，大多為中心型肺癌。細胞形態與小淋巴細胞相似，形如燕麥穗粒，因而又稱為燕麥細胞癌。小細胞癌惡性程度高，生長快，較早出現淋巴和血行廣泛轉移。對放射和化療雖較敏感，但在各型肺癌中預后最差第33頁,共115頁，2024年2月25日，星期天34腺癌發病年齡較小，女性相對多見。多數起源于較小的支氣管上皮，多為周圍型肺癌，少數則起源于大支氣管。一般生長較慢，但有時在早期即發生血行轉移，淋巴轉移則較晚發生第34頁,共115頁，2024年2月25日，星期天35細支氣管肺泡癌是腺癌的一種類型，起源于細支氣管粘膜上皮或肺泡上皮，又稱為細支氣管肺泡細胞癌。發病率低，女性較多見，常位于肺野周圍部分。一般分化程度較高，生長較慢，癌細胞沿細支氣管、肺泡管和肺泡壁生長，而不侵犯肺泡間隔。淋巴和血行轉移發生較晚，但可侵犯胸膜或經支氣管播散到其他肺葉，可分為結節型和彌漫型兩類。前者可以是單個結節或多個結節，后者形態類似支氣管肺炎第35頁,共115頁，2024年2月25日，星期天36細支氣管肺泡癌：雙肺可見彌漫性大小不等的片狀影第36頁,共115頁，2024年2月25日，星期天37

大細胞癌:此型肺癌甚為少見，約半數起源于大支氣管。細胞大，胞漿豐富，胞核形態多樣，排列不規則。大細胞癌分化程度低，常在發生腦轉移后才被發現。預后很差少數肺癌同時存在不同類型的癌腫組織，如腺癌內有鱗癌組織，鱗癌內有腺癌組織或鱗癌與小細胞癌并存。這一類癌腫稱為混合型肺癌第37頁,共115頁，2024年2月25日，星期天38小細胞癌Smallcellcarcinoma

發病率次于鱗癌，又稱燕麥細胞癌。年齡較輕，40左右。大多為中央型。惡性程度高，生長快。較早出現淋巴（為主）、血行廣泛轉移。對放療、化療較敏感。但預后最差。第38頁,共115頁，2024年2月25日，星期天39

小細胞癌Smallcellcarcinoma第39頁,共115頁，2024年2月25日，星期天402、轉移(METASTASIS)直接擴散

淋巴轉移血行轉移第40頁,共115頁，2024年2月25日，星期天41直接擴散Directspread癌腫—沿支氣管壁—向支氣管腔內生長—管腔部分或完全阻塞。癌腫—向外侵及臨近肺組織—穿越葉間裂—侵及其它肺葉。癌腫—中心液化壞死—癌性空洞。癌腫不斷生長—侵及胸內其它組織和器官。第41頁,共115頁，2024年2月25日，星期天42右上肺癌侵犯上腔靜脈，引起上腔靜脈梗阻第42頁,共115頁，2024年2月25日，星期天43淋巴轉移Lymphaticmetastasis小細胞癌---早期即可淋巴轉移。癌細胞---淋巴道—段、葉支氣管周圍淋巴結—肺門、隆突下淋巴結—縱隔支氣管旁—鎖骨上前斜角肌和頸部淋巴結。淋巴道轉移多發生在同側—也可在對側（稱交叉轉移）癌腫—侵及胸壁、膈肌，向腋下或上腹部淋巴轉移第43頁,共115頁，2024年2月25日，星期天44血行轉移Hematogenousmetastasis是肺癌的晚期表現）病人預后差。腺癌，小細胞癌血行轉移較鱗癌更為常見。癌細胞—肺V—左心大循環—全身（肝、骨骼、腦、腎上腺多見）。第44頁,共115頁，2024年2月25日，星期天45第45頁,共115頁，2024年2月25日，星期天46臨床表現肺癌臨床表現與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵犯鄰近器官以及有無轉移等情況有著密切關系早期肺癌特別是周圍型肺癌往往沒有任何癥狀，大多在胸部X線檢查時發現癌腫在較大的支氣管內長大后，常出現刺激性咳嗽。當癌腫繼續長大影響引流，繼發肺部感染時，可以有膿性痰液，痰量也較前增多另一常見癥狀是血痰，通常為痰中帶血點、血絲或斷續地少量咯血，大量咯血則很少見第46頁,共115頁，2024年2月25日，星期天47肺外癥狀：少數肺癌病例，由于癌腫產生內分泌物質，臨床上呈現非轉移性的全身癥狀:如骨關節病綜合征(杵狀指、骨關節痛、骨膜增生)、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發性肌肉神經痛等。這些癥狀在切除肺癌后可能消失有的肺癌病人，由于腫瘤造成較大支氣管不同程度阻塞，在臨床上出現胸悶、哮鳴、氣促、發熱和胸痛等癥狀肺癌血行轉移后，按侵人的器官而產生不同癥狀

