Electronicfetalheartratemonitoring

電子胎心監護電子胎心監護

胎心監護已經普遍應用，經過20年的臨床觀察帶給我們許多值得探討的問題

支持者：認為它可降低新生兒病率和死亡率

反對者：認為它可明顯增加剖宮產率電子胎心監護

指導產科醫生及助產士合理使用胎心監護

必須回顧胎心監護的歷史

必須理解它的臨床價值本講目的電子胎心監護

胎心監護歷史

胎心率生理學

胎心監護儀裝置

胎心率曲線本講內容一四三二電子胎心監護胎心監護歷史一電子胎心監護

現代產科有文獻記載，1821年開始胎心音聽診

1822年LejumeauJA、deKergaradecV.首創聽筒聽FHR判斷：存活、死亡、胎位、多胎

1833年

Depaul描述胎兒心動過緩生理學，它可導致宮內窘迫及死亡

19世紀中期：不斷提出母體發熱與胎心過速有關宮縮過強對FHR有影響胎動時FHR上升

胎心聽診法：電子胎心監護19世紀末期：“心動過緩”定義作了很好描述

<120bpmor>160bpm作為產鉗助產指征1893年

VonWinkel發表論文提出胎兒宮內窘迫診斷標準，持續至20世紀中期，甚至今天

1917年

DavidHills發明頭部聽診器聽FHR（芝加哥）

1933年

WilliamKennedy（英、產科醫生）首次提出胎兒窘迫名詞，認為晚期減速與胎兒預后差有關，同時正確提出胎頭受壓與心動過緩有關。電子胎心監護VonWinkel’s胎兒宮內窘迫（criteriaoffetaldistress）標準（1893）

心動過速Tachycardia(FHR>160bpm）心動過緩Bradycardia(FHR<120bpm）胎心不規律IrregularityofFHR

羊水糞染Passageofmeconiuminvertexpresentation

胎動明顯改變GrossalterationoffetalmovementDatafromFreemanRK,GariteJJ.Fetalheartratemonitoring.2nded.Philadelphia:Williams&Wilkins;1991電子胎心監護

1906年Cremer首先生產了胎兒心電圖（ECG）記錄儀：利用母體腹部探頭獲得胎兒

ECG，直至1960S中期

1950S末和1960S早期：世界范圍內許多研究者發明了直接將電極放置于胎兒頭皮（開大的宮口）記錄胎兒ECG

1969年：FHRM制造成功

1971-1972年：舉行國際FHRM研討會，統一術語、標準電子胎心監護電子胎心監護臨床醫生最希望FHRM能解決

2個問題：

作為一種篩選試驗：發現重度窒息的胎兒能早期發現胎兒宮內窘迫，使產科醫生及時處理

（很快，FHRM得到廣泛使用）電子胎心監護結果如何？（隨機試驗-FHRM、間歇性聽診）

最早試驗1976年：新生兒結局兩者無差異但FHRM者剖宮產率明顯增加（出現失望和不信任）

1980S末期：Dublin經過周密設計、精確統計分析進行了試驗，表明不一致（不信任感：減少）

1995年：

Thackeretal為FHRM支持者帶來一絲希望分娩期FHRM較聽診法發生癲癇的相對危險性（RR）為0.5

觀察18000例——FHRM組為0.8%

聽診組為1.1%電子胎心監護盡管持續FHRM并未降低新生兒死亡率臨床醫生仍繼續使用？

許多產科醫生認為他（她）們進行的FHRM是靈驗的。不相信別人隨機試驗的結果實際上，所有職業產科機構相信胎監是必需的電子胎心監護二胎心率生理學電子胎心監護

足月胎兒平均胎心基線率140bpm

健康胎兒在140bpm上下20bpm波動早期妊娠：可能比140bpm高妊娠20W：155bpm

妊娠30W：144bpm

妊娠中期后，隨副交感神經成熟，胎心逐漸下降胎心率：1電子胎心監護

最快起搏點：右心房心室控制心率較低完成或部分傳導組滯，心率可在正常以下典型（完全傳導阻滯時，胎心可在50-60bpm）胎心變異性：

每搏及較長時間（1分鐘內）的改變是由于大腦皮層和腦干部心血管調節樞相互影響的結果。采用多卜勤或ECG記錄曲線來判別胎心率短期的改變，稱為變異性。——臨床上判斷預后有重要性。電子胎心監護

