肺血栓栓塞癥

護(hù)理查房

肺栓塞護(hù)理查房65792基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng);包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見(jiàn)類(lèi)型,即通常所稱(chēng)肺栓塞肺栓塞護(hù)理查房65792肺栓塞護(hù)理查房65792肺栓塞護(hù)理查房65792PTE＋DVT=VTE引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥;DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥（Venousthromboembolism，VTE）肺栓塞護(hù)理查房65792PTE流行病學(xué)特征高發(fā)病率（常見(jiàn)病、多發(fā)病）；高病死率（如未及時(shí)診治）；高致殘率（如未及時(shí)診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）；高漏診率高誤診率肺栓塞護(hù)理查房65792危險(xiǎn)因素

任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素都可以使DVT和PTE發(fā)生的危險(xiǎn)性增高。遺傳性因素：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等肺栓塞護(hù)理查房65792危險(xiǎn)因素繼發(fā)危險(xiǎn)因素

：高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動(dòng)靜脈曲張妊娠和服用避孕藥外科手術(shù)植入人工假體等骨折和創(chuàng)傷肥胖心肺腦血管疾病吸煙腎病綜合癥長(zhǎng)途旅行肺栓塞護(hù)理查房65792肺栓塞發(fā)病機(jī)制對(duì)呼吸功能的影響通氣/血流比例失調(diào)肺不張肺梗死對(duì)循環(huán)功能的影響肺動(dòng)脈高壓和右心功能障礙左心功能障礙心肌缺血肺栓塞護(hù)理查房65792DVT-PTE的病理演變肺栓塞護(hù)理查房65792肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥肺栓塞護(hù)理查房65792肺栓塞病理生理－血流動(dòng)力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降肺栓塞護(hù)理查房65792肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動(dòng)脈高壓加重血管通透性增加肺栓塞護(hù)理查房65792臨床表現(xiàn)一、肺栓塞癥狀：不明原因的呼吸困難：

栓塞后即刻出現(xiàn)，活動(dòng)后明顯，呼吸頻率>20次/分胸痛(胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)暈厥：PTE的唯一或首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過(guò)性意識(shí)喪失。煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血：當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱(chēng)為“肺梗死三聯(lián)征”咳嗽肺栓塞護(hù)理查房65792臨床表現(xiàn)二、肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38℃以上。肺栓塞護(hù)理查房65792臨床表現(xiàn)三、深靜脈血栓形成的表現(xiàn)如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。肺栓塞護(hù)理查房65792實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2增大，也可完全正常血漿D-二聚體（D-dimer）急性PTE時(shí)D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除肺栓塞護(hù)理查房65792影像學(xué)檢查

X線胸片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大

肺栓塞護(hù)理查房65792影像學(xué)檢查及其他檢查放射性核素肺通氣/灌注掃描肺動(dòng)脈造影檢查(PAA)螺旋/電子束CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）:是常用的PTE確診手段之一磁共振成像（MRI）超聲心動(dòng)圖和周?chē)艹暀z查心電圖檢查大部分PTE病人可出現(xiàn)心電圖異常，但無(wú)特異性。肺栓塞護(hù)理查房65792肺栓塞護(hù)理查房65792PTE的診斷疑診如患者出現(xiàn)PTE上述臨床癥狀、體征，特別是存在危險(xiǎn)因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進(jìn)行如下檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D檢查X線檢查超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體肺栓塞護(hù)理查房65792PTE的診斷確診在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項(xiàng)，其中1項(xiàng)陽(yáng)性即可明確診斷。放射性核素肺通氣／灌注掃描螺旋CT和電子束CT

磁共振顯像（MRI）

肺動(dòng)脈造影肺栓塞護(hù)理查房65792PTE的診斷求因?qū)ふ襊TE的成因和危險(xiǎn)因素，對(duì)某一病例只要疑診PTE，應(yīng)進(jìn)行近一步檢查以明確是否存在DVT及栓子的來(lái)源。肺栓塞護(hù)理查房65792PTE的臨床分型急性肺血栓栓塞癥大面積PTE（massivePTE）臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。非大面積PTE（non-massivePTE）未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）肺栓塞護(hù)理查房65792PTE的治療一般處理與呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器肺栓塞護(hù)理查房65792一般處理與呼吸循環(huán)支持治療一般處理：

監(jiān)測(cè)生命體征，絕對(duì)臥床，通便，止痛等對(duì)癥治療呼吸循環(huán)支持治療：

有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素，異丙間羥胺肺栓塞護(hù)理查房65792抗凝治療抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、華法林（口服）抗凝的禁忌癥：活動(dòng)性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。普通肝素

靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；

皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h低分子肝素我科常用的有低分子肝素鈉和低分子肝素鈣

皮下注射根據(jù)體重給藥每日1—2次，需使用5—10天肺栓塞護(hù)理查房65792抗凝治療華法林：使用方法：低分子肝素開(kāi)始應(yīng)用的第1～3天加用,肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d,INR連續(xù)二天達(dá)2--3后停用監(jiān)測(cè)方法：凝血酶原時(shí)間(PT)或INR持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因，＞3～6個(gè)月，或終生肺栓塞護(hù)理查房65792溶栓治療時(shí)機(jī)選擇：溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以?xún)?nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行適應(yīng)證：大面積PTE；次大面積PTE，無(wú)禁忌證可考慮進(jìn)行溶栓；血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓肺栓塞護(hù)理查房65792溶栓治療禁忌證：活動(dòng)性?xún)?nèi)出血；近期(2個(gè)月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對(duì)于危及生命的PTE，上述絕對(duì)禁忌癥亦被視為相對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌癥包括近期大手術(shù)、分娩、胃腸道出血、嚴(yán)重創(chuàng)作、重度高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全等。

肺栓塞護(hù)理查房65792

常用溶栓藥物

尿激酶(UK）負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10min，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h或以20000IU/kg量持續(xù)靜滴2h鏈激酶(SK)負(fù)荷量250000IU，靜注30min，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24h重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)

50-l00mg持續(xù)靜脈滴注2h

肺栓塞護(hù)理查房65792溶栓治療

并發(fā)癥：

最重要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％；其它副作用有：發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、嘔吐等肺栓塞護(hù)理查房65792針對(duì)以下病歷進(jìn)行護(hù)理查房患者，洪某某，女，62歲，以“咳嗽、咳痰、胸痛3天”為主訴入院。入院3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、為間歇性單咳，痰少，呈黃白色粘液樣，未帶血絲。無(wú)明顯畏冷、發(fā)熱，未予重視，無(wú)就醫(yī)，自服“抗感冒藥”（具體不詳）。伴隨出現(xiàn)胸痛，以前胸部為主，程度漸加劇，咳嗽及深呼吸時(shí)明顯加劇，疼痛未向他處放射。無(wú)午后發(fā)熱、夜間盜汗，無(wú)咯血、嘔血、氣促、胸悶，無(wú)腹痛、腹瀉、尿少、神志不清等不適。肺栓塞護(hù)理查房65792入院查體：T38.0℃P90次/分Ｒ20次/分BP118/72mmHg，胸片（X1133689）示：右肺炎癥性改變，右側(cè)胸腔積液，心臟呈術(shù)后改變。心電圖示：心房顫動(dòng)、部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。彩超示：右側(cè)胸腔少量積液，心包腔少量積液。入院診斷：1、胸痛待查－胸膜炎？肺栓塞待除？2、右下肺炎；3、慢性風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病-二、三尖瓣和主動(dòng)脈瓣位生物瓣置換術(shù)后；4、慢性腎病。肺栓塞護(hù)理查房65792診療計(jì)劃：1.呼吸常規(guī)一級(jí)護(hù)理，絕對(duì)臥床休息，心電監(jiān)護(hù)。2.完善尿、糞常規(guī)，生化全套、心臟彩超、肺動(dòng)脈造影等必要的輔助檢查。3.先予“莫西沙星”抗感染、“氯吡格雷”抗凝、“地塞米松”抗炎、“腎炎康復(fù)片、黃苑膠囊”保腎及對(duì)癥處理。肺栓塞護(hù)理查房65792護(hù)理診斷/問(wèn)題潛在并發(fā)癥:重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞。恐懼與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：出血與抗凝治療有關(guān)疼痛與肺部血栓引起局部血管腔堵塞，組織缺血、缺氧引起肺栓塞護(hù)理查房65792護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察抗凝與溶栓治療的護(hù)理用藥護(hù)理消除再栓塞的危險(xiǎn)因素右心功能不全的護(hù)理低排血量和低血壓的護(hù)理肺栓塞護(hù)理查房65792護(hù)理措施一般護(hù)理休息患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過(guò)度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需絕對(duì)臥床2—3周。給氧患者有呼吸困難時(shí)應(yīng)立即給氧治療，流量3—4升/分,以提高動(dòng)脈氧分壓。保持大便通暢飲食

給予高蛋白、清淡、質(zhì)軟易消化的飲食。生活護(hù)理心理護(hù)理應(yīng)多與患者溝通，增加患者的安全感，減少恐懼感。肺栓塞護(hù)理查房65792護(hù)理措施病情觀察嚴(yán)密觀察病情變化15—30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征變化，保持呼吸道通暢。密切觀察出血征象如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過(guò)多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴(yán)重頭痛、神志改變等。觀察有無(wú)下肢深靜脈血栓形成征象單側(cè)下肢腫脹最為常見(jiàn)，因此需測(cè)量和比較雙下肢周徑，并觀察有無(wú)局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。肺栓塞護(hù)理查房65792護(hù)理措施抗凝與溶栓治療的護(hù)理

按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)。肝素或低分子肝