第47頁,共115頁，2024年2月25日，星期天48晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀壓迫侵犯膈神經—同側膈肌麻痹（矛盾運動）壓迫或侵犯喉返神經—聲帶麻痹—聲音嘶啞壓迫上腔靜脈：面、頸、上肢和上胸部V怒張，皮下組織水腫。上肢靜脈壓升高侵犯胸膜—胸腔積液（血性胸水）第48頁,共115頁，2024年2月25日，星期天49第49頁,共115頁，2024年2月25日，星期天508.晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀侵犯縱隔、壓迫食管—吞咽困難。肺上溝癌（Pancoast癌，或肺尖癌）a：壓迫交感神經：同側瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內陷，額部少汗—honer’ssyndromeb:壓迫臂叢神經：同側肩關節，上肢內側劇痛和感覺異常。第50頁,共115頁，2024年2月25日，星期天51第51頁,共115頁，2024年2月25日，星期天529.肺外癥狀杵狀指趾和肥大性骨關節內分泌紊亂的癥狀：（多見于燕麥細胞癌）神經肌肉綜合癥：（多見于燕麥細胞癌）第52頁,共115頁，2024年2月25日，星期天53第53頁,共115頁，2024年2月25日，星期天54內分泌紊亂的癥狀a：癌腫分泌：促腎上腺皮質激素—滿月臉、水牛肩—cushing’ssyndromeb：分泌甲狀腺樣激素—多尿、煩渴、便秘、心動過速、心率失常、高血鈣、低血磷第54頁,共115頁，2024年2月25日，星期天55內分泌紊亂的癥狀c：分泌促性腺激素—男性乳房肥大，常伴肥大性骨關節病d:分泌抗利尿激素—稀釋性低血、鈉綜合癥、全身水腫、嗜睡、定向障礙、水中毒。第55頁,共115頁，2024年2月25日，星期天56神經肌肉綜合癥重癥肌無力、小腦性運動失調、眼球震顫以及精神改變。可能與腫瘤產生箭毒樣物質有關，亦可能與自身免疫反應有關。第56頁,共115頁，2024年2月25日，星期天57第57頁,共115頁，2024年2月25日，星期天58診斷早期診斷具有重要意義。只有在病變早期得到診斷、早期治療，才能獲得較好的療效應進行防癌宣教，勸阻吸煙，建立和健全肺癌防治網對40歲以上成人，定期進行胸部X線普查。中年以上久咳不愈或出現血痰，應提高警惕，作周密的檢查;如胸部X線檢查發現肺部有腫塊陰影時，應首先考慮到肺癌的診斷，宜進行詳細的進一步檢查，不能輕易放棄肺癌診斷或拖延時間，必要時應剖胸探查80%肺癌病例在明確診斷時已失去外科手術機會如何提高早期診斷率是一個十分迫切的問題