（最主要）

心臟調節神經：

起源延髓（相當于呼吸中樞）

交感神經興奮

去甲腎上腺素釋放心率上升、收縮力增加、輸出量增加

副交感神經（主要為迷走）興奮乙酰膽堿釋放胎心率下降

直接或間接影響FHR和胎血循環：中樞神經、激素、血容量。

（主要激素：腎上腺素、去甲、前列腺素、促甲狀腺素釋放激素、血管緊張肽原酶、加壓素等

No和腺苷能影響胎兒血循環2神經系統自動調節作用電子胎心監護

（部分調節胎心率）

化學感受器（O2、CO2）（位于頸動脈、主動脈體部及頸動脈竇）：

成人：血循環中，O2下降反射性FHR上升搏出量上升

胎兒：對心動過緩出現的缺O2有良好的反應（胎兒心血管系統對缺O2反應開始是迅速的，由神經和激素機制參與）

壓力感受器（位于主動脈弓、頸動脈竇）：是一種很小的張力受體，對血壓改變敏感

血壓上升壓力感受器刺激迷走神經傳入支進入腦干迷走神經傳出支心臟心率下降3化學感受器和壓力感受器電子胎心監護流速：360ml/minor120ml/min/kg

（足月、未臨產）影響因素：發熱、貧血、體位、纏繞表現：主要為不同的FHR減速曲線（臨產）

處理：左側臥位

Trendelenburg’s位（垂頭仰臥）臍血流：4電子胎心監護供氧增加：交感N重要作用心搏輸出增加、臍血流增加血流重新分配：

增加：心、腦、腎上腺下降：腸、脾、腎胎兒對缺氧和窒息的反應4電子胎心監護三胎心監護儀裝置ElectronisFetalHeartRateMonitoring電子胎心監護外部——間接

超聲波傳送器壓力傳送器內部——直接

胎兒心電圖、心率描記器壓力傳送器

電子線路、計算機處理顯示胎心率、宮縮曲線打印輸出、存儲等記錄1監測方法信號檢測處理

記錄電子胎心監護

（UltrasoundTransducer）方法：

透明凝膠（Gel）涂于轉送器增加胎心音傳導原理：

胎兒心臟壁or瓣膜的運動超聲波通過胎兒及母體組織傳遞到轉送器

Doppler：

傳遞和接收折射波頻率的差異稱為Doppler超聲波傳送器2電子胎心監護電子胎心監護優點：

獲得子宮活動度，證實周期性改變易使用、無害任何時候可用缺點：

不如內監護準確：無法評估基準線變異（機器噪音或錯誤訊號會被計算進去）母親分娩時移動不方便母親肥胖時，傳遞們號較困難透明凝膠干燥時，信號會丟失3外部監護電子胎心監護

最可取信的方法、也是最具侵犯性的監測法方法:

胎膜破、宮口開2-3cm以上，無菌技術，螺旋電極嵌入胎兒頭皮內（不要插到縫合線，囪門或臉部）電極在導引器內，移去導引管，電極固定在母親大腿內倒監視器連接記錄胎兒心電圖、心率計數及宮縮周期性變化。宮縮導管壓力傳送器宮腔內壓力顯示。缺點：胎兒頭皮及宮內感染所以很少使用4內部監測電子胎心監護電子胎心監護四胎心率曲線FetalHeartRatePatterns電子胎心監護判斷FHR曲線目的發現胎兒宮內窘迫（FetalDistress）電子胎心監護基線是否正常（120-160bpm）有無胎動后FHR加速有無宮縮時（后）FHR下降分析各種下（減速）類型分析FHR基本變異類型結論（結合臨床）臨床上怎么判斷？電子胎心監護

（BaselineFHR）1、定義：10分鐘內FHR的平均值，無周期性變化or兩次宮縮間、兩次胎動間，亦稱胎心率基線2、分類：

正常（normocardia）：120-160bpm

過速（Tachycardia）：>160bpm

過緩（Bradycardia）：<120bpm1胎心基線率電子胎心監護3、基線率變異性（BaselineFHRVariability）：

定義：1分鐘or更找時間基線率的起伏數。起伏形狀似正弦波，但幅度和頻率不規則。此正弦波與規則幅度和頻率的正弦波不同。

原因：

胎兒交感與付交感神經相互拮抗，控制心率；每次心跳（frombeattobeat）間時間不等，即瞬間胎心率有變化；所以記錄曲線是不規則的（Irregularity）若每次心跳間時間相同，則呈現光滑曲線。

分類：短變異長變異電子胎心監護（1）短變異（ShortTermVariability,STV;beattoleatVariability）

各心搏間隔時間的微小差別，僅數毫秒換算成胎心率（60/t）時的差別，即STV（2）長變異

（LongTermVariability，LTV）：

胎心率基線上肉眼可見的上下擺動的波波=振幅+周期數振幅（amplitude）：上下擺動之波的高度（bpm）周期數（Cyclesperminute）：1分鐘內肉眼可見的波動故（cpm）電子胎心監護

振幅分類（EdwardHon標準）：

無變異性0-2bpm

極小變異3-5bpm

一般變異6-10bpm

中等變異11-25bpm

顯著變異>25bpm

判斷：正常6-25bpm

基線變異性減少<5bpm

基線變異性消失0-2bpm

基線變異性增加>25bpm電子胎心監護周期分類（Hammacher標準）：

不活躍<2cpm

中等2-6cpm

正常≥6cpm電子胎心監護4、基線變異性（細變異性）減少或消失臨床意義：主要是缺氧——中樞神經損害（也有心肌缺氧致）

其它：早產（<32W)