第58頁,共115頁，2024年2月25日，星期天59X線檢查：肺周圍孤立性圓形塊影，直徑1-2cm到5-6cm或更大。塊影常不規則呈小的分葉，邊緣毛糙常有細、短的毛刺影。腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內壁凹凸不平。第59頁,共115頁，2024年2月25日，星期天60周圍型肺癌：腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內壁凹凸不平。右肺下葉周圍型肺癌：下葉背段見一較大腫塊，內可見一偏心小空洞伴有液平。第60頁,共115頁，2024年2月25日，星期天61結核性薄壁空洞：左肺上葉尖后段見一較大透光區，內外壁境界清晰，壁厚約3mm，下壁見一結節影。第61頁,共115頁，2024年2月25日，星期天62其它X線檢查腫瘤累及胸膜：胸腔積液征。壓迫膈神經：患膈抬高，反常運動。侵蝕肋骨：肋骨破壞。第62頁,共115頁，2024年2月25日，星期天63胸腔積液征右胸腔大量積液：右第二肋間以下見外高內低弧形陰影第63頁,共115頁，2024年2月25日，星期天64壓迫膈神經右側膈肌明顯升高第64頁,共115頁，2024年2月25日，星期天65CT（電子計算機體層掃描）1).可發現X線檢查隱藏區,如心包后，縱隔處,脊柱旁等。2).對肺門,縱隔淋巴結有無轉移，診斷價值高。3).腫塊的實性、囊性可明確診斷。第65頁,共115頁，2024年2月25日，星期天66第66頁,共115頁，2024年2月25日，星期天67右肺下葉中心型肺癌：右肺門下方見一不規則軟組織塊影，病灶邊緣毛糙，右胸腔見少量積液。第67頁,共115頁，2024年2月25日，星期天68第68頁,共115頁，2024年2月25日，星期天69第69頁,共115頁，2024年2月25日，星期天70第70頁,共115頁，2024年2月25日，星期天71痰細胞學檢查肺癌表面脫落的癌細胞可隨痰液咯出。痰細胞學檢查，找到癌細胞，可以明確診斷，多數病例還可判別肺癌的病理類型。痰檢查的準確率為80%以上。起源于較大支氣管的中央型肺癌;特別是伴有血痰的病例，痰中找到癌細胞的機會更多。臨床上對肺癌可能性較大者，應連續數日重復送痰液進行檢查第71頁,共115頁，2024年2月25日，星期天72支氣管鏡檢查對中心型肺癌診斷的陽性率較高，可在支氣管腔內直接看到腫瘤，并可采取小塊組織(或穿刺病變組織)作病理切片檢查，亦可經支氣管刷取腫瘤表面組織或吸取支氣管內分泌物進行細胞學檢查第72頁,共115頁，2024年2月25日，星期天73支氣管鏡檢查BRONCHOSCOPY第73頁,共115頁，2024年2月25日，星期天74縱隔鏡檢查直接觀察氣管前隆凸下及兩側支氣管區淋巴結情況;并可采取組織作病理切片檢查，明確肺癌是否已轉移到肺門和縱隔淋巴結。中央型肺癌，縱隔鏡檢查的陽性率較高。檢查陽性者，一般說明病變范圍廣，不適宜手術治療第74頁,共115頁，2024年2月25日，星期天75經胸壁穿刺活組織檢查對周圍型肺癌陽性率較高，但可能產生氣胸、胸膜腔出血或感染，以及癌細胞沿針道播散等并發癥，故應嚴格掌握檢查適應證第75頁,共115頁，2024年2月25日，星期天76轉移病灶活組織檢查晚期肺癌病例，已有鎖骨上、頸部、腋下等處淋巴結轉移或出現皮下轉移結節者，可切取轉移病灶組織作病理切片檢查，或穿刺抽取組織作涂片檢查，以明確診斷胸水檢查抽取胸水經離心處理后，取其沉淀作涂片檢查，尋找癌細胞第76頁,共115頁，2024年2月25日，星期天77剖胸檢查肺部腫塊經多種方法檢查，仍未能明確病變的性質，而肺癌的可能性又不能排除時，如病人全身情況許可，應作剖胸探查術。術時可根據病變情況或活檢結果，給予相應治療，以免延誤病情第77頁,共115頁，2024年2月25日，星期天78七、鑒別診斷

DIFFERENTIALDIAGNOSIS1.肺結核2.肺部炎癥3.結核性胸膜炎4.肺部其他腫瘤5.縱隔淋巴肉瘤肺癌可能和結核、肺炎等同時存在第78頁,共115頁，2024年2月25日，星期天79肺結核

pulmonarytuberculosis結核球-------------周圍型肺癌肺門淋巴結核-------中央型肺癌粟粒性結核---------肺泡細胞癌第79頁,共115頁，2024年2月25日，星期天80結核球tuberculoma多見于青年，病程長,常位于上葉后段或下葉背段X線密度不均勻,有時有鈣化點,肺內常有散在結核灶。第80頁,共115頁，2024年2月25日，星期天81肺門淋巴結核常見兒童、青年多有結核中毒癥狀結核實驗陽性抗癆有效第81頁,共115頁，2024年2月25日，星期天82粟粒性結核miliarytuberculosis常見青年全身毒性癥狀明顯抗癆有效X線以上中葉明顯第82頁,共115頁，2024年2月25日，星期天83肺部炎癥Inflammation肺炎Pneumonia肺膿腫Lungabscess第83頁,共115頁，2024年2月25日，星期天84肺炎Pneumonia約1/4的肺癌早期以肺炎形式出現，肺癌、肺炎起病緩，無毒性癥狀，抗炎治療吸收緩慢。第84頁,共115頁，2024年2月25日，星期天85肺膿腫Lungabscess有明顯感染癥狀，痰多，膿性.抗癆無效X線空洞壁較薄，內壁光滑常有出血。第85頁,共115頁，2024年2月25日，星期天86結核性胸膜炎

Tuberculouspleuritis1.癌腫侵犯胸膜（血性胸水、生長快、抗癆無效、2.抽后迅速長出，胸水檢出癌細胞可確診）。第86頁,共115頁，2024年2月25日，星期天87肺部其他腫瘤Other良性腫瘤

支氣管腺瘤

第87頁,共115頁，2024年2月25日，星期天88良性腫瘤錯構瘤、纖維瘤、軟骨瘤病程長，生長緩慢，臨床大多無癥狀，X線密度均勻，多無分葉。第88頁,共115頁，2024年2月25日，星期天89第89頁,共115頁，2024年2月25日，星期天90支氣管腺瘤Bronchialadenoma發病年齡輕.女性多見.臨床表現、X線表現與肺癌相似，鑒別困難.常開胸探查。第90頁,共115頁，2024年2月25日，星期天91縱隔淋巴肉瘤

Mediastinallymphosarcoma肉瘤生長迅速常有發熱淺表淋巴結腫大放療高敏——照射后迅速縮小第91頁,共115頁，2024年2月25日，星期天92第92頁,共115頁，2024年2月25日，星期天93分期分期基于術前評價、手術所見和病理結果。非小細胞肺癌的分期第93頁,共115頁，2024年2月25日，星期天94TNM分期的重要性在疾病診斷時對解剖范圍提供連續性描述。肺癌的統一分期標準是評價治療的基礎。可以確定病人的預后和治療手段。第94頁,共115頁，2024年2月25日，星期天95第95頁,共115頁，2024年2月25日，星期天96TNM分期0期（TisN0M0）IA期（T1N0M0）IB期（T2N0M0）IIA期（T1N1M0）IIB期（T2N1M0，T3N0M0）ⅢA期（T3N1M0，T1-3N2MO）ⅢB期（T4任何NM0，任何TN3M0）Ⅳ期（任何T任何NM1）第96頁,共115頁，2024年2月25日，星期天97小細胞肺癌分期當前，大多數腫瘤學家將小細胞肺癌分為主要兩組：局限性疾病和擴展性疾病。局限性疾病表示腫瘤位于一側胸腔，遠處沒有轉移。擴展性疾病表示腫瘤已經侵犯對側胸腔或者存在遠處轉移。第97頁,共115頁，2024年2月25日，星期天98八、治療TREATMENT手術治療〈首選〉Operation放療治療radiotherapy藥物治療chemotherapy免疫治療Immunotherapy基因治療

genetherapy第98頁,共115頁，2024年2月25日，星期天99手術治療

Operation

第99頁,共115頁，2024年2月25日，星期天100I,II期非小細胞肺癌若無全身重要臟器的禁忌,外科切除是治療I期和II期非小細胞肺癌的首選措施由于目前普遍認為手術是治療I期和II期非小細胞肺癌的首選措施,所以缺乏手術和單純放療的隨機對照實驗來證明手術的有效性根據因全身情況或不愿手術患者的放療情況,I,II期非小細胞肺癌患者單純手術的5年生存率為6~42%,遠低于手術的5年生存率40%~85%第100頁,共115頁，2024年2月25日，星期天101第101頁,共115頁，2024年2月25日，星期天102肺葉切除（袖狀切除）Lobectomy第102頁,共115頁，2024年2月25日，星期天103隆突成型術第103頁,共115頁，2024年2月25日，星期天104全肺切除pneumonectomy第104頁,共115頁，2024年2月25日，星期天105楔型切除