鎮靜、麻藥、MgSO4、副交感神經阻斷劑電子胎心監護5、細變異性增加的臨床意義：臍帶受壓：

臍靜脈受壓回心血下降FHR

代催性上升臍動脈受壓壓力上升壓力感受器刺激迷走神經反射FHR下降

（是胎兒宮內缺氧的早期記錄）電子胎心監護6、怎么通過細變異診斷胎兒宮內窘迫？胎兒睡眠周期：標準1h以上（既無胎動，變異

<5bpm）應注意胎盤功能下降中：

細變異減少，宮縮時FHR減速。（先胎動及加速下降——

細變異減少。反之，認為細變異減少，而胎動可，加速亦可，則是錯誤。）細變異減少到消失時間不一：胎兒條件，缺氧原因不一。普遍：細變異消失24-48h無治療——死亡

（結合臨床、胎監各種曲線綜合判斷）電子胎心監護

綜合評判、胎兒情況

（基線率、基線變異、周期性改變）

Fischer法項目012基線率<100、>180100-120160-180120-160LTV振幅<55-10or3010-30周期<22-6>6加速無周期性非周期性減速LD、or重度VD輕度VD無電子胎心監護

8-10分——胎兒良好

5-7分——可≤4——胎兒缺氧判斷標準電子胎心監護

7、FHR過速的臨床意義：（1）孕期FHR過速：大多無重要意義未成熟兒：迷走N差腹部觸診：一般持時短母體發熱母體使用阿托品類藥物母體貧血電子胎心監護（2）分娩期FHR過速：窘迫信號，需重視！

窘迫阿托品感染貧血（急性、早剝等）仰臥位低血壓電子胎心監護（3）怎么通過FHR過速診斷胎兒宮內窘迫？

分娩過程：FHR進行性上升

FHR過速伴細變異減少、晚減、變異減速（即使輕度）之一時，應考慮重度宮內窘迫

FHR過速持續>180bpm電子胎心監護8、FHR過緩的臨床意義：（1）孕期FHR過緩：偶見

110-120bpm——

一般無不良后果

<100bpm——考慮先心病（2）分娩期FHR過緩

（尤其在二產程，輕度下降不伴減速、變異， 一般無危險）

窘迫麻醉及藥物母體低溫先心病電子胎心監護

（3）怎么通過FMR過緩診斷胎兒宮內窘迫？

<120bpm，逐漸下降

<120bpm，變異減少，晚減，變異減退

<100bpm，持續3-5分鐘以上電子胎心監護

亦稱FHR一過性變化判斷胎兒安危的重要指標定義：宮縮、胎動、刺激等出現

FHR加快或減慢的變化。

（相對“細變異”要“粗”）2FHR的周期性變化（粗變異）電子胎心監護加速（Acceleration)：

周期性加速（Periodicacceleration）非周期性加速（Nor-periodicacceleration)減速（Deceleration）：

早期減速（Earlydeceleration,ED)

晚期減速（Latedeceleration,LD)

變異減速（Variabledeceleration,VD)粗變異分類規則電子胎心監護1、加速：

FHR基線增加15bpm，持續15秒以上，

<2分鐘

延長加速：加速時間持續≥2分鐘，

<10分鐘心動過速：加速時間持續≥10分鐘

周期性加速：伴隨宮縮而發生的加速非周期性加速：伴隨胎動、內診or腹部觸診等刺激而發生的加速電子胎心監護2、減速：主要指伴隨宮縮而出現的短暫性FHR減慢（1）早期減速

定義：

宮縮開始胎心即變慢，FHR曲線下降與宮縮曲線上升同時發生，FHR曲線的最低點與宮縮曲線頂點相一致，若最低點落后于頂點，其時間差大多小于15秒。電子胎心監護原因：

胎兒頭部受壓（宮縮、宮頸、骨盆）顱內壓暫時上升腦血流量下降局部缺氧迷走N刺激FHR下降臨床意義：

僅見于頭先露，且已破水常出現在宮口開大，6cm左右一般對胎兒無害若漸加重，下降幅度>50-80bpm或頻發于產程早期——考慮窘迫電子胎心監護（2）晚期減速：

定義：

FHR減慢發生在宮縮末期（晚），宮縮又要開始時減慢之FHR可能尚未恢復（晚），延滯時間與恢復時間大多>30秒。原因：

（胎盤功能不正常）宮縮強、低血壓、早剝子宮血流驟減缺氧迷走N刺激

FHR下降（胎盤功能不正常）妊高征、過期、IUGR、嚴重心血管病胎兒慢性缺氧心肌缺氧FHR下降電子胎心監護

臨床意義：

原因是缺氧致迷走N亢進和/或對心肌的抑制所致

多出現伴胎盤功能不良

判斷：結合宮縮強弱、產程進展

宮縮正常+LD頻發+產程早期——嚴重宮縮正常+LD頻發+基線過緩——嚴重宮縮正常+LD頻發+變異消失——嚴重宮縮正常+LD偶發+宮口開——無大害電子胎心監護（3）變異減速：定義：FHR減速的時間與宮縮無一定關系，減速曲線呈鋸齒狀，可減速至50-60bpm特點：減速程度、時間、幅度不等減速前后常伴一過性FHR加速——Overshoot波形

FHR曲線常為“U”型，每次圖形可不同原因：主要是臍帶受壓引起屬三種減速中最危險一種、常見臨床意義：分娩中有50